Detskie_bolezni

●Желтушный: стойкая или перемежающаяся желтушность, зуд кожи, потемнение мочи, осветление кала

●Отечно-асцитический: увеличение размеров живота, задержка жидкости, отеки ног, асцит, гидроторакс, гидроперикард

●Энцефалопатический: снижение памяти, сонливость, периоды дезориентации во времени и пространстве, неадекватное поведение

●Эндокринные нарушения: полосы растяжения, дисменорея или аменорея, импотенция, бесплодие, выпадение волос

●Сосудистые проявления («внепеченочные знаки»): ладонная и подошвенная эритема,

телеангиэктазии.

Этиология ХВГ

Энтеральные гепатиты А и Е не дают хронизации процесса

Гепатит В развивается вследствие инфицирования ДНК-содержащим вирусом (HВV) семейства гепаднавирусов. Он отличается высокой устойчивостью во внешней среде. Белок вирусной оболочки представлен поверхностным антигеном (HBsAg), ранее именовавшимся “австралийским”. Нуклеокапсид содержит сердцевинный антиген (НВсАg). Близкий к нему антиген инфекционности (HBeAg) представляет секретируемую растворимую часть HBcAg. Вирус содержит ДНК и ферменты: ДНК-полимеразу и протеинкиназу, Х-протеин. Каждый из антигенов вызывает гуморальный иммунный ответ, проявляющийся выработкой антител (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе).

Гепатит D – заболевание, которое развивается в ответ на попадание в организм «дефектного» РНКсодержащего вируса (HDV), способного к репликации только в присутствии вируса гепатита В, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями с развитием коинфекции или суперинфекции.

Гепатит С – заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом (HCV), который относится к роду Hepacivirus семейства флавивирусов. Важной особенностью возбудителя является его генетическая неоднородность. Выделяют, по меньшей мере, шесть основных генотипов вируса (1-6), которые в свою очередь подразделяются на субтипы.

Эпидемиология ХВГ

●Основными источниками - больные хроническими и реже - острыми вирусными гепатитами, при НВVинфекции – также носители HBsAg.

●Путь - парентеральный

●Передача - при переливании крови и её компонентов, при инвазивных диагностических и лечебных процедурах, при внутривенном введении наркотиков.

●Возможны также половой, перинатальный и гемоперкутанный пути заражения, более характерные

для НВV-инфекции.

Патогенез

●Вирусы попадают в организм парентеральным путем.

●По системе печеночной артерии вирус гепатита внедряется в печень, вызывая воспалительный процесс на уровнях гепатоцита, макрофага и клеточного эндотелия сосудов.

●После попадания вируса в организм дальнейшее развитие инфекционного процесса зависит от свойств вируса, дозы инфицирования и реакции системы иммунитета организма.

●При заражении вирусом гепатита развиваются следующие фазы

фаза репликации вируса – процесс, в ходе которого вирус, используя собственный генетический материал и синтетический аппарат клетки-хозяина, воспроизводит подобное себе потомство.

■прикрепление вируса к клеточной поверхности

■проникновение через наружные мембраны клетки

■обнажение генома

■синтез нуклеиновой кислоты вируса с образованием дочерних молекул геномной нуклеиновой кислоты и, в случае ДНК-содержащих вирусов, информационной вирусной мРНК

■синтез вирус-специфических белков

■сборка новых вирионов и выход их из пораженной клетки.

·фаза интеграции генома вируса – встраивание постороннего гена в ген клетки-хозяина (гепатоцита), приводящее в определенных условиях к синтезу новых для клетки продуктов.

Процесс хронизации вирусных гепатитов обусловлен иммунными механизмами:

●Дисбалансом клеточного звена иммунитета

●Снижением функциональной активности клеток макрофагальной системы, которая угнетена за счет генетического дефекта или внепеченочной репликации НВV и НСV в моноцитах, в костном мозге, селезенке, что позволяет вирусным антигенам избежать иммунологического контроля

●Ослаблением синтеза интерферона, что способствует репликативной активности вириона в клетках печени

●Отсутствием эффективного специфического антителообразования, что связано с внепеченочной репликацией вируса.

Особенности клиники

ХВГ В

·Часто: слабость, астенизация, диспепсия, мышечные и суставные боли, которые зачастую длительное время не находят должной диагностической интерпретации.

