Detskie_bolezni

в) глютатиона; г) ферментов, участвующих в использовании АТФ;

д) ферментов, участвующих в синтезе порфиринов. III. Гемоглобинопатии:

а) связанные с нарушением первичной структуры цепей глобина; б) талассемии.

Приобретенные

I. Иммуногемолитические анемии: а) аутоиммунные; б) гетероиммунные; в) изоиммунные; г) трансиммунные.

II. Приобретенные мембранопатии:

а) пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы – Микели); б) шпороклеточная анемия.

III. Анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов: а) маршевая гемоглобинурия; б) возникающие при протезировании сосудов или клапанов сердца;

в) болезнь Мошкович (микроангиопатическая гемолитическая анемия). IV. Токсические гемолитические анемии различной этиологии.

Патогенез

Гемолиз может быть: Острый/ Хронический/ Эпизодический Внесосудистым/Внутрисосудистым/ Смешанным Нормальный процессинг эритроцитов

Стареющие эритроциты утрачивают мембрану и элиминируются из кровотока фагоцитирующими клетками селезенки, печени, костного мозга, ретикулоэндотелиальной системы. Разрушение гемоглобина в этих клетках происходит главным образом с помощью системы гемоксигеназы. Железо сохраняется и реутилизируется, а гем разрушается с образованием билирубина, который в печени конъюгируется с глюкуроновой кислотой и выводится с желчью.

В патогенезе наследственных гемолитические анемии главную роль играет внесосудистый гемолиз – разрушение эритроцитов происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Высвобождаемый гем распадается до несвязанного билирубина. В печени такое количество билирубина не может полностью связаться с глюкуроновой кислотой, развивается гипербилирубинемия. Клинически проявляется нарастанием желтухи, формированием у детей в раннем возрасте камней желчного пузыря, содержащих билирубинат кальция. В кишечнике билирубин метаболизируется в уробилин, избыток которого окрашивает мочу в темный цвет. Гиперактивность селезенки приводит к увеличению ее размеров с развитием гиперспленизма.

Внутрисосудистый гемолиз возникает при приобретенных гемолитических анемиях. Происходит распад эритроцитов в кровотоке, высвободившееся количество гемоглобина не связывается полностью с гаптоглобином в плазме, вследствие чего развивается гемоглобинурия. Избыток гемосидерина, который образуется в селезенке, почках, печени, способствует развитию гемосидероза данных органов и нарушению их функции. Компенсаторное усиление эритропоэза вызывает ретикулоцитоз. Гиперплазия костного мозга ведет к деформации черепа и скелета у детей.

Клиника и диагностика:

Диагностические критерии постановки диагноза:

Результаты физикального обследования определяется степенью тяжести заболевания, частотой проявлений гемолитических кризов, наличием осложнений. В стадии компенсации состояние удовлетворительное, может отмечаться легкая субиктеричность кожных покровов, видимых слизистых, небольшая спленомегалия.

При гемолитическом кризе:

·состояние средней тяжести или тяжелое;

·бледность кожи и слизистых;

·расширение границ сердца, глухость тонов, тахикардия, систолический шум на верхушке;

·одышка;

·слабость;

·головокружение;

·билирубиновая интоксикация: иктеричность кожи и слизистых, тошнота, рвота, боли в животе, головокружение, головные боли, лихорадка, в некоторых случаях расстройства сознания, судороги;

·при внутриклеточном гемолизе: гепатоспленомегалия;

·при смешанном и внутрисосудистом гемолизе: изменение мочи за счет гемоглобинурии.

Лабораторные исследования:

·общий анализ крови – с подсчетом ретикулоцитов и морфологической оценкой эритроцитов (средний диаметр эритроцитов, индекс сферичности (норма >3,5), индекс овалоцитоза (норма >0,85), % содержание морфологических форм эритроцитов);

·биохимический анализ крови – общий билирубин и его фракции, ЛДГ, АСТ,

АЛТ, ЩФ, холестерин. Концентрация билирубина в сыворотке крови повышена за счет непрямой фракции различной степени выраженности;

·осмотическая резистентность эритроцитов до и после инкубации - эритроциты быстро гемолизируются в гипотоническом растворе натрия хлорида (гемолиз начинается в 0,6–0,7% растворе);

·общий анализ мочи – определение гемосидерина;

·анализ кала – обнаруживается стеркобилиноген;

·иммуноферментный анализ – стандартом диагностики ПНГ считается иммунофенотипирование клеток периферической крови на наличие ПНГ–клона. В заключении по исследованию указывается размер ПНГ-клона в эритроцитах (CD 59 -), гранулоцитах (CD16 -, CD24 -) и моноцитах (CD14 -).

