2. Фебрильные и рефлекторные припадки: определение, клиническая картина. Тактика врача-педиатра.

Фебрильные судороги — состояния, возникающие при лихорадке. Возникают у 2—5% детей и являются наиболее частым видом судорог до 5-тилетнего возраста. Причины таких судорог могут быть следующие:

1.Инфекционный процесс с вовлечением ЦНС или судороги при энцефалите, менингите. При нейроинфекции после судорог сознание чаще всего восстанавливается не полностью (Феничел Дж., 2005).

2. Лихорадка как провоцирующий фактор имеющегося неврологического

заболевания (например, фебрильно-провоцируемый эпилептический приступ) 3.Простые фебрильные приступы — зависимые от возраста (от 6 мес. до 5 лет), генетически детерминированные судороги, возникающие только при лихорадке и

при отсутствии инфекционного процесса в ЦНС. Клинические проявления простых фебрильных судорог:

• возникают обычно при температуре тела выше 38°С в первые часы заболевания;

• обычно имеют генерализованный характер;

• длительность судорог — менее 15 мин;

• не повторяются в течение 24 ч;

• часто в семейном анамнезе имеются указания на наличие фебрильных судорог у близких родственников.

Общие мероприятия

обеспечение проходимости дыхательных путей; ингаляция увлажненным кислородом; профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикусывания и запрокидывания языка, аспирации рвотными массами (необходимо положить пациента головой на мягкую поверхность, повернуть голову на бок для предотвращения западения языка или аспирации рвотными массами); мониторинг гликемии, ЭКГ; при необходимости — обеспечение венозного доступа.

Медикаментозная терапия
Диазепам из расчета 0,5% — 0,1 мл/кг массы тела внутривенно или внутримышечно, но не более 2 мл однократно (В, 2++);
при кратковременном эффекте или неполном купировании судорог — ввести диазепам повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной, через 15—20 мин, суммарная доза диазепама не должна превышать 4 мл; при отсутствии эффекта — внутривенное введение лиофилизатавальпроата натрия (табл. 3) (В, 2++);

3. Ларвированные (соматизированные) субдепрессии: дифференциально-диагностические признаки, место и роль в практике врача-педиатра.

Ларвированная, или скрытая, депрессия (ЛД) — это эндогенное депрессивное расстройство легкой или средней степени тяжести, при котором на первый план выступает масса разнообразных жалоб, которые сам пациент связывает со своим соматическим состоянием, тогда как собственно психопатологические признаки имеют стертый, рудиментарный характер.

При любом варианте скрытой депрессии первичными, осевыми являются аффективные депрессивные расстройства, которые объединяют все разнообразие масок депрессий и составляют основу заболевания.

Типы ларвированной депрессии (Десятников В. Ф., 1979):

I. Алгическо-сенестопатический:

1) абдоминальный;

2) кардиалгический;

3) цефалгический;

4) паналгический.

II. Агрипнический.

III. Диэнцефальный:

1) вегето-висцеральный;

2) вазомоторно-аллергический;

3) псевдоастматический.

IV. Обсессивно-фобический.

V. Наркоманический.

Алгическо-сенестопатический вариант ларвированной депрессии

По принципу локализации болей при алгическо-сенестопатическом варианте ларвированной депрессии можно выделить следующие синдромы:

1. Абдоминальный синдром, при котором отмечаются боли, спазмы, дискомфорт в эпигастральной области, по ходу кишечника, в области печени. Больные испытывают тяжесть, давление, «переполнение», «распирание», «вибрацию» желудка, «вздутие» кишечника, тошноту, мучительную отрыжку. Боли чаще длительные, постоянные, ноющие, они не связаны с приемом и характером пищи, их появление характеризуется суточной динамикой (наибольшая интенсивность в ночное и утреннее время).

2. Кардиалгический синдром — Описывая жалобы, больные употребляют необычные выражения и сравнения для характеристики испытуемых ощущений («огненное ощущение в груди», «шум в сердце», «волосатое сердце», «стук», «судороги», «уколы», «спазм за грудиной», «стягивание грудной клетки»). Боли часто постоянные, длительные (от недели до нескольких месяцев), реже приступообразные, иррадиируют в область шеи, лопатки, живота, головы. Возникают спонтанно, реже после эмоционального напряжения в предрассветные и утренние часы. Сердечные и болеутоляющие препараты уменьшают интенсивность, но не снимают этих болей. Боли сопровождаются неприятными ощущениями в области сердца (перебои, усиленное сердцебиение), ощущением удушья, «кома в горле», «нехватки воздуха», страхом смерти.

