Detskie_bolezni

19. Бронхиальная астма у детей – этиология, патогенез, классификация. Понятие «гиперреактивность бронхов». Клиника предприступного, приступного,

межприступного периодов. Патогенез и клиника астматического статуса. Осложнения при длительном течении астмы, протекающей с частыми рецидивами. Диагностика. Принципы лечения. Неотложная помощь в приступном периоде. Неотложная помощь при развитии астматического статуса. Базисная терапия. Виды базисной терапии в зависимости от течения астмы. Немедикаментозные методы лечения. Аллергическая специфическая

иммунотерапия. Прогноз. Исходы.

Бронхиальная астма - хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания в результате бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Определение признаков гиперреактивности бронхов

Среднесуточная вариабельность ПСВ более 10% (контроль пикфлоуметри)

Положительные бронхопровокационные пробы с неспецифичными агентами (физ. нагрузка)

Увеличение ОФВ1 на 12% и 200 мл от исходного после 4 недель базисной противовоспалительной терапии

Клинически

Период предвестников наступает за несколько минут, часов, иногда дней до приступа, проявляется вазомоторными реакциями со стороны слизистой оболочки носа (обильным отделением водянистого секрета), чиханием, зудом глаз и кожи, приступообразным кашлем, одышкой, головной болью, усталостью, чрезмерным диурезом, нередко - изменениями настроения (раздражительность, психическая депрессия, мрачные предчувствия).

Период разгара (удушья) характеризуется появлением ощущения нехватки воздуха, сдавления в груди, выраженной экспираторной одышкой. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Одновременно возникает сухой или малопродуктивный приступообразный кашель.

Период обратного развития приступа. Приступ бронхиальной астмы может разрешиться быстро, без осложнений, а может продолжаться несколько часов, суток с длительным сохранением затрудненного дыхания, недомогания, слабости. Обратное развитие приступа характеризуется появлением продуктивного кашля с отхождением слизистой мокроты, облегчением, а потом и исчезновением одышки. После приступа больные хотят отдохнуть, некоторые из них испытывают голод, жажду.

Астматический статус

Лечение Немедикаментозная терапия БА

Гипоаллергенная диета и быт

Мероприятия направленные на улучшение работы респираторной системы (дыхательная гимнастика, плавание, умеренный спорт, игра на духовых музыкальных инструментах)

КДБА

Сальбутамол

Фенотерол

Беродуал (ипратропия бромид+фенотерол)

ДДБА

В составе комбинированных препаратов с ИГКС

Сальмотерол, длительность действия более 12 часов, с 4х лет

Формотерол, длительность действия более 12 часов, с 5 лет

Вилантерол, длительность действия более 24 часов, с 12 лет

ИГКС

Будесонид (Пульмикорт) с 6 мес

Флутиказона дипропионат (Фликсотид) с 1 года

ИГКС-ДДБА

Сальметерол+флутиказон (Серетид, Салтиказон)

Будесонид+формотерол (Симбикорт)

Мометазон +формотерол (Зенхейл)

Беклометазон+формотерол (Фостер)

Вилантерол+флутиказона фуроат (Релвар Элипта)

М- холинолитики длительного действие

Тиотропия бромид (Респиум)

АЛТР

Ингибиторы рецептров цистеиниловых лейкотриенов 1 субтипа (монтелукаст, зафирлукаст) с 2х лет

Теофиллины замедленного высвобождения

Теофиллин, с 3х лет; 2 раза в день

низкие дозы - 5-10 мг/кг/сут

высокие дозы > 10 мг/кг/сут

Таргетная терапия (моноклональные антитела)

Антитела к JgE (Омализумаб)

Внутрикожнве инъекции 1 или 2 раза в месяц, 200-500 мкг/доза

AЛЛEPГEH-CПEЦИФИЧECKAЯ ИMMУHOTEPAПИЯ пpинцип лeчeния aллepгии, ocнoвaнный нa пpoдoлжитeльнoм ввeдeнии пaциeнту aллepгeнa, к кoтopoму у нeгo oбнapужeнa гипepчувcтвитeльнocть.