Инструментальные исследования:

·миелограмма – характеризуется гиперплазией всех ростков с преобладанием эритроидного;

·ЭМА-тест – тест с флюоресцентным красителем эозин-5-малеимид, этот тест наиболее часто используется для оценки НС. ЭМА-тест методом проточной цитометрии может помочь дифференцировать наследственный пиропойкилоцитоз (HPP, MCV <60 фл) и наследственный овалоцитоз от НС, основываясь на классификации сокращения (степени снижения) интенсивности флюоресценции: для пиропойкилоцитоза (самое низкое) < НС < овалоцитоз<нормальный контроль;

·электрофорез белков мембраны эритроцитов – присутствие гемоглобина S (80-100%) и отсутствие гемоглобина А;

·УЗИ брюшной полости и почек – для оценки размеров печени и селезенки, определения наличия камней в желчном пузыре, степень повреждения почек.

·ЭКГ – определяется увеличение частоты сердечных сокращений, нарушений питания мышц сердца, реже – нарушения ритма сердца;

·эхокардиография – для оценки нарушений сердечной деятельности при гемолитическом кризе.

Показания для консультации специалистов:

·консультация гепатолога – для диагностики и лечения вирусного гепатита;

·консультация инфекциониста – при подозрении на вирусные инфекции;

·консультация кардиолога – при неконтролируемом АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости;

·консультация других узких специалистов – по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Принципы лечения гемолитических анемий

1.При обострении врожденной ГА (кризе) и при острой приобретенной ГА проводится индукция ремиссии.

2.При ферментодефицитной врожденной и при аутоиммунной ГА рецидивирующем течении для сохранения ремиссии проводится поддерживающая терапия

3.При неэффективности консервативной терапии ГА показана спленэктомия. При ГА МинковскогоШоффара спленэктомия должна проводиться по показаниям как можно раньше.

4.При симптоматической аутоиммунной ГА обязательна одновременное лечение основного заболевания (гемобластозы, коллагенозы, острый вирусный гепатит и т.д.).

5.При остром аутоиммунном внутрисосудистом гемолизе высока вероятность развития ДВСсиндрома и острой почечной недостаточности, в связи с чем необходима их профилактика (лечение).

6.В терапии лекарственной аутоиммунной ГА необходимо назначать минимальное количество фармакологических средств.

Лечение гемолитической анемии проводится в стационарных условиях, под наблюдением педиатра, гематолога, при переливаниях крови – трансфузиолога. Лечебный подход зависит от тяжести состояния пациента, периода заболевания (гемолитический криз или ремиссия), причины возникновения гемолиза. Методы терапии можно объединить в следующие группы:

Медикаментозная терапия. Назначается как этиотропно, так и симптоматически. При увеличении селезенки и гепатомегалии применяют глюкокортикоидные гормоны. Аутоиммунные анемии требуют назначения цитостатиков, эритропоэтина. При дефиците фолатов назначают цианокобаламин и фолиевую кислоту. Гемолитический криз требует инфузионной терапии, снятия симптомов интоксикации. Для выведения избытка железа больным проводятся курсы хелаторной терапии (десферал). Во многих случаях с профилактической целью используются желчегонные средства. Гемотрансфузии. Переливание компонентов крови проводят в стационарных условиях при выраженной анемии по жизненным показаниям. Трансфузия эритроцитарной массы осуществляется строго по индивидуальному подбору, предпочтительно использовать отмытые и размороженные эритроциты. Длительная гемотрансфузионная терапия может осложниться избыточным отложением железа в тканях. Хирургическое лечение. Спленэктомия – хирургическое удаление селезенки – используется при спленомегалии, если лекарственная терапия не имеет эффекта. Метод особенно эффективен при гиперспленизме, когда секвестрация эритроцитов происходит в селезенке. При гемолитических анемиях часто развивается холелитиаз, который требует оперативного удаления желчного пузыря (холецистэктомии) или экстракции конкремента из желчных путей.