·У 8–12% пациентов ХВГ B может протекать с внепеченочными проявлениями – васкулиты, артралгии, нейропатии, поражения почек

ХВГ С

·долгое время себя никак не проявляет, при этом основной синдром– астенический

·внепеченочные проявления, представленные артралгиями, нейропатией, аутоиммунным тиреоидитом, «сухим» синдромом, поражением почек, кожи

ХВГ D

·в 15% случаев протекает доброкачественно

·у большинства пациентов в течение 3-5 лет происходит быстрое прогрессирование заболевания с формированием цирроза печени.

·Основной особенностью является его преимущественная циррозогенность.

·Течение волнообразное с частыми обострениями и неполными ремиссиям

Диагностика

Показания к обследованию:

·группы риска - дети, рожденные от женщин с ХВГ В и С, наркомания, множественные оперативные вмешательства, гемотрансфузии

·гепатомегалия, гепатоспленомегалия

·аутоиммунные процессы неясного генеза

·цитопения неясного генеза

·рецидивирующая крапивница

·субфебрилитет неясного генеза

Лабораторная диагностика:

·ОАК: возможны повышение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз

·ОАМ: возможно появление жёлчных пигментов, уробилина.

·Б/Х: выявляются синдромы цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, печеночно-клеточной недостаточности

·Фибротест:

·исследование сывороточных маркеров фиброгенеза: гиалуроновая кислота, тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ – повышение

·исследование косвенных показателей печеночного фиброза

·Серология– установление фазы вирусной инфекции

·Сцинтиграфия печени

Показания

·оценка анатомического и функционального изменения печени при жировом гепатозе, хроническом гепатите, циррозе печени, очаговом поражении органа

·дифференциальная диагностика при патологии печени, связанной с системными заболеваниями, заболеваниями крови.

·УЗИ БП

·гепатомегалия (увеличение правой доли на 20%, левой доли на 10%)

·контур ровный, паренхима гиперэхогенная, эхо-структура неоднородная

·неравномерно утолщенные тяжи вдоль ветвей воротной вены

·изменений со стороны сосудов не отмечается

·увеличение селезенки не превышает 10%

·Пункционная биопсия печени

·Показания

·хронические вирусные гепатиты и гепатиты неясной этиологии,

·цирроз, фиброз печени

·гепатомегалия, являющаяся ведущим симптомом заболевания

Противопоказания:· · выраженные нарушения показателей свертывающей системы крови: ПТИ менее 50%,

уровень тромбоцитов менее 80х109 /л, т.к. выражен риск длительного кровотечения без образования тромба в раневом канале паренхимы.

Оценка результатов

Определение стадии вирусного процесса, степени биохимической активности

На основании оценки биохимических показателей проводится определение активности и тяжести патологического процесса

Принципы терапии

Режим

·При легких и среднетяжелых формах все больные должны соблюдать полупостельный режим

·При тяжелом – постельный

·Постепенное расширение двигательной активности возможно с уменьшением активности хронического инфекционного процесса.

·На амбулаторном этапе рекомендуется щадящий режим (ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок)

Питание

· Назначается диета № 5 по Певзнеру с исключением жареных, копченых, острых блюд, тугоплавких жиров, экстрактивных веществ.

Медикаментозная терапия

●Гепатопротекторы назначаются детям в фазе репликации и на фоне интерферонотерапии.

○препараты урсодезоксихолевой кислоты

■в нерепликативной фазе – в виде монотерапии курсами по 3 месяца

■в репликативной фазе – в комплексе с противовирусным лечением или в виде монотерапии при невозможности проведения противовирусной терапии – 6-12 месяцев.

■Дозы 10-15 мг/кг/сутки внутрь после еды в 1-2 приёма: после завтрака (меньшая часть) и после ужина (большая часть или вся доза).

○·АД-метионин, фосфоглив для внутривенного введения

●Дезинтоксикационная терапия – по показаниям - глюкозо-солевых растворов из расчета физиологической потребности.

●Лечение сопутствующих заболеваний (чаще всего болезней органов желудочно-кишечного тракта). Таким образом, базисная терапия для каждого больного зависит от выраженности и преобладания определенных нарушений

●Противовирусная терапия.

