Detskie_bolezni

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – это злокачественное заболевание системы кроветворения, состоящее в появлении опухолевого клона из клеток ‒ кроветворных предшественников линий лимфоидной дифференцировки.

Заболеваемость составляет около 4 на 100 000 детского населения. Пик заболеваемости ОЛЛ у детей приходится на дошкольный возраст (2 – 5 лет при медиане 4,7 года).

Этиология – до конца не изучена. Есть факторы риска.

Патогенез: в основе патогенеза ОЛЛ лежит мутация стволовой кроветворной клетки, которая приводит к потере способности к нормальной клеточной дифференцировке и нарушениям в процессах пролиферации и апоптоза. Мутантный клон достаточно быстро вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, замещая собой весь гемопоэз. Вытеснение нормальных гемопоэтических клеток и замещение их опухолевыми клетками, неспособными к созреванию, закономерно приводит к уменьшению в периферической крови зрелых клеток с развитием анемии, гранулоцитопении, лимфопении и тромбоцитопении, что проявляется соответствующей клинической картиной. Опухолевые клетки могут покидать костный мозг и инфильтрировать различные органы и ткани Клиника

Обусловлены степенью инфильтрации костного мозга лимфобластами и экстрамедуллярным распространением процесса. Пациенты с ОЛЛ могут предъявлять жалобы на слабость, лихорадку, недомогание, боли в костях и/или суставах, кровоточивость со слизистых оболочек (носовые, десневые, желудочно-кишечные и др. кровотечения), геморрагический синдром на коже, бледность. Распространение бластных клеток в лимфатические узлы и паренхиматозные органы приводит к лимфаденопатии, увеличению печени и селезенки, проявляющихся болями в животе, расширению средостения с возможным развитием синдрома сдавления, увеличению яичек у мальчиков. Проявлениями нейролейкемии могут быть симптомы поражения черепно-мозговых нервов, общемозговые, менингеальные симптомы.

Диагностика Верификация диагноза проводится с помощью цитологического (в пунктате костного мозга более 25%

лейкемических клеток) и цитохимического исследования мазков костного мозга (в бластных клетках отсутствует активность миелопероксидазы и неспецифической эстеразы как ключевых маркёров нелимфоидных клеток-предшественников) и периферической крови, многоцветной проточной цитометрии клеток (определение иммунофенотипа лейкемического клона) костного мозга, цитогенетического и молекулярно-генетического анализа опухолевых лимфобластов.

ОАК – угнетение ростков кроветворения, тромбоцитопения, анемия (по типу апластичекой), лейкоцитоз, бластные клетки.

Лечение

Лечение ОЛЛ осуществляется при помощи комбинаций цитостатических препаратов. Для проведения эффективного лечения необходима адекватная сопроводительная и заместительная терапия. ХИМИОТЕРАПИЯ. Дозы, сроки и длительность введения лекарственных препаратов должны быть в строгом соответствии с выбранным терапевтическим протоколом.

В настоящее время стандартом мониторинга эффективности лечения ОЛЛ стал мониторинг остаточной опухолевой популяции клеток (МОБ) с помощью проточной цитометрии и/или молекулярнобиологических методов.

ДН Пациент передается врачу-педиатру (врачу-гематологу) по месту жительства при наличии полной

ремиссии перед началом поддерживающей терапии.

Поддерживающую терапию пациент получает по месту жительства. Врачпедиатр (врач-гематолог) по месту жительства руководствуется рекомендациями, данными специалистами учреждения, проводившего лечение.

Дальнейшее диспансерное наблюдение осуществляется участковыми врачами-педиатрами и гематологами в тесной взаимосвязи с другими специалистами (по показаниям).

Основным компонентом диспансерного наблюдения должно быть своевременное обнаружение прогрессирования заболевания, развития опухоли другой локализации.

Периодичность лабораторных и инструментальных исследований, осмотров специалистов:

1.ОАК с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) проводится 1 раз в неделю до окончания поддерживающей терапии. После окончания поддерживающей терапии – 1 раз в месяц.

2.Б/х, включающий все позиции, определяемые при диагностике, до окончания поддерживающей терапии проводится 1 раз в 3 месяца. После окончания поддерживающей терапии – 1 раз в 6 месяцев.

3.Пункции костного мозга и спинномозговая пункция проводятся только в случае появления подозрения на развитие рецидива заболевания.

4.УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства до окончания поддерживающей терапии проводятся 1 раз в 3 месяца. После окончания поддерживающей терапии – 1 раз в 6 месяцев.

5.Врач-гематолог осматривает пациента 1 раз в 3 месяца до окончания поддерживающей терапии, 1 раз в

6месяцев после окончания поддерживающей терапии и при подозрении на развитие рецидива заболевания.

