Detskie_bolezni

Признаки печеночной недостаточности

·отеки (гипоальбуминемия)

·сосудистые звездочки на коже лица, груди и спины

·пальмарная эритема,

·желтушность кожи и склер Признаками портальной гипертензии

·Асцит

·Спленомегалия

·венозные коллатерали на передней брюшной стенке («голова медузы») При наличии асцита

·Перкуторно можно определить тупой звук вместо тимпанита.

·При напряженном асците - печень и селезенка могут баллотировать (cимптомы флуктуации и «плавающей льдинки»)

Гидроторакс: асимметрия/отставание одной половины грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звук, ослабление/отсутствие голосового дрожания и бронхофонии, отсутствие дыхательных шумов.

Диагностика

·ОАК – тромбоцитопения, лейкоцитопения, анемия

·Б/х анализ крови:

·синдром цитолиза: повышение АЛТ и АСТ

·синдром внутрипеченочного холестаза: повышение ГГТП, ЩФ, прямого билирубина

·синдром мезенхимального воспаления: повышение гамма-глобулинов, АЛТ, СОЭ, СРБ

·синдром печеночно-клеточной недостаточности: повышение билирубина, МНО, снижение ПТИ, альбумина, холинэстеразы

·Коагулограмма - снижение синтеза всех плазменных факторов, признаки гипокоагуляции: повышение МНО, снижение протромбинового индекса, уровня фибриногена.

·ОАМ- изменение мочевого осадка и/или протеинурия

·Исследование маркеров вирусных гепатитов (антигена (HbsAg) вируса гепатита B в крови,

определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C в крови, определение антител к вирусу гепатита D

·С-реактивного белка и прокальцитонина для оценки вероятности развития бактериальной инфекции (вероятность высокая при уровне >0,5 нг/мл)

·Диагностический лапароцентез с исследованием асцитической жидкости

Инструментальные диагностические исследования

·УЗИ БП с целью определения размеров печени, диагностики портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки)

·ЭГДС с целью оценки размера вен пищевода и желудка

·Пациентам с ЦП рекомендовано применять психометрические тесты: связи чисел, число-буква, линии, почерка, арифметический, пересказа

Дифференциальный диагноз

·Отеки +асцит = с нефротическим синдромом + СН

·Рак печени

·Фиброз печени

Принципы лечения

Консервативное лечение

Цели лечения:

·лечение основного заболевания, приведшего к циррозу печени

·компенсация ЦП

·устранение осложнений

Режим

·Ограничение физической активности зависит от тяжести состояния больного

·При каждом посещении больного необходимо взвешивать и измерять окружность живота – мониторинг нутритивного статуса, а при наличии асцита – увеличения объема асцитической жидкости

Диета

·Бессолевая диета

·+ назначать калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона - (Спиронолактон)

·При неэффективности + «петлевые» диуретики – фуросемид или торасемид

Основными препаратами в лечении компенсированного и декомпенсированного цирроза печени являются

энтекавир (гепатит В с 2 лет)

Кровотечения:

·Восполнить ОЦК – гидроксиэтилкрохмалл

·Плазмозамещающие препараты

·АБ профилактика осложнений: Цефтриаксон, фторхинолоны

·Эндоскопическое лигирование

·Баллонная тампонада

Печеночная энцефалопатия:

·Лактулоза, орнитин – связывает аммиак

·АБ для подавления аммониепродуцируещей флоры (рифаксимин)

Осложнения

·Энцефалопатия с развитием печеночной комы

·Профузные кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

·Тромбоз воротной вены

·Присоединение вторичной бактериальной инфекции (пневмония, сепсис, перитонит)

·Прогрессирующая почечная недостаточность

Трансплантация печени:

В настоящее время является единственным радикальным методом лечения больных с терминальными заболеваниями печени различного генеза.

Показания

·Необратимое заболевание печени с прогнозом жизни менее 12 месяцев

·Фульминантная печеночная недостаточность

·Злокачественные опухоли печени (гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома)

·Хроническое заболевание печени – вирусный цирроз печени, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит

·Прогрессирующее заболевание печени с ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени (в течение 1 года после трансплантации печени живет 85% реципиентов, в течение 5 лет70%, в течение 20 лет40%).

