Методы обследования детей с патологией мочевой системы

Оценивается строение чашечно-лоханочных систем (увеличение или уменьшение их числа, гидрокаликоз, изменение формы и др.), толщина паренхимы почки (в норме 10 – 15 мм).

Определяется функция почек по скорости и интенсивности контрасти-

рования чашечно-лоханочных систем, сроку появления фазы тугого выполнения, продолжительности эвакуации содержимого лоханок в нижние мочевые пути (рис.9).

3.3.2Микционная цистоуретрография

Микционная цистоуретрография – это метод рентгеноконтрастного

исследования мочевого пузыря и уретры (мочеиспускательного канала).

Основан на заполнении мочевого пузыря раствором специального вещества,

интенсивно поглощающего или пропускающего (газ) рентгеновское излучение,

и получении серии рентгенограмм во время акта мочеиспускания.

Цель исследования: определение морфо-функционального состояния мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковых и пузырно-уретрального сегментов.

Применение микционной цистографии дает возможность диагностировать пороки развития мочевого пузыря, пузырномочеточниковый рефлюкс, опухоли мочевого пузыря, заподозрить обструкцию шейки пузыря или уретры.

Показания к проведению цистоуретрографии:

–рецидивирующая инфекция мочевой системы;

–подозрение на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР),

рефлюкс-нефропатии;

–микрогематурия;

–дизурические явления;

–пороки развития аноректальной зоны;

–травмы мочевого пузыря и уретры;

–все виды удвоения лоханок и мочеточников (для исключения рефлюкса в дистопированный мочеточник);

51

–контроль и оценка результатов консервативного и оперативного лечения на органах мочевой системы и прямой кишки.

Противопоказания к проведению микционной цистоуретрографии:

–острые воспалительные заболевания мочевых путей (острый пиелонефрит,

цистит, уретрит);

–макрогематурия;

–тяжелое общее состояние ребенка.

Методика проведения микционной цистоуретрографии.

Накануне исследования вечером – очистительная клизма.

Для профилактики обострения инфекции органов мочевой системы за 30

минут до проведения процедуры рекомендуется назначить инновационный нитрофурановый препарат фурамаг в дозе 25-50 мг однократно.

Перед исследованием ребенка заставляют опорожнить мочевой пузырь. В

мочевой пузырь вводят уретральный катетер и выводят остаточную мочу. По катетеру в мочевой пузырь вводят подогретый до температуры тела 10%

раствор РКС с фурациллином до позыва на мочеиспускание и делают первый снимок. Ориентировочно количество вводимого контрастного раствора должно соответствовать возрастной физиологической емкости мочевого пузыря

(табл. 8). Второй рентгеновский снимок получают во время микции в косом положении (одна нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена кнаружи, другая вытянута и отведена кзади).

Таблица 8

Возрастные показатели физиологической емкости мочевого пузыря

При оценке цистоуретрограмм описывают состояние видимых отделов

костно-суставной системы и желудочно-кишечного тракта, контуры мочевого

52

пузыря, его размеры, наличие инородных включений, наличие пузырно-

мочеточниково-лоханочных рефлюксов, состояние уретры.

«Бахромчатость» контуров характерна для нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и цистита. Двойной контур мочевого пузыря в нижних его отделах часто наблюдается при атонии мочевого пузыря. При дивертикулах на цистограмме выявляется дополнительная тень различных размеров и форм.

Заполнение контрастным веществом мочеточников (одного или обоих)

свидетельствует о наличии ПМР. Различают ПМР пассивные (выявляются на рентгенограммах в фазу тугого наполнения мочевого пузыря) и активные

(выявляются во время микции).

Классификация ПМР (Интернациональный комитет по изучению рефлюкса у детей, 1984 г.)

I степень – заброс рентгеноконтрастного вещества только в мочеточник;

II степень - заброс рентгеноконтрастного вещества в мочеточник, лоханку и чашечки, без изменений со стороны форниксов;

III степень – незначительная или умеренная дилатация мочеточника и лоханки при отсутствии или склонности к образованию прямого угла форниксами;

IV степень – умеренная дилатация мочеточника, его извилистость; умеренная дилатация лоханки и чашечек, обрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

V степень – выраженная дилатация и извилистость мочеточника; выраженная дилатация лоханки и чашечек, у большинства чашечек сосочковость не прослеживается (рис. 10, 11).

