Методы обследования детей с патологией мочевой системы

Оценка фильтрационной функции почек (клубочков) – определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина –

90 мл/мин. Заключение – фильтрационная функция почек сохранена.

Оценка концентрационной функции почек - проба Зимницкого: выпито жидкости – 1 л, диурез 750 мл: дневной диурез – 500 мл, ночной диурез – 250

мл; колебания относительной плотности мочи – 1005 - 1020. Заключение – в

пределах нормы.

УЗИ почек и мочевого пузыря: правая почка – размеры 68 х 35 мм,

паренхима 12 мм, контуры четкие, ровные, поясничная дистопия, ротация;

левая почка – размеры 71 х 32 мм, паренхима 13 мм, контуры четкие, ровные,

положение правильное. Мочевой пузырь правильной формы, стенка 2 мм,

объем 85 мл, после микции остаточной мочи нет. Заключение – поясничная дистопия ротированной правой почки.

Учитывая выявленную аномалию развития почек (по данным УЗИ),

рецидивирующее течение пиелонефрита, данному пациенту показано рентгеноурологическое исследование (экскреторная урография, микционная цистоуретрография). Противопоказаний к проведению рентгенологического исследования в настоящий момент у ребенка нет (отсутствует активность воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях – по данным ОАК,

ОАМ, биохимического анализа крови; функция почек сохранена).

Экскреторная урография (рис. 23): заключение – поясничная дистопия правой почки, ротация обеих почек.

Микционная цистоуретрография: заключение – патологии не выявлено.

Для характеристики функции канальцев почек показано проведение

ДНСГ с тубулотропным препаратом 99mTc-MAG-З (рис. 24). Заключение -

нарушение экскреции правой почки тяжелой степени (обструктивный тип ренограммы), снижение накопительной функции справа (42%); секреторная и экскреторная функции левой почки в пределах нормы.

Для характеристики кровоснабжения почек показано проведение УЗДГ сосудов почек: заключение – патологии сосудов почек не выявлено.

81

Рис. 23. Экскреторная урография (больной А., 4 лет) на 10 и 15 минутах

Заключение:поясничная дистопия правой почки, ротация обеих почек

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Комплексное физикальное, лабораторно-

инструментальное исследование позволяет поставить диагноз: Хронический

обструктивный пиелонефрит на фоне поясничной дистопии правой почки,

ротации почек, рецидивирующее течение, период клинико-лабораторной ремиссии. Нарушение экскреции правой почки тяжелой степени

(обструктивный тип ренограммы), снижение накопительной функции справа (42%).

82

Рис. 24. Динамическая нефросцинтиграфия (с 99mTc-MAG-З) больной А., 4 лет.

83

Ситуационная задача № 3.

Больной Володя М., 6 лет, поступил в стационар с жалобами на головную боль, отеки на лице, изменение цвета мочи («мясные помои»). Болен

3 дня. За две недели до появления перечисленных симптомов перенес скарлатину.

Из анамнеза жизни: мальчик от первой беременности, родился в срок,

масса тела – 3600 г. Рос и развивался по возрасту. Перенес несколько раз ангину, ОРВИ, переболел ветряной оспой. Генеалогический анамнез не отягощен по заболеваниям почек.

Объективно: состояние при поступлении тяжелое. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Отеки на лице, пояснице, пастозность голеней и стоп. Температура тела – 37,5° С. Миндалины увеличены, рыхлые,

без налетов. Границы сердца – в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, акцентуация сохранена. АД 140/90 мм. рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах,

безболезненный. Правая доля печени выступает из-под края реберной дуги на 1

см. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Объем выделенной мочи за первые сутки –

300 мл, мочеиспускания редкие, моча цвета «мясных помоев».

Таким образом, из представленных данных анамнеза следует обратить внимание на перенесенную скарлатину за 2 недели до появления вышеперечисленных симптомов, неоднократные ангины.