Противопоказания

●активная ВИЧ-инфекция

●внепеченочное распространение злокачественных опухолей

●активная внепеченочная инфекция (туберкулез)

●сепсис (кроме билиарного)

●тяжелое кардиореспираторное заболевание

●психические заболевания

●активный алкоголизм

●внутрипеченочная холангиокарцинома

7.Болезнь Вильсона-Коновалова. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия) – редкое наследственное мультисистемное заболевание, проявляющееся различными неврологическими, печеночными, психиатрическими, костно-мышечными нарушениями вследствие чрезмерного отложения меди в органах и тканях.

-длительное латентное течение

-большой полиморфизм клинической симптоматики

-манифестирует, как в детском и подростковом возрасте, так и в более старшем возрасте

-чаще диагностируется печеночная форма болезни

Этиология

·мутация в гене АТР7В, локализован на длинном плече 13 хромосомы (13q14.3-q21.1)

·Тип наследования - аутосомно-рецессивный

Патогенез

- Нарушение баланса между поступлением и экскрецией меди. В организм медь поступает в основном с пищей. В крови медь связывается с сывороточным альбумином транспортным белком транскуприном и церулоплазмином.

-Максимальная концентрация меди отмечена в печени, почках, мозге, крови.

-Включение в церулоплазмин происходит в аппарате Гольджи при участии транспортирующего медь АТФазного протеина Р-типа (его детерминирует ген АТР7В).

-Снижение экскреции меди болезни Вильсона-Коновалова связывается с дефицитом или полным отсутствием транспортирующего медь АТФазного протеина Р-типа ‚ который в норме способствует транспорту меди в аппарат Гольджи и его высвобождению лизосомами в желчь.

Клиническая картина

·многообразие симптомов

·манифестирует в возрасте от 3 до 74 лет (средний возраст 13,2 года)

·редко развернутая симптоматика до 5-летнего возраста Неврологическая симптоматика

·манифестирует позже, чем поражение печени, чаще в 20-30 лет, но м.б. и в детском возрасте до 10 лет

·дистонии, атаксии

·поведенческие нарушения, отставании в учебе, проблемах при выполнении заданий, требующих сочетанной координации работы рук и глаз, ухудшении мелкой моторики, изменяется почерк

Психиатрические проявления

·депрессия, тревожность, психоз

·лабильное настроение, неадекватное, агрессивное поведение. Поражение печени

·У большинства пациентов с неврологической и/или психиатрической манифестацией цирроз печени, длительно протекающий бессимптомно.

·дебют БВ может проявляться в виде фульминантного гепатита, проявляющегося коагулопатией, энцефалопатией, Кумбс-негативной гемолитической анемией, печеночноклеточной и почечной недостаточностью, с выявлением значительного превышения меди в сыворотке крови и моче

·картина хронического гепатита, приводит к формированию цирроза печени, умеренное повышение биохимических маркеров цитолиза, холестаза и билирубинового обмена с высоким уровнем структурных изменений печеночной паренхимы при морфологическом исследовании биоптатов печени.

·БВ может клинически протекать по типу аутоиммунного гепатита, с выявлением повышенного уровня сывороточных иммуноглобулинов и неспецифических аутоантител,

следовательно, необходимо исключать болезнь Вильсона и у пациентов с аутоиммунным гепатитом при неэффективности кортикостероидной терапии

Почечные нарушения

·Аминоацидурия

·нефролитиаз

·Смуглого цвета кожи;

·Желтушности склер;

·Незначительной или умеренной гепатомегалии;

·Спленомегалии

·Колец Кайзера-Флейшера на роговице

Лабораторные диагностические исследования

1.ОАК - в ряде случаев при манифестации - острый гемолиз, спровоцированный инфекцией или приемом лекарственных препаратов.