Глaвнaя цeль — гипoceнcибилизaция, или умeньшeниe вocпpиимчивocти к ввoдимoму aллepгeну. Пoкaзaния к пpoвeдeнию aллepгeн-cпeцифичecкoй тepaпии

1.Чёткo уcтaнoвлeннaя lgE-зaвиcимaя пpиpoдa зaбoлeвaния (нeмeдлeнный aллepгичecкий тип peaкции).

2.Oтcутcтвиe эффeктa пpи cимптoмaтичecкoм лeчeния aллepгии пocpeдcтвoм фapмaкoтepaпии.

3.Heвoзмoжнocть избeжaть дeйcтвия aллepгeнa.

4.Haличиe нeжeлaтeльныx пoбoчныx peaкций пpи мeдикaмeнтoзнoй тepaпии.

5.Oткaз oт пpoвeдeния фapмaкoтepaпии.

6.Boзpacт cтapшe 5 лeт.

7.Бpoнxиaльнaя acтмa лeгкoй фopмы.

8.Aллepгичecкий pинoкoнъюнктивит.

Пpoтивoпoкaзaния к пpoвeдeнию

1.Oнкoлoгия;

2.Aутoиммунныe зaбoлeвaния, иммунoдeфицит;

3.Tяжёлыe пcиxичecкиe paccтpoйcтвa;

4.Heвoзмoжнocть coблюдeния cxeмы тepaпии;

5.Boзpacт мeнee пяти лeт;

6.Зaбoлeвaния cepдeчнo-cocудиcтoй cиcтeмы в cтaдии дeкoмпeнcaции (из-зa нeвoзмoжнocти бeзoпacнoгo пpимeнeния aдpeнaлинa);

7.Бpoнxиaльнaя acтмa в тяжёлoй фopмe, нe пoддaющaяcя cимптoмaтичecкoму лeчeнию.

8.Бepeмeннocть и лaктaция тpeбуют кoнcультaции вpaчa для пpoдoлжeния лeчeния.

Профилактика: Такие потенциально профилактические мероприятия как гипоаллергенная диета во время беременности или прием витамина D, требуют подтверждения, исключить контакт с табачным дымом. Профилактика обострений БА включает весь комплекс мероприятий терапии, основанный на принципе постоянного контроля (медикаментозное лечение, воздействие на факторы риска, обучение и мониторинг, исключение триггерных факторов, специфическую иммунотерапию, немедикаментозные методы), а также своевременную вакцинацию. Профилактическую иммунизацию детям с БА проводят всеми вакцинами по общим принципам, рекомендованным для детей с аллергическими заболеваниями. Наблюдение: Повторная оценка состояния пациента (с обязательным контролем показателей функции внешнего дыхания) рекомендована приблизительно через 1-2 месяца от начала стартовой терапии, а далее – каждые 3-12 месяцев, в зависимости от течения болезни. У детей, получающих базисную терапию ИГКС, ежегодно оценивают массо-ростовые показатели.

При достижении полного контроля заболевания – прогноз благоприятный с сохранением хорошего уровня физической активности, минимизацией риска обострений и возникновения побочных эффектов от лечения. При недостаточном контроле над БА возможно формирование стойкой бронхиальной обструкции. При наличии факторов риска возможен летальный исход.

20. Респираторные аллергозы у детей (аллергический ринит, трахеит, синусит, бронхит, экзогенный аллергический альвеолит) – эпидемиология, этиология. Роль наследственности и внешних факторов (аллергенов). Патогенез.

Механизмы развития аллергических реакций. Клиника. Дифференциальный диагноз с инфекционно-воспалительными заболеваниями дыхательных

путей. Диагностика. Лечение. Прогноз.

Респираторные аллергозы — аллергические заболевания органов дыхания, вызываемые преимущественно ингаляционными аллергенами.

Выделяют 4 типа аллергических реакций:

1-й тип анафилактический (соответствует аллергической реакции немедленного типа по классификации А.Д.Адо (1970). При этом происходит сенсибилизация тканевых клеток (в основном тучных) и соединения Аг с Ат ведет к выделению биологически активных веществ. При этом происходит разрушение тучных клеток, а вещества ведут к расширению сосудов, отеку, инфильтрации, спазму гладкой мускулатуры бронхов.

2-й тип - цитотоксический, также является гуморальной реакцией немедленного типа с участием IgЕ (трансфузионная реакция на переливание крови). Этот тип реакции не играет существенной роли в поражении респираторной системы.