Осложнения

Гемосидероз, ЖКБ, Неврологические осложнения (ишемические и геморрагические инсульты, судороги, головные боли, рвота, фотофобия…), Почечная недостаточность, гипостенурия, протеинурия, гематурия, Легочная гипертензия, отек легкого,

Ретинопатия, Язвенные поражения кожи, Замедление физического развития, изменения костей.

Диспансерное наблюдение.

Педиатр 1 р/нед – во время кризов, 2р/год – вне кризов. ЛОР и стоматолог – 2 р/год – для санации хронических очагов инфекции, специалисты по показаниям, при врожденных – до перевода во взрослую сеть, при приобретенных – в зависимости от тяжести.

Вакцинация после проведения иммунологической комиссии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при гемолитических анемиях у детей зависит от этиологического фактора. Приобретенные формы и большинство наследственных имеют благоприятный исход при своевременно начатом лечении и соблюдении мер профилактики. В качестве системы питания используется диета №5 по Певзнеру, предназначенная для снижения нагрузки на билиарный тракт. Необходим охранительный режим: избегание перегрева и переохлаждений; исключение контактов с инфекционными больными; ознакомление со списком препаратов и веществ, которые могут вызвать гемолиз (хинин, сульфаниламиды, левомицетин, аспирин, нитрофураны и прочие); определение показаний и строгих противопоказаний к вакцинации (при дефиците глюкозо-6фосватдегидрогеназы, аутоиммунных анемиях иммунизация запрещена, при сфероцитозе – рекомендована).

13.Апластические анемии у детей – эпидемиология, этиология, классификация апластических анемий у детей и подростков. Патогенез анемического синдрома при аплазии. Клиника, лабораторноинструментальная диагностика. Дифференциальная диагностика апластических анемий. Неотложная помощь при анемическом синдроме у детей и подростков, сопровождающихся аплазией. Основные принципы лечения апластических анемий. Осложнения. Исходы. Профилактика. Особенности диспансерного наблюдения.

Апластическая анемия (АА)— патологическое состояние, при котором имеет место панцитопения или анемия в периферической крови, сочетающаяся с угнетением кроветворения в костном мозге без признаков гемобластоза.

Патогенез

Согласно современным представлениям, в патогенезе АА имеют значение три основных механизма: непосредственное повреждение полипотентных стволовых клеток (ПСК), изменение микроокружения стволовой клетки и вследствие этого торможение или нарушение ее функции, иммунопатологическое состояние.

В патогенезе наследственных АА большое значение придается генетическим дефектам и влиянию неблагоприятных воздействий на ранних этапах эмбриогенеза. Установлено, что возникновение наследственных АА связано с повышенной врожденной склонностью полипотентных стволовых клеток к апоптозу.

Классификация .

Наследственные АА могут быть: 1) с общим поражением гемопоэза:

-наследственная семейная АА с врожденными пороками развития (ВПР);

-наследственная семейная АА без ВПР (анемия Эстрена– Дамешека).

2) парциальные с избирательным поражением эритропоэза (анемия Блекфена–Даймонда):

-с ВПР;

-без ВПР.

выделяют еще врожденный дискератоз (синдром Цинссера–Коула–Энгмана) и синдром Швахмана– Даймонда.

Приобретенные АА бывают:

1)с общим поражением гемопоэза: - сверхтяжелая АА; - тяжелая АА; - нетяжелая АА.

2)с угнетением только эритроидного ростка костного мозга (парциальная красноклеточная аплазия). НАСЛЕДСТВЕННЫЕ Анемия Фанкони редкое наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, которое характеризуется

наличием панцитопении и аномалий физического развития. В редких случаях анемия Фанкони имеет Х- сцепленный рецессивный тип наследования.

Частота встречаемости 1 : 350 000 новорожденных. 20 % детей с АФ родились от родственных браков. Этиология: В настоящее время известно 15 генов, связанных с анемией Фанкони. Только один из них — FANCB — находится на Х-хромосоме. Остальные гены расположены на аутосомах. Каждый из этих генов отвечает за синтез определённого фермента, который ответственен за репарацию ДНК.