2.биохимический анализ крови

·↑ уровня общего билирубина

·умеренное ↑ активности АЛТ, АСТ (100-500 МЕ/л)

·↓ ЩФ

3.Коагулограмма

·↓ протромбинового индекса (ПИ)

·↑ МНО

4.ОАМ

·Протеинурия

·Аминоацидурия

5.Исследования уровня церулоплазмина в крови

·уровень церулоплазмина <10 мг/дл

6.Исследование уровня меди в крови и определение уровня свободной меди

·уровень общей меди в крови (медь, связаннная с церулоплазмином (N -90-95% от общей меди)+ свободная медь)

· Концентрация меди в крови снижена пропорционально концентрации церулоплазмина. НО: при этом концентрация свободной «нецерулоплазминовой» меди повышается выше 200 мкг/л (норма <150 мкг/л) и составляет 40-80% общей меди сыворотки

7.Определение суточной экскреции меди в моче

·уровень экскретируемой меди с мочой за сутки >100 мкг/24 часа

8.провокационная проба с пеницилламином в качестве средства повышения чувствительности и специфичности определения суточной экскреции меди в моче

9.Молекулярно-генетическое тестирование с целью подтверждения диагноза

·поиск частых мутаций

·полное секвенирование гена АТР7В.

Инструментальные диагностические исследования

1.УЗИ печени, желчного пузыря и протоков, селезенки

·гепатомегалия с диффузными изменениями паренхимы печени в виде гиперэхогенности и мелкоочаговой диффузной неоднородности

2.Фиброэластографии печени (Эластометрия печени)

·цирроза печени

3.МРТ и КТ головного мозга

·наиболее часто выявляются понижение плотности на КТ и гиперинтенсивность сигнала в Т2 и Т1 режимах МРТ в области базальных ядер головного мозга.

·Также выявляются изменения сигнала в области ствола головного мозга, таламуса, мозжечка в сочетании с диффузной атрофией коры и белого вещества головного мозга.

4.ЭЭГ

Другие специалисты:

Консультация врача-офтальмолога с осмотром с щелевой лампой:

·кольца Кайзера-Флейшера представляют собой отложение депозитов меди на внутренней поверхности роговицы в десцеметовой оболочке

·медная катаракта в виде «подсолнуха»

·могут формироваться у пациентов с хроническими холестатическими заболеваниями или при холестазе новорожденных

Привлечение других специалистов: врач-гастроэнтеролог, врач-офтальмолог, врач-невролог, врачпсихиатр, врачнефролог, врач-гематолог/врач-детский гематолог, врач-хирург/врач-детский хирург, медицинский психолог (в зависимости от клиники)

Лечение

· Диетотерапия - ограничение потребления продуктов богатых медью до ремиссии (печень, креветки, орехи, шоколад, грибы), фильтры на воду (при содержании меди в водопроводе), запрет на использование медной посуды, прием витаминных и минеральных препаратов, содержащих медь

Медь элиминирующая терапия

1.Пеницилламин

·с целью связывания свободной меди и ускорения ее экскреции с мочой

·за 1 час или через 2 часа после приема пищи, т.к. еда снижает кишечную абсорбцию препарата.

·Для детей начальная доза 250 мг/сут с увеличением до терапевтической дозировки 20 мг/кг/сут/ в 3-4 приема пожизненно

·Много побочки, может быть ухудшение клинки из-за мобилизации отложенной меди

·Побочка -недостаточность пиридоксина, что требует назначения витамина В6

(пиридоксин) в дозе 2550 мг/сут.

2.Препараты цинка (Цинка сульфат).

·снижают всасывания меди в кишечнике

·у детей младше 5 лет – 25 мг элементарного цинка 2 раза в день

·у детей старше 5 лет: 75 мг/сут (если ребенок весит менее 50 кг) или 150 мг/сут (если масса тела более 50 кг) в 3 приема за 30 минут до приема пищи

·менее токсичны, чем хелаторы

3.Препарат второй линии терапии - Триентин (триэтилен гидрохлорид)

·связывание свободной меди и ускорение ее экскреции с мочой.

