Методы обследования детей с патологией мочевой системы

Рис. 2. Проявление СНДСТ

а) симптом «большого пальца», б) повышенная растяжимость кожи.

Присутствие у ребенка с патологическим мочевым синдромом,

случайным его выявлением, торпидным течением заболевания 5 и более внешних малых аномалий развития должно настораживать в плане генетически детерминированной патологии или связанной с тератогенным воздействием на плод в антенатальный период. Основные моменты формирования ушных раковин, глазной щели, фаланг пальцев совпадают со сроками формирования ОМС, поэтому внешние малые аномалии развития могут свидетельствовать о наличии структурного дисморфогенеза почек.

21

1.4.8Синдром задержки роста и физического развития.

Этот синдром присутствует у многих детей с врожденными и

наследственными нефропатиями еще до развития признаков хронической почечной недостаточности. Наиболее тяжелая степень выраженности отставания массо-ростовых показателей выявляется при тяжелых дисплазиях почечной ткани.

1.4.9Селективный скрининг.

Под селективным скринингом в нефрологии понимают выявление:

-патологии ОМС в семье;

-5 и более внешних малых аномалий развития у ребенка;

-рецидивирующего абдоминального синдрома;

-артериальной гипотензии или гипертензии.

Селективный скрининг помогает выделить из общего числа детей тех,

которым необходимо пристальное внимание педиатра. При выявлении у ребенка двух и более перечисленных признаков вправе ожидать наличие патологии почек у обследуемого или возможность развития патологии на протяжении жизни.

22

ГЛАВА 2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

2.1Общий анализ мочи

Общий анализ мочи предполагает определение ее цвета, прозрачности,

запаха, реакции, относительной плотности, наличия и степени концентрации в моче глюкозы и белка, подсчет форменных элементов крови, клеток эпителия мочевых путей, цилиндров, выявление солей и бактерий.

Для исследования необходимо брать свежевыпущенную мочу из утренней порции, собранную в тщательно вымытую посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Исследование мочи проводят не позже 2

часов после получения. Если это сделать невозможно, мочу необходимо хранить при температуре не выше + 4° С.

Цвет. Моча здорового ребенка имеет соломенно-желтый цвет.

Концентрированная моча имеет более насыщенный цвет. При снижении функции концентрирования моча становится светлой, при гипостенурии -

приближается по виду к воде (табл. 2).

Прозрачность. Свежевыделенная моча здорового человека обычно прозрачна. Однако при длительном стоянии в ней образуется небольшое помутнение в виде облачка, состоящего из мукоида (слизь из мочевых путей) и

фосфатов. Значительное помутнение мочи и снижение ее прозрачности бывает обусловлено выделением большого количества слизи, лейкоцитов и эритроцитов, бактерий, эпителиальных клеток, капель жира, солей (особенно фосфатов и уратов).

Реакция мочи. Реакция мочи (рН) обусловлена концентрацией в ней свободных ионов водорода (Н+). В физиологических условиях в норме у здорового ребенка она слабокислая (рН=5,7 – 6,0), но размах составляет от 4,5

до 8,0 (табл. 3). Определение реакции мочи имеет не только диагностическое значение, но и, что особенно важно, позволяет более правильно объяснить данные других исследований мочи. Например, отсутствие форменных элементов крови (лейкоциты и эритроциты) в осадке мочи при заболеваниях

23

почек и мочевых путей, заведомо протекающих с гематурией и лейкоцитурией,

можно объяснить щелочной реакцией мочи, при которой эти элементы быстро разрушаются Реакция мочи влияет на активность размножения бактерий, а

также на эффективность антибактериальной терапии.

24

Таблица 3

Определение относительной плотности мочи и осмоляльности мочи.

Относительная плотность – определяется количеством растворенных веществ в моче. Относительная плотность окончательной мочи характеризует работу почки по разведению и концентрированию мочи.

Максимальная относительная плотность мочи у ребенка до года – 10121015, 1 – 3 года – 1018-1020, у старших детей (после 5 лет) – 1025.

Гипостенурия – снижение относительной плотности мочи менее 1010.

Изостенурия – относительная плотность мочи находится на уровне 1010– 1012, т. е. соответствует осмотической концентрации плазмы.

Гиперстенурия – повышение относительной плотности мочи выше 1026.

На относительную плотность мочи влияют характер пищи, количество выпитой жидкости, выраженность экстраренальных потерь, характер растворенных в моче частиц (белок, сахар). Установлено, что 1 % глюкозы повышает относительную плотность мочи примерно на 0,0037 (0,004), а 3 г/л

белка - на 0,001).