МАРШРУТИЗАЦИЯ При подозрении у пациента ОЛЛ врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач) или

иные врачи-специалисты направляют пациента на консультацию в медицинскую организацию (гематологический кабинет, клинико-диагностическое отделение гематологии) для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, в которой проводятся основные диагностические мероприятия с целью уточнения и верификации диагноза, в том числе, с использованием специализированных манипуляций (пункция костного мозга, трепанобиопсия костного мозга).

Вслучае невозможности проведения диагностических исследований пациент направляется в иную медицинскую организацию, которая оказывает профильную медицинскую помощь пациентам с гематологическими заболеваниями для установления диагноза и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-гематологами в условиях стационара круглосуточного пребывания.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ

- это В-клеточные опухоли из малых В-лимфоцитов. Клиника

Заболевание может протекать бессимптомно или проявляться лимфаденопатией, увеличением миндалин, спленомегалией, гепатомегалией и неспецифическими симптомами, обусловленными анемией (утомляемость, недомогание), иммуносупрессией (присоединением инфекционных осложнений), интоксикацией (В-симптомами – температурой тела >38°С более 2 нед. подряд без признаков воспаления, ночными профузными потами, похуданием на 10 % массы тела за последние 6 мес.)

Диагностика – та же Лечение – так же только химиотреапия ДН – такое же

15.Синдром нарушенного кишечного всасывания – целиакия, муковисцидоз, лактазная недостаточность, пищевая аллергия. Эпидемиология, этиология, основные этапы патогенеза заболеваний. Основные клинические синдромы. Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний. Роль пренатального и постнатального скринингов в диагностике заболеваний. Значение методов прижизненного морфологического исследования слизистой оболочки кишечника. Принципы лечения заболеваний. Осложнения. Исходы. Профилактика.

Целиакия Целиакия (глютеновая энтеропатия) - хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-

клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофической энтеропатии и связанного с нею синдрома мальабсорбции.

Эпидемиология

Частота встречаемости целиакии в странах Европы и Северной Америки достигает 1% (1:100), при этом соотношение между диагностированными и недиагностированными случаями составляет 1:5 – 1:13. В клинической картине в настоящее время преобладают малосимптомные и скрытые формы заболевания, что существенно затрудняет процесс постановки диагноза. Поздняя диагностика значительно увеличивает риск развития серьезных осложнений, таких как бесплодие, остеопороз, неврологические нарушения и онкологические заболевания (в частности, Т-клеточная лимфома тонкой кишки).

Этиология

Основным этиологическим фактором развития целиакии является белковый компонент клейковины некоторых злаковых культур. Токсичными для больных являются растворимые в этаноле белки эндосперма зерна пшеницы (глиадины), ржи (секалины) и ячменя (хордеины), которые объединены в медицинской литературе общим названием «глютен».

Доказана ассоциация целиакии с антигенами главного комплекса гистосовместимости человека (MCH II) HLA-DQ2.5 и HLA-DQ8, расположенными на 6р21 хромосоме. Гаплотип HLA-DQ2.5 выявляется у 90-95% пациентов, HLA-DQ8 - у остальных 5-10%. Отсутствие в генотипе типичных для целиакии аллелей делает развитие заболевание невозможным.

Патогенез

Центральным событием патогенеза целиакии является связывание пептидов глиадина с HLA-DQ2/DQ8 молекулами для презентации их глютен-специфическим CD4+ Т лимфоцитам с последующим развитием иммуновоспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК). Важную роль в модификации пептидов глиадина играет тканевая трансглутаминаза-2 (ТТГ), фермент, катализирующий реакцию деамидирования аминокислот с заменой глутамина на глутаминовую кислоту. Под действием тканевой трансглутаминазы в молекуле глиадина формируются отрицательно заряженные эпитопы, что повышает сродство (аффинность) пептидов к соответствующим связывающим участкам молекул DQ2 и DQ8 и способствует прочному соединению HLA молекулы с рецепторами Т лимфоцитов (рис. 1).

Активированные CD4 клетки продуцируют провоспалительные цитокины (IFNγ, TNFα, TNFβ, IL10, IL1β, TGFβ), повреждающие эпителиоциты слизистой оболочки кишечника, а также стимулируют В лимфоциты к продукции антител к глиадину, тканевой трансглутаминазе и структурам СОТК (эндомизию), которые попадают в системную циркуляцию и могут быть выявлены при проведении серологического исследования (рис. 2).

Образующиеся иммунные комплексы могут быть выявлены как в слизистой оболочке тонкой кишки, так и в других органах и тканях, включая печень, головной мозг и периферические нервы, лимфатические узлы, почки, кожу, что обуславливает многообразие (системность) клинических проявлений целиакии.