3. Цефалгический синдром, основной жалобой больных при котором является головная боль. Больные также часто затрудняются при ее описании, подчеркивают ее упорный мучительный характер. Боль сопровождается такими неприятными ощущениями сенестопатического оттенка, как жжение, распирание, горение, тяжесть, давление, пульсация, стягивание, онемение, пустота, может иметь мигрирующий характер. Головная боль возникает преимущественно ночью, при раннем пробуждении и достигает наибольшей интенсивности в предрассветные и утренние часы, постепенно уменьшаясь к середине дня и почти исчезая к вечеру. Наряду с головной болью пациенты часто жалуются на головокружения, нарушение равновесия тела, шаткость походки, что сопровождается стеснением в груди, затуманенностью зрения, слабостью в ногах. Указанные тягостные ощущения не зависят от положения тела, с трудом поддаются описанию («земля проваливается под ногами», «темнота перед глазами», «все время тянет в сторону», «что-то кружится в голове»). Больные продолжают передвигаться, заниматься своими делами и выполнять профессиональные обязанности, что свидетельствует о несоответствии между субъективно испытуемым ощущением головокружения и отсутствием объективных признаков расстройства координации.

Агрипнический вариант

Этот вариант скрытой депрессии характеризуется единственным и основным симптомом – нарушением сна. Сон постоянно прерывается, больному снятся кошмары. Пробуждение раннее, у больного чувство усталости, в течение дня мучает сонливость. Больные сравнительно легко засыпают в обычное для них время, но, проспав несколько часов, внезапно пробуждаются в 3–4 часа утра, «как от внутреннего толчка», большинство из них потом уже не может заснуть. В этот период раннего пробуждения появляются навязчивые мысли, сомнения, опасения о заботах предстоящего дня, каких-либо проблемах. Утром больные встают с чувством общей разбитости, сонливости, несвежести, тяжести в голове, отсутствует аппетит. Длительно, с большим трудом входят в рабочий ритм — «расхаживаются». Особенно тяжелой бывает первая половина дня, когда перечисленные выше ощущения выражены максимально, к середине дня общее самочувствие улучшается, появляется аппетит, повышается работоспособность.

Диэнцефальныйвариант

Проявляется симптомами псевдонарушений – приступов астмы, признаков ангины, вегетососудистой дистонии диэнцефального типа. Начало приступа острое — пароксизмальное. На фоне хорошего самочувствия возникают вегето-висцеральные или вегето-сосудистые кризы и псевдоастматические приступы, сопровождающиеся витальным страхом, двигательным беспокойством. Эти проявления носят характер витальной катастрофы, резко выражены и настолько субъективно неприятны, что больные без колебаний вызывают скорую помощь. В межприступные периоды относительно редко наблюдаются «светлые» промежутки, чаще отмечаются сформировавшаяся ситуационная лабильность, астения.

Обсессивно-фобическийвариант

В клинической картине на первый план выступают различного рода навязчивости и страхи, сопровождающиеся сознанием их болезненности и стремлением к преодолению таких состояний. Данный вариант ларвированной депрессии отличается от описанных выше тем, что своеобразие клинической картины определяется не соматовегетативными, а психическими феноменами. Этот вариант является «психической» маской депрессии и представляет собой форму сочетания обсессий, фобий и собственно депрессивной симптоматики. Больные жалуются на навязчивый счет, воспоминания, представления, опасения. Особенно часты и разнообразны фобии: страх умереть от остановки сердца, страх удушья, одиночества, высоты, открытых и закрытых пространств, страх сойти с ума. Самым частым является страх смерти. Пациенты критически относятся к страхам, понимая их необоснованность, и стремятся к преодолению этих состояний. И все же в период приступа больные полностью оказываются во власти страхов. На фоне постоянных фобий могут наблюдаться пароксизмы немотивированной тревоги, сопровождающиеся вегетативными проявлениями. Общую клиническую картину заболевания дополняет чувство слабости, разбитости, тяжести, понижение аппетита и нарушение сна с усилением навязчивостей в часы раннего пробуждения. Сами больные не высказывают активных жалоб на пониженное настроение, а если и осознают его, то связывают с наличием страхов и навязчивых мыслей. Пациенты говорят об отсутствии радости, «приглушенности чувств», снижении интереса к какой-либо деятельности.

Наркоманическийвариант

Ведущими проявлениями заболевания служат приступы симптоматического употребления алкоголя и/или психоактивных веществ (ПАВ), обусловленные периодически возникающими нарушениями со стороны аффективной и соматической сферы, с высоким риском формирования химической зависимости. Больной стремится к псевдозапоям (если вдруг спросит, псевдозапой характеризуется тем, что прекратить человек может в любой момент), алкоголизации.