Пример. У больного суточная протеинурия 18 г/л, относительная плотность мочи 1025. 3 г/л белка повышают относительную плотность мочи на

0,001, следовательно, 18 г/л белка повышают относительную плотность мочи на

0, 006. Таким образом, истинная относительная плотность мочи у больного –

1025 - 6 = 1019.

25

Однократное определение относительной плотности мочи не может в полной мере характеризовать концентрационную способность почек,

необходимо проведение пробы Зимницкого, при необходимости – нагрузочных проб (см. п. 2.5.5).

Осмоляльность (мосм/кг Н2О) – концентрация осмотически активных веществ в 1 кг воды. Осмоляльность мочи определяется в основном электролитами (натрий, хлор) и мочевиной, составляет 300 – 800 мосм/кг Н2О.

Но в зависимости от величин приема жидкости и экстраренальных потерь может колебаться в более широком диапазоне – от 200 до 1200 мосм/кг Н2О.

Осмоляльность мочи является более строгим показателем, в меньшей степени зависящим от характера растворенных частиц. Осмоляльность и относительная плотность тесно связаны между собой (табл. 4). Использование единиц осмоляльности дает возможность сравнения мочи и крови.

Протеинурия. Протеинурия отражает повышенную проницаемость клубочковых мембран для белка, также может быть обусловлена нарушением реабсорбции белка в канальцах. Если в моче обнаружены следы белка или концентрация его составляет 0,033 г/л, необходимо повторить анализ. В

сомнительных случаях следует определить суточное количество белка,

экскретируемого с мочой. У здоровых детей суточная экскреция белка составляет 50-100 мг (по методу Лоури).

26

Количественное определение белка проводят как в суточной моче, так и в каждой ее порции, собираемой через 3 ч (проба Зимницкого). Суточная потеря белка (г/сут) вычисляется по следующей формуле: суточный диурез в литрах

(ДС) х концентрация белка в моче, собранной за сутки (г/л).

Пример 1. У больного диурез за сутки 1,5 л, содержание белка в суточном диурезе - 4 г/л. Суточная потеря белка составляет 1,5х4 = 6 г.

Пример 2. Суточный диурез 500 мл (0,5 л), концентрация белка 4 г/л.

Суточная экскреция белка составляет 0,5х4 = 2 г.

Из приведенных примеров видна отчетливая разница при расчете суточной потери белка при одинаковой концентрации белка в разовом анализе мочи.

Условно выделяют 3 степени протеинурии: малую (потеря белка до 0,5

г/сут), умеренную (0,5 – 2 г/сут), выраженную (более 2 г/сут).

Малые степени протеинурии могут быть признаком многих заболеваний почек, таких, как гломерулонефрит, тубуло-интерстициальный, нефрит,

амилоидоз, поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани, пиелонефрит, симптомом большинства наследственных и врожденных нефропатий.

Массивная протеинурия, вызывая значительную потерю белка, приводит к гипопротеинемии и является одним из основных патогенетических факторов в развитии нефротического синдрома.

Выделяют также транзиторную (преходящую) и постоянную протеинурию. Первая может быть как при здоровых почках, так и при заболеваниях. Транзиторная протеинурия может встречаться при аномалии осанки, лихорадке, гипоксии, физической нагрузке. Постоянная протеинурия,

даже незначительная чаще всего указывает на заболевание почек. При ортостатической протеинурии разные авторы в 30 - 55% случаев находили морфологические изменения в клубочках (при проведении прижизненного исследования биоптата почек).

27

Селективный тип протеинурии характеризуется проникновением в ультрафильтрат молекул белка с низкой молекулярной массой (в основном альбуминов и транферрина), наблюдается при нефротическом синдроме.

Неселективная протеинурия – наличие в моче мелко- и

крупномолекулярных белков ( 2- и -глобулинов), наблюдается при нефритическом синдроме, смешанной форме гломерулонефрита.

Глюкозурия. Сахар (глюкоза) в моче здорового человека отсутствует, за исключением случаев, когда преходящая и незначительная глюкозурия может отмечаться при избыточном употреблении углеводов с пищей (если моча для исследования берется не из утренней порции, не натощак) либо после внутривенного введения больших доз концентрированного раствора глюкозы.

Во всех других случаях присутствие сахара в моче следует расценивать как явление патологическое.

Наличие глюкозурии при нормальном уровне сахара в крови может быть обусловлено нарушением (снижением) реабсорбции глюкозы в проксимальных отделах почечных канальцев вследствие первичного или вторичного поражения ферментных систем канальцевого эпителия, в частности при почечном диабете,

тяжелом нефротическом синдроме различного происхождения, диабетическом гломерулосклерозе, а также как осложнение глюкокортикостероидной терапии.