При АФ возникает дефект одного из генов и клетка не способна адекватно исправлять повреждения ДНК, накопление поломок которой приводит к костномозговой недостаточности, аномалиям физического развития и предрасположенности к развитию опухолей.

Клиника:

Заболевание чаще всего диагностируется в возрасте 4–12 лет, однако у некоторых больных может отмечаться уже при рождении.

При рождении:

ЗВУР, снижение массы тела (менее 2500 г) и рост 45–48 см. В дальнейшем отставание в физическом развитии сохраняется. Костный возраст отстает на 2–5 лет от паспортного. Чаще всего первым

проявляется геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией, в виде спонтанных экхимозов и петехиальной сыпи, периодических носовых кровотечений, затем присоединяются прогрессирующая анемия и лейкопения. Отмечается бронзово-коричневая пигментация кожи (за счет отложения меланина в клетках базального слоя эпидермиса), диффузная, усиливающаяся в местах естественных складок, и пятна цвета «кофе с молоком». Часто наблюдаются трофические нарушения кожи, ногтей и зубов.

Наиболее типичны врожденные аномалии развития: микроцефалия, микрофтальмия, косоглазие, эпикант, гипертелоризм, аплазия или гипоплазия большого пальца кисти и I метакарпальной кости, лучелоктевой синостоз, косорукость, синдактилия, гипоплазия тазобедренных суставов, аномалии развития ребер, врожденные пороки сердца, врожденные аномалии почек и мочевых путей, снижение слуха. Около 10–33 % пациентов не имеют ВПР.

Диагностика

ОАК: панцитопения:

Анемия нормохромная, характерен анизоцитоз с тенденцией к макроцитозу, умеренный пойкилоцитоз, высокий уровень фетального гемоглобина (НbF)

Ретикулоциты исходно достигают 2–2,5 %, но по мере прогрессирования заболевания ретикулоцитоз снижается.

Лейкопения стойкая и достигает наибольшей выраженности в терминальном периоде (гранулоциты составляют до 0,1 · 109 /л).

Выраженная тромбоцитопения СОЭ, как правило, увеличена.

2.Миелограмма: Количество клеток эритроидного ростка увеличено с задержкой их созревания и наличием анизоцитоза, иногда присутствуют мегалобласты. Гранулоцитарный росток сужен, мегакариоцитарный росток сужен значительно уже на ранних стадиях заболевания. По мере прогрессирования болезни отмечается выраженная гипоклеточность костного мозга с угнетением всех ростков и разрастанием жировой ткани.

3.Цитогенетический метод (золотой стандарт): после обработки лимфоцитов или фибробластов алкилирующим веществом определяют частоту и спектр спонтанных и индуцированных in vitro хромосомных аберраций - разрывы хромосом. Тест не имеет 100 % специфичности.

4.Метод MLPA (мультиплексная амплификация лигазносвязанных проб): определение делеций и амплификаций определенных последовательностей гена длиной до нескольких десятков нуклеотидов.

Лечение

Основной метод лечения АФ — аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Из медикаментозного лечения в настоящий момент применяют андрогены. Препараты этой группы (оксиметалон, метандростенолон) позволяют достичь гематологического ответа примерно у 50 % больных.

При возникновении сопутствующих заболеваний, например, инфекций, обосновано применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, который способен временно увеличить количество нейтрофилов.

Анемия Даймонда-Блекфена (АДБ)- редкая форма врожденной красноклеточной (эритроидной) аплазии кроветворения раннего и детского возраста, развивающаяся в результате апоптоза эритроидных предшественников в костном мозге вследствие дефекта биосинтеза рибосом.

Регистр больных с АДБ – среднегодовой показатель в РФ - 6,3 ± 0,34 на 1000000 живых детей, рожденных за период с 2011 по 2018г Половой и этнической предрасположенности не выявлено.

Этиология и патогенез 67% пациентов в РФ (2018г) – генетические дефекты в рибосомальных генах. Наиболее частая поломка мутация генов, кодирующих белки малой субъединицы рибосомы PRS19 (27,4%) и PRL5 (13%).