53

Рис. 10. Степени ПМР

При трактовке цистоуретрограмм необходимо оценить состояние мочеиспускательного канала. Особенно важно не пропустить у мальчиков клапан задней уретры, который диагностируется на основании сужения мочеиспускательного канала и расширения уретры над местом сужения.

Рис. 11. Микционная цистоуретрография (больной П., 11 лет) Заключение: активный и пассивный ПМР IV степени справа, III степени слева.

54

3.3.3Компьютерная томография

Принцип компьютерной томографии (КТ) основан на регистрации узкого

пучка рентгеновских лучей, ослабленного при прохождении через тело больного. Полученную информацию обрабатывает компьютер и подает на экран монитора в виде поперечного, продольного среза или трехмерного изображения (рис. 12а, 12б).

Метод позволяет оценить состояние сосудов и паренхимы почек; в

большинстве случаев позволяет установить природу объемного образования в почке.

Основным недостатком метода является довольно большая доза облучения пациента, так как этот метод основан на рентгеновском излучении, а

также необходимость использования рентгеноконтрастного вещества для хорошей дифференцировки мягкотканых структур. Рентгеноконтрастное вещество является нефротоксичным.

Исследование у детей раннего возраста проводится под наркозом.

3.4 Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на регистрации электромагнитных колебаний протонов тканей организма во внешнем магнитном поле. МР томографы создают изображение сечений любой части тела в трех плоскостях.

55

Рис. 12. Исследование почек ребенка (Н., возраст 1 год 2 месяца)

а) КТ – аксиальные срезы на уровне верхних сегментов почек; б) КТ – реконструкция во фронтальной плоскости с внутривенным контрастированием; в) МРТ – аксиальная плоскость, без использования контраста; г) МРТ – фронтальная плоскость, без использования контраста.

Диагноз: терминальный гидронефроз верхнего сегмента удвоенной левой почки

Диагностические возможности МРТ существенно превышают ЭУ. КТ и МРТ способны полностью заменить проведение ЭУ. МР-изображения паренхимы почек сравнимы по информативности с КТ-изображениями

(рис. 12в, 12г).

Преимуществом метода является то, что ионизирующее излучение не используется, а воздух и кости не являются помехой для визуализации.

МРТ может применяться у больных с почечной недостаточностью.

Противопоказанием к МРТ является наличие ферромагнитного объекта в месте, где его перемещение может быть опасно для пациента (клипсы на

сосудах, кардиостимуляторы и др.).

56

Удетей раннего возраста исследование проводится под наркозом.

3.5Радиоизотопные методы исследования почек

Радионуклидная диагностика основана на регистрации излучения от введенного в организм радиофармпрепарата, при этом молекула-носитель тропна к определенной ткани и органу. Метод позволяет проводить оценку функции мочевыводящей системы, и опосредовано судить о морфологических особенностях почек.

Основные преимущества радиоизотопных методов исследования опре-

деляются их высокой информативностью в оценке функции органа и отсутствием абсолютных противопоказаний (их проведение возможно даже при острой почечной недостаточности), а также необходимости предварительной подготовки пациента. Эти методы позволяют выявить функциональные нарушения в почках еще до появления клинических симптомов почечной дисфункции.

Основные методы радиологических исследований, используемые в педиатрии:

1)ренография позволяет определить функциональное состояние почек;

2)динамическая нефросцинтиграфия (ДНСГ) дает информацию о гломерулярной и тубулярной функции каждой почки раздельно;

3)статическая нефросцинтиграфия уточняет функциональную топографию почек.

3.5.1Ренография

Метод радиоизотопной ренографии основан на исследовании активной

канальцевой секреции меченого радиофармпрепарата (РФП) почками и его выведения по верхним мочевым путям.

Методика исследования заключается во внутривенном введении РФП и непрерывной регистрации уровня радиоактивности над почками в течение 15 – 20 мин. Ранее применявшийся I-131 гиппуран (йодгиппуран) в настоящее время не используется, применяется препарат технемаг (99mTc-MAG-З), почти полностью секретируемый эпителием проксимальных канальцев почек.