Результаты объективного обследования больного выявили экстраренальные симптомы (периферические отеки, артериальную гипертензию) и ренальные симптомы (олигурию, изменение цвета мочи

(«мясные помои») – характеризует наличие макрогематурии).

Указанные симптомы у данного ребенка характерны для

нефритического синдрома острого гломерулонефрита.

84

Проведенные исследования:

ОАК: эритроциты 3,8х1012/л, гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 12,5х109/л,

эозинофилы – 5%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 66%, лимфоциты – 20%, моноциты – 5%, СОЭ – 42 мм/час,

тромбоциты 279,0х109/л.

Заключение – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ (признаки воспалительного процесса).

ОАМ: относительная плотность – 1025, белок – 1,65 г/л, эритроциты – сплошь, лейкоциты – 3-5 в поле зрения, цилиндры гиалиновые – 2-3 в поле зрения.

Заключение – макрогематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия

Биохимическое исследование крови: белок – 65,2 г/л, альбумины –

40,5%, глобулины: альфа-1 – 7%, альфа-2 – 20,5%, бета – 12%, гамма – 20%.,

сахар – 4,8 ммоль/л, холестерин – 5,7 ммоль/л, калий – 4 ммоль/л, натрий –

141,1 ммоль/л, мочевина – 13,2 ммоль/л, креатинин – 100 мкмоль/л, β-липопротеиды – 3,9 г/л.

Заключение – диспротеинемия при нормальном уровне белка (повышение альфа-2- и гамма-глобулинов, умеренное снижение альбуминов) –

характеризует активность иммунокомплексного воспалительного процесса;

повышение уровня мочевины, креатинина – свидетельствует о нарушении экскреторной (азотвыделительной) функции почек.

Таким образом, развитие нефритического синдрома у ребенка после перенесенной стрептококковой инфекции (скарлатина) на фоне имеющейся сенсибилизации к стрептококковым антигенам (неоднократные ангины),

наличие воспалительного синдрома (по результатам ОАК, биохимического анализа крови), нарушение азотвыделительной функции почек позволяют поставить предварительный диагноз: острый гломерулонефрит,

нефритический синдром. Нарушение экскреторной функции почек.

Для определения степени протеинурии показано исследование суточной

протеинурии. Суточная протеинурия у больного с нефритическим синдромом

85

определяется после исчезновения макрогематурии (так как протеинурия частично обусловлена потерей белка с эритроцитами).

Суточная потеря белка – 0,8 г. Заключение – умеренная протеинурия.

Для характеристики функции почек необходимо провести исследования функции клубочков (определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина, динамическую нефросцинтиграфию с гломерулотропным радиофармпрепаратом 99mTc-DTPA) и канальцев (оценка концентрационной функции - проба Зимницкого).

Клиренс эндогенного креатинина – 67 мл/мин. Заключение – снижение

скорости клубочковой фильтрации.

Динамическая нефросцинтиграфия с 99mTc-DTPA: заключение – снижение суммарной клубочковой фильтрации средней степени тяжести.

Проба Зимницкого (через 5 дней лечения) – получил жидкости – 1,2 л,

общий диурез – 960 мл: дневной диурез – 660 мл, ночной диурез – 300 мл;

относительная плотность мочи – 1003 – 1024. Заключение – в пределах нормы.

Для оценки морфофункционального состояния органов мочевой системы показано проведение ультразвукового исследования.

УЗИ почек и мочевого пузыря: размеры, положение почек, чашечно-

лоханочного комплекса – в пределах возрастной нормы, структура почек однородная; мочевой пузырь – обычной формы, после микции остаточной мочи нет. Заключение – патологии не выявлено.

Для характеристики почечного кровотока показано проведение УЗДГ сосудов почек.

УЗДГ сосудов почек: заключение – патологии не выявлено.

Для подтверждения стрептококковой этиологии заболевания необходимо определение титра антител к стрептококковым антигенам, а также посев на микрофлору со слизистой миндалин и носа.