○Интерфероны I типа:

●короткоживущие ИФН-α 2a, 2b: Интрон А, Роферон А – разрешены к применению у детей с 2 лет, Интераль, Альтевир – с 3 лет;

●пегилированные ИФН-α 2a, 2b: Пегасис, ПегИнтрон – разрешены с 3 лет

○Интерфероны II типа (ИНФ-γ):

●Ингарон – разрешен к применению с 18 лет.

○Синтетические нуклеозиды:

●Ламивудин (Зеффикс) - разрешен с 3-месячного возраста, Телбивудин, Энтекавир – с 18 лет – активны в отношении HBV;

●Рибавирин - разрешен с 3 лет, телапревир, боцепревир – с 18 лет – активны в отношении HСV.

Аутоиммунный гепатит

Каутоиммунным заболеваниям

·аутоиммунный гепатит

·первичный билиарный цирроз печени

·первичный склерозирующий холангит

·overlap-синдром (признаки двух различных одновременно протекающих аутоиммунных заболеваний печени, одним из которых является АИГ).

Аутоиммунный гепатит– это хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание печени неясной этиологии, характеризующееся наличием перипортального гепатита, гипер-γглобулинемии, печеночноассоциированных сывороточных аутоантител и положительным ответом на иммуносупрессивную терапию

Механизмы развития

Этиология - недостаточно изучена

·У 40% семейный анамнез отягощен различными аутоиммунными заболеваниями

·К «запускающим факторам» относят вирусы гепатита А, В, С, вирус Эбштейна-Барр, вирус простого герпеса, цитомегаловирус

Основным звеном патогенеза -является потеря иммунной толерантности к собственным тканям, которая обусловливает прогрессирование воспалительных и некротических изменений, формирование фиброза в печени

Особенности клиники

·в 50-65% характеризуется внезапным началом и проявлением клинических симптомов: резкая слабость, анорексия, тошнота, выраженная желтуха, иногда лихорадка.

·В ряде случаев начинается незаметно с астеновегетативных расстройств, болей в области правого подреберья, незначительной желтухи.

·Встречаются варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями, протекающие под маской СКВ, РА, системных васкулитов

·Развернутая стадия характеризуется астеническим синдромом, желтухой, лихорадкой, артралгиями, миалгиями, тяжестью в правом подреберье, разнообразными кожными высыпаниями.

·При объективном осмотре выявляются «сосудистые звездочки», ярко-розовые стрии на животе и бедрах, геморрагические и угревые кожные высыпания, кушингоидное перераспределение подкожной жировой клетчатки, гепатомегалия, спленомегалия.

·На стадии цирроза + признаки портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии.

·АИГ первого типа у молодых девушек и женщин (15-35 лет), «отвечает» на кортикостероидную терапию, характеризуется менее частым развитием внепеченочных проявлений и хорошим прогнозом.

·АИГ второго типа встречается чаще у детей 2-15 лет, имеет высокую активность заболевания, яркие внепеченочные проявления

Принципы диагностики

Лабораторная диагностика

●ОАК: умеренно выраженная лейкопения, тромбоцитопения, анемия (обычно смешанная), повышение СОЭ, эозинофилия (редко)

●Б/х крови:

○повышение активности АЛТ и АСТ в 5-10 раз и более,

○повышение билирубина в 2-10 раз преимущественно за счет прямой фракции нормальный

○повышенный незначительно или умеренно уровень ЩФ

○повышение активности ГГТП

○гиперпротеинемия (90-100 г/л)

○гипергаммаглобулинемия

○синдром печеночно-клеточной недостаточности: гипоальбуминемия, снижение ПТИ, фибриногена

○На цирротической стадии - снижение холестерина, повышение неконъюгированного билирубина, аммиака

●Иммунологические исследования:

○повышение Ig G сыворотки крови

○снижение С4-фракции комплемента

○повышение титра аутоантител - 1:20 для ANA и SMA и 1:10 для LKM1

●ИФА: HbsAg, анти-НСV отрицательные

●ПЦР-диагностика: НВV ДНК, HDV и HCV РНК. отрицательные

●Определение сывороточного церулоплазмина, ферритина и α1-антитрипсина

Инструментальная диагностика

·УЗИ и КТ БП - гепатомегалия, гепатоспленомегалию, диффузные изменения паренхимы печени, расширение вен портальной системы, асцит.

