Задача№7

У женщины 67 лет на фоне15-летней постменопаузы появились кровянистые мажущие выделения из половых путей. Больная лечится у терапевта по поводу гипертонической болезни. АД повышается до200/100 мм рт. ст., на момент осмотра 160/90 мм рт. ст. Рост 162 см, вес 96 кг. При гинекологическом осмотре: шейка матки не изменена, мажущие кровянистые выделения из цервикального канала. Матка маленькая, подвижная, безболезненная, своды свободны, придатки не исследуются, инфильтратов в малом тазу нет.

Вопросы:

1. Варианты диагноза.

2. Тактика ведения.

1. Амк постменопаузы

2. Узи, раздельное диагностическое выскабливание из влагалища и полости матки

1. Рак эндометрия

2. Проведение гинекологического исследования + ректовагинальное, цитологическое исследование. Аспирационная биопсия (цитология). РДВПМ (раздельное диагностическое выскабливание полости матки) под контролем гистероскопии. Онкомаркеры – определение пролиферативной активности карциномы эндометрия Ki-S2, Ki-S4, Ki-S5. Рентген грудной клетки, УЗИ (точность диагностики 70%), КТ и МРТ ОБП и забрюшинных лимфоузлов. Далее после подтверждения диагноза лечение (Хирургическое, адъювантное, лучевое, лекарственное) и реабилитация.

Задача№8

Больной 49 лет. В течение года страдает беспорядочными кровотечениями из половых путей, которые сменяется кровомазаньем. Кровянистые выделения почти без светлых промежутков. Беременностей 2, родов 2, безосложнений. В анамнезе нарушений менструального цикла не отмечает. При гинекологическом исследовании: матка нормальной величины, подвижна, безболезненна, своды свободны, придатки не исследуются. Шейка матки чистая, выделения кровянистые, умеренные.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Определите план ведения.

1. Амк пременопаузы

2. Узи, раздельное диагностическое выскабливание из влагалища и полости матки

Диагноз:АМК, эндометриальное поражение

План ведения:УЗИ, гистероскопия, биопсия эндометрия.

Цели лечения : Остановка кровотечения, нормализация менструального цикла, антианемическая терапия .

Терапия для остановки кровотечения делится на 2 варианта: Медикаментозное и хирургическое 

Медикаментозное:

1.Негормональные препараты-1 линия течения .

 Аминокислоты(транексамовая кислота),папаверин и его производные  (дротаверин )

Транексамовая кислота-ингибиторы фибринолиза (ингибитор активации плазминогена ) применять 4г в сутки- 7 дней.

2.Гормональная терапия-1 линия лечения

Гормональный гемостаз применяется :

а)при отсутствии эффекта от симптоматического гемостаза

б)анемия средней или тяжелой степени

в)рецидив кровотечения в отсутствии признаков органической патологии матки.

ЛНГ-ВМС

Прогестагены длительного действия(прогестаген 3 поколения -дезогестрел 150 мкг или гестоден 75 мкг)

КОК(низкодозированные  30 мкг),монофазные.

Гемостаз эстрогена-эстрадиола ваерат-2 мг,по 2 мг каждые 6 часов до полной остановки кровотечения с постепенным понижением дозы в течении последующих 3 дней до 1 таблетки(2 мг) в сутке

После остановки кровотечения назначают прогестагены 10 мг-дидрогестерона 2-3 раза в сутке.

Для устранении анемии: Ферротерапия .

При острой анемии используют переливание переносчиков газов крови (эритроцитарную массу)

4.Антибактериальная терапия-

Базовая антибактериальная терапия:

а)Комбинация цефалоспоринов 3 поколения,макролидов и нитроимидазолов.

б)Монотерапиябетта-лактамными антибиотиками в течении 7-10 дней.

в)сочетание препаратов пенициллинового ряда с макролидами  7-10 дней.

Хирургическое лечение :Раздельное выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки обязательно под контролем гистероскопа