АСЛО – 625 ед. (норма до 250 ед.). Заключение – повышение титра

АСЛО.

86

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Комплексное физикальное, лабораторно-

инструментальное исследование позволяет поставить диагноз: острый

гломерулонефрит, нефритический синдром, период начальных

проявлений, снижение фильтрационной функции почек.

Рентгеноурологические методы исследования данному пациенту не

показаны, так как получена достаточная информация по перечисленным

клинико-лабораторным данным.

87

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Укажите один правильный ответ:

1.ОСНОВНЫМ ЛАБОРАТОРНЫМ ПОКАЗАТЕЛЕМ АКТИВНОСТИ ПРИ ГЕМАТУРИЧЕСКОЙ ФОРМЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) гиперфибриногенемия

b)макрогематурия

c)гиперлипидемия

d)лейкоцитурия

e)зернистая цилиндрурия

Укажите один правильный ответ:

2. ДЛЯ НЕФРИТИЧЕСКОГО СИНДРОМОМ ХАРАКТЕРНЫ:

а) лейкоцитурия, гематурия и протеинурия

b)гематурия, протеинурия и артериальная гипертензия

c)протеинурия, артериальная гипертензия и гиперлипидемия.

d)лейкоцитурия нейтрофильного типа

e)протеинурия, оксалатнокальциевая кристаллурия, эритроцитурия

Укажите один правильный ответ:

3.РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОТЕКИ, АСЦИТ,

МАССИВНАЯ ПРОТЕИНУРИЯ У ДЕТЕЙ НАБЛЮДАЮТСЯ ПРИ:

а) дизурическом синдроме

b)нефротическом синдроме

c)гипертоническом синдроме

d)абдоминальном синдроме

e)изолированном мочевом синдроме

Укажите один правильный ответ:

4. ДЛЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ХАРАКТЕРНА:

а) значительная протеинурия, гипоальбуминемия

88

b)гиполипидемия

c)артериальная гипертензия

d)гипофибриногенемия

e)гипокоагуляция

Укажите один правильный ответ:

5. ДЛЯ ПРОТЕИНУРИЧЕСКОГО ВАРИАНТА МОЧЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ ХАРАКТЕРНО ПРЕОБЛАДАНИЕ В МОЧЕ:

а) лейкоцитов

b)эритроцитов

c)сахара

d)белка

е) эпителиальных клеток

Укажите несколько правильных ответов:

6. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:

a)лейкоцитурией

b)массивной протеинурией > 3 г/сутки

c)макрогематурией

d)гипопротеинемией

e)бактериурией

Укажите несколько правильных ответов:

7. К ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫМ СИМПТОМАМ НЕФРИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ОТНОСЯТСЯ:

a)протеинурия ≤ 1,5 г/сутки

b)гематурия

c)периферические отеки

d)гипопротеинемия

e)артериальная гипертензия

89

Укажите несколько правильных ответов:

8.ПИУРИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ МОЧЕВОГО СИНДРОМА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:

a)гематурией

b)лейкоцитурией

с) массивной протеинурией

d)бактериурией

e)гемоглобинурия

Укажите один правильный ответ:

9. УМЕНЬШЕНИЕ СУТОЧНОГО ОБЪЕМА МОЧИ У РЕБЕНКА — ЭТО:

а) олигурия

b)анурия

c)полиурия

d)поллакиурия е) дизурия

Укажите один правильный ответ:

10.КОЛИЧЕСТВО МОЧЕИСПУСКАНИЙ В СУТКИ У РЕБЕНКА 10 ЛЕТ В НОРМЕ:

a)2-3

b)10-12

с) 5-6

d)8-10

e)12-14

Укажите несколько правильных ответов:

11. ПРИЧИНАМИ ПРЕРЕНАЛЬНОЙ ОЛИГУРИИ ЯВЛЯЮТСЯ:

a) кровопотеря

90