Микроскопия осадка мочи

Микроскопия осадка мочи предусматривает прежде всего подсчет форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты), цилиндров,

эпителиальных клеток (что менее важно), выявление бактерий и солей.

Лейкоцитурия. В норме в разовой порции мочи определяется 0-2

лейкоцитов в поле зрения (у мальчиков), до 5 лейкоцитов в поле зрения у девочек.

Лейкоцитурия – проявление воспалительного процесса (бактериальной и абактериальной природы) в почках и мочевыводящих путях.

Различаются следующие виды уроцитограмм: нейтрофильная (инфекция мочевыводящих путей, пиелонефрит, туберкулез), мононуклеарная

28

(гломерулонефрит, интерстициальный нефрит), лимфоцитарная (системная красная волчанка, системный вариант ЮРА) и эозинофильная (аллергия).

Гематурия. Наблюдается почти при всех заболеваниях почек,

протекающих с поражением клубочков, сосудов и тубуло-интерстициального аппарата, обнаруживается при снижении свертывающей способности крови.

Количество эритроцитов в разовой порции мочи составляет не более 3 в

поле зрения. Степени эритроцитурии: слабо выраженная (до 20 в поле зрения),

умеренно выраженная (20-50 в поле зрения), выраженная (до 100 в поле зрения), макрогематурия (более 100 в поле зрения, при этом изменяется цвет мочи).

В раннем возрасте гематурия может быть проявлением наследственного нефрита, почечной дисплазии, обструктивных нефропатий, поликистоза почек,

опухоли Вильмса, обменных нарушений, инфекционных заболеваний

(внутриутробные инфекции), гемолитико-уремического синдрома.

В дошкольном и школьном возрастах причины гематурии – первичные и вторичные гломерулонефриты, дисметаболические нефропатии,

интерстициальный нефрит, врожденная и наследственная патология почек. При наличии гематурии необходимо исключить урологическую патологию – опухоли, мочекаменную болезнь, аномалии и травмы органов мочевыделения,

цистит, уретрит.

Эпителиальные клетки: плоский эпителий (верхний слой эпителия мочевого пузыря) – у здоровых детей единичные эпителиальные клетки в поле зрения); цилиндрический или кубический эпителий (эпителий мочевых канальцев лоханки, мочеточника) – у здоровых детей не обнаруживается.

Большое количество эпителиальных клеток в моче свидетельствует о слущивании слизистой оболочки мочевых путей при их воспалении или травматизации кристаллами солей.

Цилиндрурия. Цилиндры представляют собой слепки почечных канальцев, основу которых составляет свернувшийся белок, в норме

29

отсутствуют.Обнаруживаются в моче при всех состояниях, сопровождающихся протеинурией.

Гиалиновые цилиндры (мукопротеин, продуцируемый клетками канальцев и свернувшийся в их просвете) - появляются при физической нагрузке, лихорадке, ортостатической протеинурии, нефротическом синдроме,

различных заболеваниях почек. При отложении на поверхности гиалиновых цилиндров эпителиальных клеток образуются эпителиальные цилиндры, при отложении лейкоцитов и эритроцитов – соответственно лейкоцитарные и эритроцитарные цилиндры.

Зернистые цилиндры представляют собой белковую основу,

пропитанную перерожденными (дистрофически измененными) и

разрушенными клетками эпителия проксимальных отделов канальцев, в

результате чего поверхность цилиндров приобретает зернистый вид.

Обнаруживают при тяжелых дегенеративных поражениях канальцев.

Восковидные цилиндры – белок, свернувшийся в канальцах с широким просветом, который образуется в результате гибели (дистрофии и атрофии)

канальцевого эпителия. Встречаются при тяжелых заболеваниях почек

(хронический гломерулонефрит, амилоидная почка).

Неорганизованный осадок мочи представлен солями.

Осадки кислой мочи:

–мочевая кислота и ее соли (ураты): у здоровых детей - при избыточном употреблении мясной пищи, большом потоотделении (физическая нагрузка,

лихорадка), у больных обнаруживается при усиленном распаде ядер клеток

(лейкозе, облучении рентгеновскими лучами, применении цитостатиков),

нефролитиазе;

–фосфорнокислый кальций: у здоровых детей - единичные кристаллы,

большое количество кристаллов обнаруживается при ревматизме,

нефропатиях, хлорозе и др. видах анемии;

–гиппуровая кислота: у здоровых детей - при обильном приеме растительной пищи и плодов черники, брусники и др., приеме салицилатов, у больных

30