Клиническая картина

Начало клинических проявлений – 2 месяца жизни. В более 90% случаев манифестация заболевания на первом году жизни, крайне редко – в первые сутки жизни. Основная жалоба – бледность кожи и слизистых, слабость, утомляемость (особенно при кормлении). В дальнейшем - жалобы на отставание в физическом развитии.

Пороки развития:

-аномалии черепа и лицевого скелета (гипертелоризм, высокий выпуклый лоб, готическое небо, небная расщелина, плоская спинка носа, микрогнатия, микроцефалия, микротия, низко расположенные ушные раковины) – 50% -аномалии кистей рук (удвоенный, расщепленный, 3-фаланговый большой палец, синдактилия) – 38%

-патология сердца (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, тетрада Фалло) – 30%

-патология мочеполовой системы (подковообразная почка, удвоение мочевыводящих путей, гипоспадия –

39%)

Физическое развитие низкое. Низкий вес при рождении - в 10% случаев, в половине из этих случаев – отставание физического развития от гестационного возраста.

Риск развития всех злокачественных новообразований у больных АБД превышает общепопуляционный в 5,4 раза. Максимальный риск развития был отмечен для миелодиспластического синдрома, острого миелобластного лейкоза, аденокарциномы толстой кишки, остеогенной саркомы и злокачественных опухолей женских половых органов.

Лабораторная диагностика

Обязательные критерии:

1.Нормохромная, обычно макроцитарная, анемия в раннем возрасте без вовлечения других клеточных линий.

2.Ретикулоцитопения.

3.Нормоклеточный костный мозг с селективным уменьшением эритроидных предшественников (<6%).

4.Повышение HbF

Число тромбоцитов и лейкоцитов в основном в пределах нормы; редко может быть тромбоцитоз, тромбоцитопения и/или нейтропения.

Лечение

Консервативное лечение 1–я линия терапии:

Рекомендовано проведение глюкокортикостероидной терапии 1-й линии Препарат: преднизолон, метилпреднизолон - через 2 недели после проведенной трансфузии эритроцитарной массы в возрасте 12-15 мес.жизни.

Стартовая доза - 2 мг/кг/сут в течение 2-4 недель. При отсутствии ответа - отмена в течение 3 дней. Ответ есть (стабилизация Hb выше 90 г/л, ретикулоцитоз) -> снижаем дозу

ГКС: по 0,5 мл/кг/сут каждые 2 недели, затем каждые 4 недели, каждые 8 недель. Максимально допустимая поддерживающая доза ГКС - <0,25 мг/кг/сут.

Критерии гематологического ответа на ГКС:

●полный — Hb >100 г/л, нормальное число ретикулоцитов;

●частичный — Hb 85-100 г/л, наличие ретикулоцитов;

●отсутствие ответа — Hb <85 г/л, ретикулоцитопения. Эффективность терапии ГКС - в 60% случаев

На терапии ГКС необходимо контролировать: содержание витамина D в сыворотке крови 1 раз в год; содержание IgA, IgM, IgG 1 раз в год; денситометрию для пациентов старше 5 лет 1 раз в год; осмотр прозрачных сред глаза с медикаментозным расширением зрачка 1 раз в год.

2-ая линия терапии: заместительная терапия эритроцитарной массой Показания: дети младше 1 года и подростки (10-14 лет), и лица, не ответившие на терапию ГКС.

Хелаторная терапия

Рекомендовано начинать после 5 трансфузий эрироцитной массы и/или повышения ферритина сыворотки >500 мкг/л. Отмена терапии - при достижении верхней границы возрастной нормы содержания ферритина сыворотки при условии прекращения заместительной трансфузионной терапии и нормализации содержания железа в печени и миокарде

Хелаторы: деферазирокс (начальная доза 30 м г/кг/сут peros ежедневно, далее с шагом 5 м г/кг/сут повышается до максимальной дозы 45 м г/кг/сут или понижается в зависимости от концентрации ферритина сыворотки)

При проведении хелаторной терапии необходимо контролировать:

1.сывороточное железо, ОЖСС/НЖСС, НТЖ, сывороточный ферритин

каждые 3 мес при подборе дозы хелатора, далее каждые 6 мес;