57

Метод ренографии позволяет оценить состояние почечного кровотока,

секреторную функцию проксимальных канальцев каждой почки и уродинамику верхних мочевых путей каждой почки раздельно.

Показания к проведению радиоизотопной ренографии:

–раздельное исследование функции почек;

–скрининговое исследование для определения отсутствия или наличия патологических изменений в почках и мочевыделительной системе;

–динамическое наблюдение за патологическим процессом.

3.5.2Динамическая нефросцинтиграфия

Динамическая нефросцинтиграфия (ДНСГ) в настоящее время является

наиболее распространенным методом радионуклидного исследования органов

мочевой системы, имеющей ряд преимуществ перед ренографией:

-возможность визуализации почек с оценкой их анатомо-

топографического состояния на протяжении определенного временного промежутка;

- возможность компьютерной обработки изображений с коррекцией вклада тканевого фона радиоактивности.

ДНСГ заключается в исследовании функционального состояния почек путем регистрации активного поглощения почечной паренхимой меченых нефротропных соединений и выведения их по верхним мочевым путям.

При ДНСГ используют так называемый гломерулотропный радиофармпрепарат (99m Tc-DTPA – пентатех), выделяющийся путем гломерулярной фильтрации, и тубулотропный радиофармпрепарат (99m Tc- MAG-З – технемаг), экскретирующийся только путем канальцевой секреции.

Результаты выдаются в виде картин (сцинтиграмм) и графиков (ренограмм).

Ренограмма состоит из трех участков: сосудистого, секреторного и нисходящего, или эвакуаторного (экскреторного).

Первый участок отражает распределение препарата в сосудистом русле почки (продолжительность 20-60 сек.), второй – процесс накопления и активной секреции радиофармпрепарата, растворенного в крови, клетками

58

эпителия проксимальных почечных канальцев (Тmax = 2 – 4 мин.), третий –

выведение (экскреция) радиофармпрепарата (рис. 13).

Рис. 13. Схема ренографической кривой

Внорме ренографические кривые должны быть симметричны с обеих сторон, а разница их высот не превышать 10% (рис.16).

Впрактике выделяют 4 основных типа патологических ренограмм

(рис.14).

«Паренхиматозный» тип кривой характеризуется снижением высоты сосудистой фазы ренограммы, снижением пика, удлинением периодов секреции и экскреции (кривые уплощены и растянуты) (рис. 15а).

Факторы, обусловливающие подобные изменения, связаны с уменьшением притока крови в почки (например, стеноз почечной артерии),

отеком интерстиция, нарушением интерстициального кровотока, снижением активности эпителия канальцев. Подобный тип кривых, в частности, имеет место у детей с гломерулонефритом и пиелонефритом.

«Изостенурический» тип ренографических кривых регистрируется при тяжелых поражениях почек. При этом практически невозможно дифференциро-

вать отдельные фазы ренограммы. Этот тип ренографических кривых характерен для поражения почек в стадии сморщивания, когда резко

59

нарушается концентрационная способность мочи (рис. 15б). Ренографические кривые приближаются к так называемому «афункциональному» типу.

«Афункционалъные» кривые регистрируются над почкой, выделительная способность которой в результате основного заболевания почти (менее 10%)

или полностью прекратилась. Ренограмма аналогична кривой клиренса в крови

– низкая сосудистая фаза, секреторный сегмент отсутствует, экскреция отражает скорость очищения РФП из крови (рис. 15в).

«Обструктивный» тип кривых регистрируется при заболеваниях,

сопровождающихся нарушением оттока мочи. Кривая имеет вид нарастающего графика, на которой дифференцируется сосудистая фаза, переходящая в секреторную, но выведения РФП в пределах времени исследования не наступа-

ет (рис. 15г). Это свидетельствует о преимущественном нарушении экскреторной способности почек при сохранном кровоснабжении и функции канальцевого аппарата. Описанные изменения характерны для различных вариантов обструктивных уропатий, гидронефроза, мегауретера и других заболеваний, при которых нарушается уродинамика (камни почечной лоханки,

воспалительные и травматические стриктуры мочеточника, острые воспалительные изменения почек, в том числе при нефротическом синдроме гломерулонефрита (массивных отеках) за счет отека тубуло-интерстициальной ткани почки).

60