·Для детей рекомендуемая доза триентина составляет 20 мг / кг /день (можно

округлить до ближайших 300 мг).

Хирургическое лечение

Трансплантации печени при наличии показаний:

·развитие острой печеночной недостаточности

·неэффективность терапии хелаторами меди в течение нескольких месяцев у пациентов с декомпенсированным циррозом печени;

·возникновение тяжелой прогрессирующей печеночной недостаточности при самостоятельном прекращении лечения, прогрессирующих и необратимых неврологических нарушениях.

·После трансплантации печени пациенты не нуждаются в терапии

8.Тромбоцитопении у детей – эпидемиология, этиология, классификация, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика геморрагических синдромов. Неотложная помощь при геморрагическом синдроме у детей и подростков. Основные принципы лечения тромбоцитопении у детей. Осложнения. Исходы. Профилактика. Особенности

диспансерного наблюдения.

Тромбоцитопении у детей

Определение

Тромбоцитопения – патологическое состояние, характеризующееся снижением числа тромбоцитов ниже

100 x 109/л.

Эпидемиология

·Первичная иммунная тромбоцитопения - самая частая иммунная гемопатия

·У детей впервые диагностированная ИТП составляет 4-6 на 100 000 детей в год, из них около 30% развивают персистирующую ИТП, а 5-10% – хроническую ИТП

·Хроническая ИТП входит в список редких (орфанных) заболеваний с распространенностью не более 10 случаев заболевания на 100 000 населения и в Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких заболеваний

Классификация:

Первичная иммунная тромбоцитопения (синонимы: иммунная тромбоцитопеническая пурпура, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) – самостоятельное приобретенное иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся изолированной транзиторной или персистирующей тромбоцитопенией и проявляющееся симптомами кровоточивости различной степени выраженности, развивающееся вследствие повышенной деструкции и неадекватной продукции тромбоцитов.

Вторичная иммунная тромбоцитопения – все формы иммуноопосредованной тромбоцитопении, являющиеся симптомами других (инфекционных, ревматических, лимфопролиферативных и иммунодефицитных) заболеваний, или ассоциированные с приемом лекарственных препаратов (НПВП, противовирусные, антибиотики), за исключением первичной иммунной тромбоцитопении

ИТП по длительности течения заболевания:

·Впервые диагностированная ИТП –до 3-х месяцев от момента диагностики;

·Персистирующая (затяжная) ИТП – отсутствие спонтанной ремиссии или недостижение стабильного полного ответа на терапии между 3-12 месяцами от момента диагностики;

·Хроническая ИТП – сохранение тромбоцитопении длительностью более 12-ти месяцев от момента диагностики.

По характеру и выраженности геморрагического синдрома:

·0-й степени – отсутствие геморрагического синдрома;

·1-й степени – петехии и экхимозы;

·2-й степени – незначительная кровопотеря;

·3-й степени – большая кровопотеря (кровотечение, требующее переливания компонентов крови);

·4-й степени – угрожающая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом).

По характеру ответа на терапию:

·Полный тромбоцитарный ответ – количество тромбоцитов >= 100 x 109/л при отсутствии кровоточивости

·Парциальный тромбоцитарный ответ – количество тромбоцитов >= 30 x 109/л (или 2-кратное увеличение их базального количества) при отсутствии кровоточивости

·Преднизолон 1,5-2 мг/кг в сутки (стандартные дозы) per os на 21 день с постепенным снижением дозы до полной отмены;

·Дексаметазон 40 мг/кг в сутки (повышенные дозы) per os на 4 дня с одномоментной отменой, 1-3 курса

·При отсутствии тромбоцитарного ответа в течение 2 недель рекомендуется более быстрое (в течение 1 недели) снижение доз препаратов до полной отмены

2. ВВИГ (в/в Ig)

· при неэффективности ГКС · Курсовая доза 0,8-1 г/кг/курс в течение 1-го дня;

· Курсовая доза 1-2 г/кг/курс в течение 2-5 дней.