2.клиренс эндогенного креатинина до начала хелаторной терапии, каждые 3 мес на этапе подбора дозы, далее каждые 6-12 мес;

3.МРТ Т2* печени и миокарда 1 раз в год.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ

Этиология: Экзогенные факторы:

1)физические — ионизирующая радиация, токи высокой частоты, вибрации;

2)химические:

– миелотоксические вещества — бензол и его производные, пары ртути, азотной кислоты, сернистый газ, краски, лаки, нитроэмали, пестициды, угольная и цинковая пыль;

– медикаменты — антибиотики (левомицетин — чаще других, пенициллин, тетрациклин, макролиды), производные пиразолона (анальгин, амидопирин, бутадион), сульфаниламиды, препараты мышьяка, противотуберкулезные препараты (ПАСК, фтивазид), противомалярийные, противосудорожные, противоглистные, антигистаминные, антидиабетические, противотиреоидные, противоопухолевые, соли золота, дифенин; 3) инфекционные:

-вирусы — гепатитов А, В, С, гриппа, парагриппа, краснухи, кори, эпидемического паротита, инфекционного мононуклеоза, иммунодефицита человека, цитомегаловирус (у новорожденных), герпеса, хронический парвовирус В19;

-бактерии — микобактерия туберкулеза;

-грибки и их токсины;

4)биологические вещества — вакцины, γ-глобулин и др. Эндогенные

1)наследственные и генетические нарушения;

2)нарушение функции желез внутренней секреции — щитовидной железы, яичников, вилочковой железы;

3)системные заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена;

4)беременность;

5)стрессы;

6)психические и физические травмы;

7)пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

8)хронические нарушения питания — квашиоркор, алиментарный маразм.

Патогенез.

Приобретенные АА — это исключительно тяжелая группа заболеваний, мало поддающаяся терапии, с неблагоприятным прогнозом. В генезе их имеют значение:

1)снижение количества и аномалии гемопоэтических стволовых клеток (снижение самоподдерживающей способности и дефект дифференцировки);

2)дефект структур микроокружения (отсутствие клеточных и гуморальных гемопоэтических факторов, наличие гуморальных и клеточных ингибиторов гемопоэза, аномалии стромальных клеток);

3)усиление апоптоза, иммунопатологических механизмов, в том числе аутоиммунных клеточных и гуморальных;

4)хромосомные аномалии в гемопоэтических клетках (аберрации хромосом 7 и 8), выявленые у части больных;

5)приобретенные АА с изолированным поражением лишь эритроидного ростка (обычно аутоиммунные).

Клиника.

Первым проявлением приобретенной АА обычно является повышенная кровоточивость (петехиальные высыпания на коже, экхимозы, носовые кровотечения) на фоне бледности, общей слабости, быстрой утомляемости. Характерны также тахикардия, тахипноэ, нередко лихорадка инфекционные процессы различной локализации (некротическая ангина, отиты, пневмонии, инфекции мочевых путей и др.). Увеличение периферических лимфатических узлов, печени, селезенки обычно отсутствует, но возможно у детей, перенесших гепатит или мононуклеоз.

Если приобретенная АА связана с приемом левомицетина, то обычно она развивается через 6–10 недель. В анализе периферической крови у больных приобретенной АА находят снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, лейкопению, тромбоцитопению, увеличенную до 40–80 мм/ч СОЭ. Особенно тяжело заболевание протекает, если при первом анализе число нейтрофилов менее 500 в 1 мкл, а тромбоцитов менее 20 000 в 1 мкл.

Именно тяжесть геморрагического синдрома на фоне тромбоцитопении и инфекционных наслоений из-за нейтропении определяют прогноз при приобретенной АА.

Диагностика.

Морфология костного мозга. При приобретенной АА в миелограмме резко уменьшено количество миелокариоцитов, увеличено количество лимфоцитов, угнетены все 3 ростка костного мозга (мегакариоциты могут даже отсутствовать). При гистологическом изучении костного мозга (трепанобиопсия) обнаруживают опустошение, замещение костного мозга жировой тканью. Эритроциты обычно нормохромные, хотя макроцитов может быть до 40 %.

