Гипогликемическая кома: симптомалогия, неотложная помощь.

Гипогликемическая кома развивается вследствие резкого снижения уровня глюкозы в крови (ниже 3,3 ммоль/л) и выраженного энергетического дефицита в головном мозге.

Начало острое, реже – постепенное:

– продромальные симптомы – перемены настроения, деперсонализация, чувство «опьянения», повышенная активность, суетливость, ощущение потери реальности происходящего, тревога, психомоторное возбуждение, чувство страха;

– симптомы гипогликемии – внезапное и сильное чувство голода, дрожь во всём теле, психомоторное возбуждение, чувство страха, слабость, потливость, сердцебиение, неадекватное поведение, иногда диплопия. Важны анамнестические данные о наличии диабета и введении инсулина!

– кома – бессознательное состояние; чрезмерная влажность и бледность кожи, язык влажный; повышенный мышечный тонус, клонические или тонические судороги, наподобие эпилептиформного припадка, но без прикусывания языка, непроизвольного мочеиспускания и дефекации; иногда нарушение глотания; глазные яблоки напряжены, зрачки расширены; тахикардия, аритмия, АД чаще снижено, но может быть повышено; дыхание не изменено, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет; гипорефлексия, но сухожильные рефлексы повышены, иногда появляются патологические рефлексы (симптом Бабинского).

Тактика семейного врача:

– если больной в сознании – дать 2-6 кусков сахара (предпочтительно в растворенном виде), стакан фруктового сока или лимонада. После купирования гипогликемии – прием медленноусвояемых углеводов (хлеб, каша, картофельное пюре и т.д.) для предотвращения повторного приступа;

– при развитии комы – срочно ввести в/в 20-80 мл (макс. 120 мл) 40% р-ра глюкозы, с предварительным в/в введением 5% р-ра тиамина хлорида (витамин В₁) 2 мл для профилактики энцефалопатии Вернике. Скорость введения глюкозы не должна превышать 10 мл/мин, так как при более быстром введении глюкозы может развиться гипокалиемия;

– если сознание не восстанавливается, через 15-20 мин. наладить в/в капельное введение 5% р-ра глюкозы 1-1,5 л;

– при отсутствии возможности внутривенного введения глюкозы – ввести в/м или п/к 1 мг глюкагона (детям до 10 лет – 0,2-0,5 мг), ИЛИ п/к 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина, ИЛИ 30-60 мг преднизолона (или 4-8 мг дексаметазона);

При невозможности проведения в/м или в/в мероприятий, до приезда «скорой помощи» возможно втирание меда, варенья, глюкозного геля в слизистую оболочку щек или десен (всасывание глюкозы через слизистую).

Прогноз гипогликемической комы при своевременном оказании помощи благоприятный. Если с момента возникновения комы прошло 5 часов и более – прогноз серьезный; чаще всего больные погибают от отёка мозга.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома: симптомалогия, неотложная помощь.

Гипергликемическая кома (диабетический кетоацидоз) – неотложное состояние, развивающееся в результате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом, электролитными нарушениями и глубоким угнетением функций ЦНС.

Кома чаще развивается при сахарном диабете типа 1.

Начало постепенное, с трёхстадийным развитием кетоацидотической комы:

– I стадия (умеренный кетоацидоз): общая слабость, сонливость, повышенная утомляемость, апатия, вялость, снижение аппетита, потеря веса, полидипсия; полиурия, умеренная дегидратация (сухость кожи и слизистых оболочек) без нарушения гемодинамики, возможны сильные боли в животе, тошнота;

– II стадия (прекома): безучастность к окружающему, на вопросы отвечает с опозданием, односложно, невнятным голосом (состояние оглушенности). Появляется одышка.. Выражена дегидратация с нарушением гемодинамики (артериальная гипотензия и тахикардия): кожа сухая, шершавая, холодная, взятая в складку не расправляется, губы сухие, потрескавшиеся, покрыты запекшимися корками, язык с отпечатками зубов, сухой. Черты лица заостренные, глазные впадины глубокие, веки полузакрыты («мумификация лица»). Усиливаются боли в животе (псевдоперитонит), отсутствует аппетит, тошнота сопровождается рвотой;

– III стадия (кома): сознание отсутствует. Дыхание глубокое, шумное (типа Куссмауля), запах ацетона изо рта. Глаза запавшие, зрачки узкие. Резко выражена дегидратация с коллапсом, кожа бледная, сухая, тургор резко снижен, олиго- или анурия, моча с запахом ацетона. Понижен тонус мышц, гипо- или арефлексия, иногда симптотм Кернига. Гипотермия.

Основные принципы лечения:

1. Введение жидкости для регидратации.

2. Введение инсулина для прекращения катаболических процессов (кетоацидоза) и снижения гипергликемии.

3. Восстановление электролитных нарушений.

4. Борьба с ацидозом с помощью бикарбонатов.

5. Общие мероприятия.

6. Лечение состояний, вызвавших кетоацдоз.

Стратегия семейного врача: срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии, по крайней мере, в первые 6 часов, даже в состоянии прекомы.

Тактика семейного врача:

– в/в капельная инфузия изотонического раствора хлорида натрия в количестве: 1-й час – 500 мл (не более 1 л); 2-й и 3-й час по 500 мл, в последующем до 300 мл/час.

В первые 6 часов вводится 50% жидкости, в следующие 6 часов – 25% и в оставшиеся 12 часов – 25% от суточной расчетной (восполнение жидкости проводят в течение 48-72 часов);