· повторное введение ВВИГ в полной курсовой дозе для лечения пациентов с впервые диагностированной ИТП при продолжающемся или вновь развившемся кровотечении и при отсутствии удовлетворительного ответа (количество тромбоцитов менее 50 x 109/л) через 24 часа после первого введения

3. Аналог тромбопоэтина (агонисты тромбопоэтиновых рецепторов - ромиплостим,

элтромбопаг) или моноклональные АТ

·при тяжелой ИТП при отсутствии эффекта от терапии 1-ой линии (резистентности), количество тромбоцитов (менее 10-20 x 109/л)

·ромиплостим для детей младше 1-го года и/или при длительности заболевания менее 12 месяцев; 1-10 мкг/кг в неделю подкожно (доза и длительность терапии подбираются индивидуально);

·элтромбопаг для детей младше 3-х лет и/или при длительности ИТП менее 6 месяцев 25-75 мг/сутки per os (доза и длительность терапии подбираются

·ритуксимаб в стандартных дозировках 375 мг/м2 x 4 еженедельных внутривенных введения

Персистирующая ИТП

·Примерно всё то же

·Рекомендуется использование иммунодепрессантов, алкилирующих средств, противоопухолевых препаратов при сохранении критериев тяжелой ИТП после неэффективности других рекомендованных вариантов терапии

Хроническая ИТП

· Примерно то же + редко спленэктомия (после 5-6 лет, при частых рецидивах, осложнениях)

Неотложная помощь

Тяжёлое течение, наличие осложнений (желудочно-кишечных, маточных, почечных, носовых кровотечений, кровоизлияний в головной мозг, орбиту и др)

● Первая линия - комбинация препаратов первой линии – ВВИГ+ ГКС в высоких

дозах

ВВИГ в курсовой дозе 1-2 г/кг, 1-2 дня, внутривенно +Дексаметазон 20 мг/м2/сутки, 3 дня, внутривенно

●трансфузии тромбоцитарной массы в комбинации с препаратами первой линии. Переливание тромбоцитов начинают с болюсного введения, затем переходят на продленную инфузию. При угрожающих жизни кровотечениях тромбоциты необходимо вводить в дозе, превышающей обычную в 2-3 раза

●агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим**, элтромбопаг**) в стандартных дозировках в качестве дополнительной терапии при неотложных

ситуациях - способны предотвратить повторное снижение количества тромбоцитов в случае утраты начального ответа на неотложную терапию

Диспансерное наблюдение

длительность Диспансерного наблюдения с ИТП - не менее 2-х лет (до 5 лет м.б.); с хронической ИТП до перевода во взрослую медицинскую сеть

Осмотры:

специалисты – гематолог, педиатр, нефролог, ортопед-хирург, ЛОР, стоматолог

гематолог - При достижении ремиссии рекомендуются физикальные осмотры и лабораторная оценка количества тромбоцитов не менее 2-х раз в год

педиатр –1 раз в мес после выписки первые 3 мес; далее 1-й год - 1 р в 3 мес; 2-й год – 1 р/ 6 мес (наверное)

Обследования:

● ОАК, ОАМ – 1 раз в мес после выписки первые 3 мес; далее 1-й год - 1 р в 3 мес; 2-й год – 1 р/ 6 мес

Реабилитация

санации очагов хронической инфекции при достижении тромбоцитарного ответа

своевременной терапии интеркуррентных заболеваний и сопутствующей патологии

медотвод от прививок до клинико-лабораторной ремиссии (по решению иммунологической комиссии),между ВВИГ и началом вакцинации не менее 3-х мес

Пациенты с хронической ИТП с развитием симптомов кровоточивости или риском их развития, при количестве тромбоцитов менее 100 x 109/л направляются на медико-социальную экспертизу для оформления инвалидности

Из лечения – прпепараты кальция, витамины гр.В, аминокапроновая кислота

9.Гемофилии у детей – эпидемиология, этиология, классификация, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика гемофилий у детей. Основные принципы лечения гемофилий. Неотложная помощь при геморрагическом синдроме у детей и подростков. Осложнения. Исходы.