·Эзофагогастродуоденоскопия - варикозное расширение вен пищевода как проявление портальной гипертензии.

·Пункционная биопсия печени: определить степень активности воспалительного процесса и стадию заболевания, исключить другие заболевания печени. Специфических гистологических признаков нет.

Лечение

Режим

· При высокой активности – постельный, полупостельный, с дальнейшим расширением режима по мере стихания активности заболевания.

Диета №5 по Певзнеру · с исключением жареных, копченных, острых блюд, тугоплавких жиров, экстрактивных веществ,

легкоусвояемых углеводов, обогащенная кальцием

Патогенетическая иммуносупрессивная терапия

Цель терапии - достижение клинико-лабораторной и морфологической ремиссии.

·Глюкокортикостероиды (преднизолон)

·Иммуносупрессанты (азатиоприн)

·Альтернативная терапия: будесонид, циклоспорин А, такролимус, циклофосфамид, микофенолата мофетил – назначают при отсутствии эффекта или возникновении осложнений на терапии ГКС и азатиоприном.

На фоне терапии ГКС проводятся:

·Профилактика эрозивно-язвенного поражения ЖКТ – ингибиторы протонной помпы (омепразол)

·Профилактика остеопороза – препараты кальция

·Контроль артериального давления, массы и роста, биохимического анализа крови (калий, натрий,

кальций, глюкоза), консультация окулиста с осмотром глазного дна

Прогноз

·У взрослых при естественном течении 5-летняя выживаемость составляет в среднем 50%, 10-летняя

– 10%.

·Применение современных схем иммуносупрессивной терапии позволяет контролировать течение заболевания и повышает 20-летнюю выживаемость до 80%.

·У детей, подобных данных не представлено.

Дифференциальный диагноз

Исходы

Гепатит В:

·Благоприятный – спонтанная элиминация HbsAg, здоровое носительство HbsAg

·Неблагоприятный

·развитие цирроза печени у 2-4 % детей

·развитие гепатоцеллюлярной карциномы

·развитие микст-инфекции

Гепатит С:

·цирроз печени – через 20-30 лет

·20-30% гепатокарцинома

·Риск малигнизации при наличии цирроза 3-10%

Первичная и вторичная профилактика Первичная: эффективное лечение острого вирусного гепатита, рациональное питание, контроль за приемом ЛП, борьба с алкоголизмом и наркоманией

Вторичная: профилактика обострения заболевания, ограничение физических нагрузок, лечебное питание, лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ

Выявление больных гепатитом В

·Выявление, учет и регистрация больных острым, хроническим ГВ, "носителей" HBsAg проводится в соответствии с установленными требованиями.

·Методом выявления серологический скрининг групп людей с высоким риском заражения.

·Обследование беременных проводится в III триместре

·Беременные - госпитализации в инфекционные стационары, а роженицы в областные перинатальные центры, специализированные отделения роддомов с обеспечением строгого противоэпидемического режима.

Оценка тяжести состояния больного и его очередности в листе ожидания пересадки печени является модификация этой шкалы – MELD

Классификация асцита

●1 степень - жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании.

●2 степень проявляется симметричным увеличением живота.

●3 степень представляет собой напряженный асцит.

Клиника

Компенсированный ЦП в 30-40% - бессимптомно или с некоторыми неспецифическими жалобами:

·общая слабость

·снижение или потеря аппетита

·снижение массы тела и мышечной массы

·ощущение тяжести в верхней половине живота Декомпенсированный ЦП:

·Желтуха

·Увеличение живота в объеме/асцит

·Отеки нижних конечностей

·Желудочно-кишечное кровотечение из ВВПиЖ, прямой кишки

·Геморрагический синдром (кровоточивость из десен при чистке зубов или носовые кровотечения, спонтанное появление петехий)

·Инверсия сна (бессонница ночью и сонливость в дневные часы)

·При напряженном асците и/или гидротораксе - одышка при нагрузках, а также кашель в положении лежа.

·Кожный зуд – при первичном билиарном холангите и первичном склерозирующем холангите.

Физикальное обследование

●Пониженное питание за счет уменьшения мышечной массы

●Сухость кожи

●Геморрагические проявления