Длительность жизни эритроцитов на ранних стадиях нормальная, затем резко

снижается. Уровень сывороточного железа в крови повышен. Уровень HbF в крови обычно слегка повышен либо нормален.

Считается, что подъем уровня HbF в процессе лечения иногда может быть хорошим прогностическим признаком.

Лечение.

Трансплантация аллогенных стволовых клеток (ТСК) — аллогенного костного мозга, аллогенных периферических стволовых клеток, стволовых клеток пуповинной крови — основной метод лечения тяжелых приобретенных АА, положительный эффект которого достигает 70– 80 % при идентичном доноре (у остальных происходит отторжение трансплантата).

Иммуносупрессивная терапия - чаще используют АЛГ или антитимус-глобулин и глюкокортикоиды, ЦСА (специфический Т-клеточный ингибитор) и др.

Средняя терапевтическая доза АЛГ составляет 0,75 мл/кг/сут, вводится на физиологическом растворе внутривенно капельно. Положительный эффект при лечении АЛГ проявляется лишь через 3 месяца. Метилпреднизолон вводят внутривенно титрованием 20 мг/кг 1–3 раза в сутки в течение 3 дней, затем 10 мг/кг на 4 7-й день, 5 мг/кг на 8–11-й день, 2 мг/кг на 12–20-й день и 1 мг/кг до 30-го дня.

Спленэктомия у больных приобретенной АА проводится при глубокой, рефрактерной к лечению тромбоцитопении, выраженном гаморрагическом синдроме, необходимости в частных переливаниях тромбоцитов, гиперспленизме.

Поддерживающая терапия включает в себя прежде всего заместительную терапию препаратами крови — эритроцитарной и тромбоцитарной массой.

Осложнения

Летальный исход может быть обусловлен кровоизлияниями во внутренние органы, массивными кровотечениями, инфекционными осложнениями, анемической комой. Наиболее грозное из геморрагических осложнений – кровоизлияние в головной мозг (геморрагический инсульт). Больные склонны к частым и тяжело протекающим вирусным и бактериальным инфекциям респираторного тракта. Значительное или стремительное снижение уровня красных кровяных телец может привести к анемической коме. При молниеносной форме крайне быстро развиваются тяжелейшая анемия, иммунодефицит, коагулопатии, имеющие фатальные последствия.

Исходы и профилактика:

Прогноз определяется этиологической формой, тяжестью и остротой течения анемии. Критериями неблагоприятного исхода служат быстрое прогрессирование заболевания, тяжелый геморрагический синдром и инфекционные осложнения. После трансплантации костного мозга ремиссии удается достичь у 75–90% пациентов. Первичная профилактика данной разновидности анемии предполагает исключение влияния неблагоприятных внешнесредовых факторов, необоснованного применения лекарственных препаратов, предупреждение инфекционной заболеваемости и др. Пациентам с уже развившимся заболеванием требуется диспансерное наблюдение гематолога, систематическое обследование и длительная поддерживающая терапия.

Диспансерное наблюдение за детьми, больными АА, осуществляется гематологом и участковым педиатром по месту жительства. Дети состоят на учете у гематолога 5 лет (при ремиссии), у педиатра — до 15-летнего возраста. Контролируются режим, диета и поддерживающая терапия (индивидуальный план реабилитации). В домашних условиях для ребенка создают щадящий режим. Он

должен посещать школу с сокращенной учебной нагрузкой. Вопрос о посещении уроков физкультуры решается с учетом клинического состояния и гематологических показателей. Питание рекомендуется полноценное, богатое витаминами и микроэлементами

14.Лейкозы у детей – эпидемиология, этиология, патогенез, классификация лейкозов у детей и подростков. Клиника, лабораторно-инструментальная диагностика. Маршрутизация детей при подозрении на онкологическую патологию. Основные принципы лечения лейкозов. Осложнения. Исходы. Особенности диспансерного наблюдения.

Лейкозы — общее название злокачественных опухолей, возникающих из кроветворных клеток, на долю которых приходится приблизительно У3 всей онкологической заболеваемости у детей. Согласно данным НИИ детской гематологии МЗ РФ, онкологическая заболеваемость (лейкозы, лимфомы и солидные опухоли) в России составляет около 15 случаев в год на 100 тысяч детей и подростков.

ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