Целиакию можно считать мультифакториальным заболеванием, где наряду с генетической предрасположенностью и токсическим действием глютена, определенное значение имеют средовые факторы, роль которых в развитии заболевания требует дальнейшего изучения.

Клинические синдромы

Наиболее яркие симптомы заболевания, как правило, отмечаются у детей первых лет жизни, при этом в клинической картине доминируют гастроинтестинальные проявления:

У подростков и взрослых пациентов в клинической картине часто доминируют внекишечные проявления:

Диагностика

Жалобы и анамнез В типичном случае целиакия манифестирует через 1,5 – 2 месяца после введения в рацион питания

ребенка глютенсодержащих продуктов (сухарики, хлеб, сушки, баранки, манная (пшеничная) каша, мультизлаковая каша). Иногда манифестация целиакии у детей происходит после перенесенных инфекционных заболеваний (кишечных или респираторных инфекций), однако часто заболевание начинается без видимой причины.

Клинические симптомы целиакии появляются, в большинстве случаев, постепенно. Появляется свойственный для целиакии обильный пенистый, жирный, зловонный стул, нарушение аппетита, беспричинная рвота, потеря массы тела. Родители обращают внимание на нарушения поведения – появляется раздражительность, негативизм, апатия, нарушается сон, исчезает интерес к окружающему. Старшие дети жалуются на боли в животе, которые чаще имеют непостоянный, «тупой» характер и локализуются преимущественно в околопупочной области.

Физикальное обследование: эмоциональный тонус, аппетит ребенка, наличие тошноты/рвоты, болей в животе, характер стула (диарея, запор, полифекалия), показатели нутритивного статуса (масса тела, рост), тургор тканей, наличие отеков, псевдоатрофии проксимальных групп мышц, увеличение, вздутие живота, симптомы рахита, гиповитаминозов.

Лабораторная диагностика

•определение антител к тканевой трансглутаминазе

•определение антител к эндомизию

•определение антител к деамидированным пептидам глиадина

!! Рекомендовано проведение серологической диагностики всем пациентам проводить до назначения лечебной диеты на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов. Ограничение или исключение глютена в рационе может привести к быстрому снижению титра специфических антител, что сделает дальнейший диагностический поиск затруднительным, а иногда и невозможным

• Рекомендовано проведение генетического исследования

Генетическое исследование предполагает определение наличия у пациента характерных аллелей HLADQ2/DQ8.

Отрицательные результаты генетического типирования имеют высокую прогностическую ценность, позволяя исключить целиакию. Наличие данных гаплотипов у 30% здорового населения не позволяет использовать данное исследование в качестве скринингового метода и не является основанием для постановки диагноза целиакии. HLA-DQ2/DQ8 генотипирование должно использоваться для исключения целиакии, перед принятием решения о необходимости проведения глютеновой нагрузки.

• проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)

Заподозрить целиакию при проведении эндоскопического исследования можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой

Однако, макроскопическая картина слизистой может оставаться нормальной, что не позволяет использовать эндоскопическое исследование в качестве основного диагностического метода.

• Рекомендовано проведение морфологической диагностики(биопсия)

Для постановки диагноза целиакии положительные результаты серологического исследования должны подкрепляться результатами гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки.

Для выполнения качественного морфологического исследования в ходе эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) необходимо произвести забор, как минимум, 4 биоптатов из луковицы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, учитывая, что повреждение слизистой при целиакии может носить неоднородный характер, а в ряде случаев атрофические изменения наблюдаются только в луковице двенадцатиперстной кишки.

Проведение морфологического исследования должно происходить на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов. Исключение глютена из рациона может привести к быстрому восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки, что сделает морфологическое подтверждение целиакии затруднительным, а иногда и невозможным).

Комплекс морфологических изменений слизистой тонкой кишки, свойственных целиакии, включает: увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), различную степень атрофии ворсинок и гиперплазию крипт.

В настоящее время для патоморфологической диагностики используется классификация степеней энтеропатии по M.N. Marsh (1992), в соответствии с которой выделяют 3 типа повреждений СОТК: 1 тип (Marsh 1) - «инфильтративный», 2 тип (Marsh 2) - «гиперпластический» и 3 тип (Marsh 3) - «деструктивный»:

Заболевание считается европейским На Гавайских островах очень редкое заболевание В средней по России 1:7 000

Этиология

MB - моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза (МВТР)

Патогенез

Кишечная форма муковисцидоза

Муковисцидоз — аутосомно-рецессивное моногенное наследственное заболевание, характеризующееся поражением всех экзокринных желёз, а также жизненно важных органов и систем.