3-й тип - цитотоксическийтипа феномена Артюса, это хотя и гуморального типа реакция, но полузамедленного типа (участие IgG). При этой реакции активизируется комплементная система

(5, 6, 7 факторы).

4-й тип - замедленная клеточная реакция. Гуморальные антитела не принимают участия. Характерно медленное развитие и постепенное обратное развитие.

Классификация: различают следующие клинические формы РА:

заболевания верхних дыхательных путей: аллергические риниты, синуситы, трахеиты, бронхиты;

бронхиальная астма;

аллергические пневмонии, эозинофильный легочный инфильтрат, аллергический альвеолит.

Аллергенами являются:

у детей раннего возраста (пищевые - коровье молоко, цитрусовые, рыба, шоколад, ягоды), медикаменты;

у школьников - ингаляционные (домашняя пыль, пыльца растений, перхоть, грибковые аллергены), медикаменты.

Источниками сенсибилизации могут быть и очаги хронической инфекции.

Постановка нозологического диагноза возможна без специфической аллергологической диагностики на основании:

хорошо собранного общего анамнеза;

аллергологического анамнеза;

оценки клинической картины болезни;

общего анализа крови (эозинофилия, лимфоцитоз, тромбоцитопения);

эозинофилия в отпечатках сосудистой носоглотки, трахеи;

рентгенограмма легких и придаточных пазух;

спирография, пневмотахометрия.

Для выяснения вида аллергена, вызвавшего РА:

кожные аллергические пробы (капельные, аппликационные, скарификационные, внутрикожные) ставятся только в периоде ремиссии;

провокационные пробы (назальный, ингаляционный, пищевой тесты) проводятся при недостаточном убедительном анамнезе и положительных кожных пробах, или положительных данных анамнеза и отрицательных кожных пробах;

выявление конкретного пищевого аллергена путем ведения пищевого дневника;

определение IgE радиоаллергосорбентным методом;

реакция лизиса лейкоцитов.

Аллергический ринит (АР) - IgE-обусловленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена и проявляющееся как минимум двумя симптомами - чиханием, зудом, ринореей или заложенностью носа.

В течение первых минут после воздействия АлГ (ранняя фаза аллергической реакции) происходят активация тучных клеток и базофилов, дегрануляция и выделение медиаторов воспаления (гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов). В результате действия медиаторов повышается сосудистая проницаемость, увеличивается продукция слизи, сокращается гладкая мускулатура, возникают острые симптомы аллергических болезней: зуд глаз, кожи, носа, гиперемия, отек, чихание, водянистые выделения из носа

Средняя распространенность симптомов АР составляет 8,5% (1,8–20,4%) у 6–7-летних и 14,6% (1,4– 33,3%) у 13–14-летних детей

Аллергический ринит в зависимости от природы патогенетически значимого аллергена может иметь сезонный (при сенсибилизации к пыльцевым или к грибковым аллергенам) или круглогодичный характер (при сенсибилизации к бытовым - клещи домашней пыли, тараканы, и эпидермальным - перхоть животных, аллергенам).

•интермиттирующий (сезонный или круглогодичный, острый, случайный) АР (симптомы < 4 дней в неделю или < 4 нед. в году);

•персистирующий (сезонный или круглогодичный, хронический, длительный) АР (симптомы ≥ 4 дней в неделю или ≥ 4 нед. в году)

Диагноз АР устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и при выявлении причинно-значимых аллергенов (при кожном тестировании или определении титра специфических антител класса IgE in vitro в случае невозможности проведения кожных проб)

Основная цель терапии — достижение контроля над болезнью [2,4-7]. Комплекс терапевтических мероприятий включает:

ограничение контакта с патогенетически значимыми аллергенами;

лекарственную терапию; (2 поколение - лоратадин, дезлоратадин, цетиризин)

аллерген-специфическую иммунотерапию;

обучение

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ СИНУСИТ. Это заболевание возникают чаще как осложнение аллергического ринита и характеризуются головной болью, болезненностью при пальпации в точке выхода тройничного нерва, бледностью и отечностью мягких тканей лица соответственно топографии той или иной пораженной пазухи, возникающими на фоне затруднения носового дыхания, обильного насморка, зуда в области носа, пароксизмов чихания. При рентгенографическом исследовании обнаруживают симметричное затемнение с неровными контурами придаточных пазух. Изменения нестойкие, и при

