2.Навязчивые мысли (обсессии): определение, виды, клинические отличия от сверхценных и бредовых идей

Расстройства мышления по содержанию делятся на: навязчивые, бредовые, сверхценные.

Навязчивые- это непроизвольно возникающие мысли, содержание которых не несет адекватной информации, что правильно понимается и критически оценивается пациентом, контролирующим свое поведение. Возникновение их не зависит от желания больного и происходит против его воли. Навязчивости сопровождаются отрицательными эмоциональными переживаниями, душевным дискомфортом.

Навязчивости различаются по механизмам возникновения.

Ситуационные навязчивости возникают в результате психогений, их содержание психологически понятно, конкретно, отражает психотравмирующую ситуацию. Например, канцерофобия, возникающая по механизмам ятрогении.

Аутохтонныенавязчивости появляются без видимой внешней причины, их содержание нередко психологически малопонятно, оторвано от реальности, абстрактно. Иногда они возникают в психотравмирующей ситуации. Например, пациент жалуется на навязчивые мысли, что он умрет в четверг в 18:40, как его бабушка (смерть которой случилась в этот день и в это время более двух лет назад), на «страх четвергов и, особенно, времени без двадцати семь», ближе к которому в голову «лезут мысли, что я могу умереть в это время». От этих мыслей не может отвлечься: «Я не хочу об этом думать, но не могу, мысли думаются сами».

Ритуальные навязчивости появляются вслед за первичными и носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт, вызываемый последними. Например, аблютомания — навязчивое мытье рук при мизофобии (навязчивом страхе заражения): пациент моет руки перед тем, как взять чистую одежду, какой-либо предмет, потому что боится испачкать их руками, испортить вещи, при этом моет руки «по-особенному»: трет в определенной последовательности и направлении по 30–40 раз, до 30 раз в день, «руки аж краснеют и болят».

Идеаторные навязчивости, возникающие только в сфере мышления. Они подразделяются на четыре категории.

1. Навязчивые сомнения — навязчивые мысли с мучительной неуверенностью в правильности и завершенности своих действий. Больные постоянно стремятся проверить себя, мало успокаиваясь при этом. Например, пациента, когда он садится за руль автомобиля, «одолевают» навязчивые опасения, не сбил ли он кого-нибудь, даже когда еще не успел тронуться с места. Многократно спрашивет об этом у сидящей рядом супруги, смотрит в зеркала, не успокаиваясь, выходит из автомобиля, несколько раз обходит вокруг него, заглядывает под колеса, нет ли под ними сбитого человека, успокоившись, садится за руль, но вновь появляются опасения о сбитом им человеке.

2. Абстрактные навязчивые мысли — форма навязчивых идей, содержание которых носит отвлеченный характер. Обычно имеют два варианта: арифмомания — навязчивое умственное манипулирование цифрами (например, пациент постоянно считает про себя, когда совершает какое-либо действие: «Есть позитивные цифры 2, 4, 1, 5 и негативные 6, 11; когда считаю, должен остановиться на позитивном числе, чтобы продолжать что-то делать. Если останавливаюсь на негативном числе, то начинаю считать снова, пока не остановлюсь на хорошем числе, иначе не успокаиваюсь и ничего не могу продолжать делать») и «умственная жвачка» — бесплодное, изнуряющее мудрствование на отвлеченные темы.

3. Контрастные мысли —При этом больной страдает не только от самой навязчивости, но и от ее содержания. (например, пожелание смерти любимому человеку. Или: у пациента против воли стали возникать мысли, что он может кому-то из близких, которых любит, навредить, т. е. ранить, убить какими-либо острыми предметами; стал избегать заходить на кухню, брать в руки ножи или другие колющие, режущие и колюще-режущие предметы, должен был несколько раз осмотреть руки, чтобы убедиться, «что в них нет ножей»).

4. Навязчивые воспоминания — непреодолимые, ненужные и неактуальные в данный момент воспоминания о нейтральном или позорном событии из собственной жизни. Они сопровождаются чувством стыда и раскаяния.

Навязчивости, сочетающиеся с аффективными расстройствами (фобии)

Это навязчивые мысли, которые сочетаются с первичным страхом. По содержанию фобии подразделяются на четыре категории.

1. Нозофобии — навязчивый страх заболевания с тяжелыми последствиями.

2. Страх пространства, а также процессов и явлений, происходящих в нем. Наиболее распространенные: агорафобия — боязнь открытых пространств; клаустрофобия — боязнь закрытых помещений; кенофобия — боязнь пустых помещений; пирофобия — боязнь пламени, возгорания;

3. Социофобии — страхи, содержанием которых являются различные аспекты межперсональных отношений:

4. Прочие навязчивые страхи: фобофобия — страх перед возвратом ранее имевшего место страха; трискайдекафобия — страх перед числом «13»; паралинофобия — боязнь невозможности выполнить ритуальное действие, навязчивый ритуал; пантофобия — множественные навязчивые страхи разнопланового содержания; зоофобия — страх перед животными; арахнофобия — боязнь пауков; айлорофобия — боязнь кошек; гематофобия — боязнь вида крови; тафофобия — боязнь быть погребенным заживо.

	Навязчивость	Сверхценные идеи	Бредовые идеи
Суть	Безосновательные опасения	Обоснованные опасения	Убежденность в том, чего нет
Преморбид	Тормозимые типы личности: тревожно-мнительные, астеники, психастеники	Эпилептоидный, паранойяльный (черты вязкости, ригидности, «застреваемости», тревожности)	Любой - при шизофрении. Эпилептоидный и паранойяльный - при бредообразовании в рамках психопатий
Принятие личностью и степень соответствия ей	Противопоставление личности, чувство чуждости, тягостно переживаются, больной страдает от выполнения процедуры навязчивости	Естественная часть личности, нет противопоставления идеи ее носителю как чего-то тягостного	Могут резко дисгармонировать с преморбидной личностью и никак из нее не вытекать, однако, чувства чуждости нет, принимаются без борьбы и доказательств
Соответствие аффекту	Есть: например, тревога при фобических расстройствах	Есть: депрессивный аффект в ситуациях «эмоционального лишения»	Не всегда. Например, приподнятое настроение при бреде преследования
Критика	Есть всегда	Соответствует ситуации	Нет
Встречаемость у психически здоровых	Эпизодически - при переутомлении, нервно-психическом перенапряжении	Встречаются у соответствующих личностей, но не сопровождаются при этом другими нарушениями психических функций	Только в случаях индуцированного бреда (у примитивных, внушаемых личностей)
Встречаемость при психических заболеваниях	Невроз навязчивых состояний	Реактивные состояния	Эндогенные, органические и психогенные заболевания
Динамика	При неблагоприятном течении болезни - генерализуются, дезадаптируют личность	В норме и в рамках пограничной психиатрии не претерпевают существенной динамики. При обусловленности эндогенными причинами у паранойяльных психопатов могут переходить в паранойяльный бред	Развивается: усложняется, расширяется и трансформируется за счет включения новых лиц, фактов и тем