Патогенез кистофиброза поджелудочной железы: мутация гена МВ приводит к дисфункции МВТР,

секрет ПЖ становится вязким, нарушается его отток, нарушается структура и фиброзирование ПЖ, развивается клиника внешнесекреторной недостаточности ПЖ, что приводит к дистрофии и отставании в развитии.

Патогенез поражения печени: мутация гена МВ приводит к дисфункции МВТР, желчь становится вязкой, нарушается ее отток, синдром холестаза, ЖКБ, формируется фиброз печени, затем билиарный цирроз.

Клиника

Симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ: диспепсия: частый, обильный, зловонный, замазкообразный, жирный стул (нейтральный жир в кале –стеаторея 1 типа)

Симптомы поражения печени и ЖВП: гепатомегалия, стеаторея 2 типа (жирные кислоты в копрограмме), запоры, симптомы портальной гипертензии как проявление цирроза печени, симптомы ЖКБ.

Симптомы поражения кишечника:

·Мекониальный илеус – кишечная непроходимость из-за вязкого мекония в первые сутки жизни.

·Хронические запоры из-за обструкции дистальных отделов тонкой и проксимальных отделов толстой кишки (пролапс прямой кишки).

Диагностика

·Отягощенный семейный анамнез

·Неонатальный скрининг: уровень иммунореактивного трипсина в крови новорожденного в 5-10 раз выше, чем у здоровых детей

·Генетический анализ –ДНК –диагностика

·Пренатальная диагностика: ДНК-диагностика в семье, где есть больные МВ. При новой беременности не позднее 8-12 недель

·Потовая проба или анализ пота на хлориды

Эластаза 1 в кале –недостаточность экзокринной функции ПЖ

Лечение

Питание:

·У детей до 1 года: оптимальное ГВ

·Искусственное:

·Смеси с СЦТ –нутрилон пепти гастро, алфаре

·Смеси с повышенным содержанием белка – все смеси с ПРЕ (пре-нан, пре-нутрилон)

·У детей старше 1 года – серия педиаШур малоежка, кленутрен юниор, нутридринк

·У детей страше 3 лет – серия нутриэн: нутриэн иммуно, нутриэн пульмо, нутриэн стандарт

·Микросферические панкреатические ферменты (креон) – расчет по липазе 4000-6000 ед/кг массы в сутки.

·Препараты урсодезоксихолиевой кислоты – урсосан, урсофальк – 20-30 мг/кг.

·Витаминотерапия - жирорастворимые витамины А,Д,Е,К – ежедневно в суточной дозе, превышающей стандартную терапевтическую в 2 и более раза.

Осложнения

●Мекониевый илеус - закупорка дистальных отделов тонкой кишки густым и вязким меконием у новорожденных, опасное осложнение - мекониальный перитонит (бывает внутриутробно).

●Выпадение прямой кишки.

●Цирроз печени (без и с портальной гипертензией). ЖКБ.

●Отставание в физическом развитии. Белковоэнергетическая недостаточность.

●Нарушение толерантности к углеводам.

●Муковисцидоз-ассоциированный сахарный диабет.

Исходы

МВ – неизлечимое заболевание. Необходимы активное диспансерное наблюдение и непрерывная терапия в течение всей жизни.

На сегодняшний день каждому больному МВ, родившемуся в Великобритании, США, Канаде гарантируется 40 лет жизни, в перспективе – 60 лет жизни.

В РФ – средняя продолжительность жизни больного с МВ на сегодняшний день (2022 год) – 27 лет.

Лактазная недостаточность Лактазная недостаточность - непереносимость молочного сахара, обусловлена наследственным или

приобретённым дефектом фермента лактазы, сопровождающаяся нарушением гидролиза и транспорта лактозы в слизистой оболочке тонкой кишки

Эпидемиология

Распространенность конституциональной лактазной недостаточности

•В Европе ~ 50% взрослого населения не переносят молоко.

•Коренное население Африки и Америки - среди взрослых до 100%.

•Среди народов России: • среди русских - 10-20%, • ханты, манси - 75%, • среди бурят - 50%.

Этиология

Вторичная лактазная недостаточность обусловлена:

•Кишечные инфекции вирусной (ротавирусной) и бактериальной этиологии;

•Паразитарные инфекции, в т.ч. лямблиоз, криптоспоридиаз;

•Недоношенность;

•Морфо-функциональная незрелость;

•Лекарственные препараты (антибиотики и др.);

•Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии (аллергия к белку коровьего, козьего молока, сои, глютену);

•Заболевания, сопровождающиеся атрофическими изменениями в тонком кишечнике (при целиакии, после длительного периода полного парентерального питания);

•Болезнь Крона (локализация процесса - тонкий кишечник);

•Синдром короткой кишки (пострезекционный);