повторном исследовании уже через несколько часов отклонений от нормы на рентгенограммах может не быть.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ТРАХЕИТ. Заболевание характеризуются приступами сухого, громкого, лающего кашля, хрипотой, появляющимися чаще ночью. Заболевание течет волнообразно, может длится несколько месяцев. Н.Ф. Филатов описывал этот синдром как «периодический ночной кашель». В отличие от бронхиальной астмы у больных выдох не затруднен. Характерно также то, что общее состояние остается мало нарушенным, физикальных изменений в легких очень мало

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХИТ. Для этого заболевания характерен упорный и навязчивый, преимущественно «ночной кашель» на фоне нормальной или субфебрильной температуры, нарушенного общего состояния. Физикальные данные варьируются как день ото дня, так и в течение дня (сухие свистящие хрипы на выдохе, разнокалиберные влажные хрипы). Как и при других респираторных аллергозах, типичен анамнез, одновременное наличие кожных поражений, эозинофилия в периферической крови.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ (АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ПНЕВМОНИТ). Обусловлен вдыханием различных органических аллергенов (перхоть птиц, лошадей; грибы — такие, как термофильные активомицеты, плесень; сена; зерновых; тростника; термофильные бактерии — такие, как Bacillus subtilis и другие, находящиеся в увлажнителях.).

В патогенезе основную роль играют аллергические реакции Ш типа (Артюс-подобные). Клиническая острая форма характеризуется тем, что через 4—8 часов после контакта с аллергеном

появляется одышка (без затруднительного выдоха), навязчивый кашель, слабость, лихорадка, озноб. При осмотре находят одышку, обилие диффузных крепитирующих и мелкопузырчатых незвучных хрипов, но затруднения выдоха нет. Часто в анализах периферической крови — лейкоцитоз, эозонофилия. Уровень иммуноглобулинов в крови повышен, но иммуноглобулин Е нередко нормальный.

Хроническая форма проявляется в виде персистируюшей и прогрессирующей одышки, резко усиливающейся при физической нагрузке, анорексии, похудении.

На рентгенограмме при острой форме усиление сосудистого рисунка, при хронической — диффузный интерстициальный фиброз.

ЛЕЧЕНИЕ. В период обострения необходимо разобщение больного с источником аллергена. Диета с исключением облигатных аллергенов и учетом индивидуальной повышенной чувствительности больного к пищевым аллергенам. Проводится медикаментозная терапия. Антигистаминные препараты при назначении внутрь целесообразно давать курсами по 7—10 дней, после чего следует менять препарат, так как к нему возможна сенсибилизация.

ПРОФИЛАКТИКА. Рациональное питание ребенка, закаливание, соблюдение соответствующего возрасту режима дня, правильное лечение острых респираторных инфекций. Следует подчеркнуть отрицательное действие длительного назначения сосудосуживающих веществ в составе капель в нос, необходимость запрещения введения пенициллина в состав капель, применяемых для лечения ринитов. У любого больного врач должен собрать и правильно оценить аллергологический анамнез. Рациональная диспансеризация детей из «групп риска» по возникновению респираторных аллергозов — важное звено их индивидуальной профилактики.

Наблюдение: Детей с аллергическим ринитом наблюдает в амбулаторных условиях врач аллерголог-иммунолог (кратность – 1 раз в 3-6 мес вне обострения). Комплексное обследование с динамическим контролем состояния, определением изменений спектра и степени сенсибилизации, консультации других специалистов проводятся детям 1 раз в 6- 12 мес, в зависимости от степени тяжести и характера течения процесса по показаниям амбулаторно / в дневном стационаре.

ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ

развитие аллергических реакций в легочной ткани - альвеолах, интерстиции, мелких бронхах. Несмотря на многообразие этиологических факторов, общим для развивающегося легочного процесса является наличие клеточной инфильтрации н нередко гранулем, в исходе которых развивается фиброзе Вдыхание органической пыли приводит к развитию экзогенного аллергического альвеолита лишь у 5— 15% людей.

Этиология

микроорганизмы (споры грибов, простейшие, бактерии)

БАВ (ферменты, белки, гликолипопротеиды, полисахарид)