Медикогенетическая консультация. Особенности диспансерного наблюдения.

Определение

Гемофилия — наследственное заболевание свертывающей системы крови, возникающее в результате дефицита фактора свертывания крови VIII (FVIII) — гемофилия А, или фактора свертывания крови IX (FIX)

— гемофилия B. Гемофилия - коагулопатия Кодирование по МКБ-10:

·D66.0 – Наследственный дефицит фактора VIII

·D67.0 -Наследственный дефицит фактора IХ

Эпидемиология

·Ежегодная заболеваемость гемофилией составляет 1: 5 000 новорожденных мальчиков, а общепопуляционная распространенность оценивается в 9-10 случаев на 100 000 населения.

·Гемофилия А встречается чаще(80-85%), чем гемофилия В (10-15%)

·Подавляющее большинство больныхмальчики

·Известны единичные случаи гемофилии у женщин при наследовании гена от отца (больной гемофилией) и от матери (носитель гена), либо у женщины с мутацией гена на одной хромосоме, когда ген на другой не активен (болезнь Шерешевского-Тёрнера и др.). Также у некоторых женщин – носителей мутации гена фактора свертывания крови VIII (FVIII) или фактора свертывания крови IX (FIX) могут быть клинические проявления.

Этиология

·Х-сцепленное рецессивное наследование

·около 70% гемофилия наследственная, в 30-35% случаев возможны спорадические мутации

·Нарушение вызвано мутациями в гене FVIII (Xq28) или в гене FIX (Xq27)

Классификация По тяжести:

Легкая – активность FVIII/ FIX >5% (кровотечения возникают после травм или при проведении инвазивных вмешательств)

Средней тяжести - активность FVIII/ FIX 1-5% (Дебют заболевания в раннем детском возрасте: рецидивирующий геморрагический синдром преимущественно гематомного типа (преимущественно спонтанные кровотечения))

Тяжёлая (в 60-70%) - активность FVIII/ FIX <1% (Дебют заболевания в раннем детском возрасте: рецидивирующий геморрагический синдром преимущественно гематомного типа (преимущественно спонтанные кровотечения))

Гемофилия А – дефицит антигемофильного глобулина (VIII фактор) Гемофилия В – дефицит XI фактора

Гемофилия С (болезнь Розенталя) – дефицит XI фактора (2-3%), ! аутосомно-доминантный/рецессивный тип наследования (встречается и у м.р., и у ж.р.)

Патогенез

*Витамин К-зависимые факторы (X;IX;XII;II)

Клиническая картина

Геморрагический синдром

·гематомы мягких тканей в местах ушибов, инвазивных вмешательств (гематомный тип

кровоточивости, спонтанные, склонны к слиянию)

·посттравматические кровотечения из слизистых (при ранении уздечки языка, прорезывании зубов, носовые)

·длительное кровотечение при порезах и других повреждениях кожного покрова, часто отсроченные (рецидивы кровотечений после первичной остановки)

·поражение головного мозга, внутренних органов

Нефротический (почечный синдром)

·гематурия

Суставной синдром

·гемартрозы массивные, отсроченные

·деформация, отек и локальное повышение температуры кожи в области сустава (острые проявления)

·нарушения подвижности, объема движений суставов, гипотрофии мышц конечности настороне поражѐнного сустава, нарушение походки (деформирующая артропатия).

Гемоколитический (абдоминальный) синдром

·Спонтанные кровотечения из ЖКТ и на фоне приёма препаратов

Невритический синдром

·Кровоизлияния в подвздошно-поясничную мышцу с поражением бедренного нерва

·Кровоизлияния в ягодичные мышцы с поражением седалищного нерва

·Кровоизлияния в икроножную мышцу с поражением большеберцового нерва

·Кровоизлияния в переднюю поверхность ног с поражением промежностного нерва

·Кровоизлияния в сгибательные мышцы предплечья с поражением срединного и локтевого нерва

Анемический синдром

·Постгеморрагическая анемия (анемия +сидеропения)

Гепатоспленомегалия