66. Повреждения органов брюшной полости у детей. Причины. Классификация.

Диагностика и лечение. НАЦ.РУКОВОДСТВО ИСАКОВ

https://www.ksma.ru/cms/files/travmy zhivota.pdf

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от характера и глубины повреждения паренхиматозного органа различают следующие виды травм органов брюшной полости.

• Ушибы с субсерозными и подкапсульными гематомами.

• Внутриорганные гематомы.

• Трещины и разрывы паренхимы с нарушением целостиостт капсулы.

• Размозжение.

• Отрывы частей или целого органа.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Закрытая травма органов брюшной полости происходит пр сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, падение с большой высоты, сдавлении и т.п. Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внутренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состояние в момент травма. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполненный полый орган легко разрывается с истечением содержимого в свободную брюшную полость. Патологическое изменение органа предрасполагает к его ранению даже при небольшой травме.

Особенности ТРАДИЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления закрытых повреждений паренхиматозных органов имеют много общих характерных симптомов и зависят от механизма травмы, характера повреждения, возраста и анатомо-физиологических особенностей организма ребёнка. В большинстве случаев больные поступают в клинику в тяжёлом состоянии с явлениями шока и симптомами кровопотери. Диагностика закрытых повреждений живота представляет значительные трудности из-за тяжёлого течения Абдоминальных повреждений, субъективности оценки клинической картины и отсутствия объективных способов диагностики. Особые диагностические сложности возникают при сочетанных повреждениях.

В последние годы в клинической практике стали широко применять новые методы исследования (УЗИ, КТ), значительно улучшившие диагностику закрытой травмы живота, но не разрешившие эту проблему полностью.

Лечение

Ошибки диагностики приводят к напрасным или несвоевременным лапаротомиям. Традиционно в этих ситуациях выполняют широкий оперативный доступ -обзорную лапаротомию.

Лапароскопияеское ИССЛЕДОВАНИЕ

Внедрение лапароскопии в комплекс диагностических мероприятий при закрытых повреждениях живота позволяет во всех случаях подтвердить или исключить внутрибрюшное кровотечение, установить его причину, характер и в большинстве случаев выполнить эндоскопический гемостаз.

В настоящее время лапароскопию стали широко применять в педиатрии при Подозрении на повреждение органов брюшной полости, особенно при сочетанной травме, когда выраженность клинических проявлений закрытой травмы живота уменьшается. Пересматривают общепринятую тактическую установку выполнения лапаротомии всем больным при наличии крови в брюшной полости.

Показания к лапароскопии

• Неопределенность клинической картины и данных дополнительных методов исследования.

• Невозможность исключить повреждение внутренних органов в процессе динамического наблюдения, особенно при сочетанной травме.

В последнее время лапароскопию выполняют и при явных признаках внутрибрюшного кровотечения для окончательного установления диагноза и попытки лапароскопияеского гемостаза, а при её неудаче - для определения более рационального оперативного доступа.

Противопоказания к лапароскопии

Диагностическая и лечебная лапароскопия противопоказана больным с закрытыми повреждениями живота с выраженной гипотензией, когда АД удается поддерживать только за счёт постоянной инфузии крови и кристаллоидных растворов. В этой ситуации вероятнее всего наличие обширных повреждений внутренних органов и гемоперитонеума с продолжающимся тяжёлым кровотечением. Этим больным показаны срочная лапаротомия и остановка кровотечения.

Методика диагностической лапароскопии

Приступая к выполнению этого важнейшего этапа лапароскопии, эндоскопист должен ясно представлять поставленные перед ним задачи, тщательно ознакомить* ся с результатами предварительного обследования, предвидеть возможности обнаружения той или иной патологии. На основании этой информации вырабатывают индивидуальную схему осмотра органов и выявляют зоны повышенного интереса с применением различных приёмов осмотра и мест введения инструментов.

При выполнении лапароскопии на сердечно-сосудистую и дыхательную системы оказывают неблагоприятное воздействие следующие факторы.

• Наложение пневмолеритонеума с введением в брюшную полость СО2

• Позиция Фовлера (положение больного с приподнятой головой).

• гипотермия, обусловленная инсуффляцией газа.

В связи с этим при проведении общего обезболивания крайне важен тщательный мониторинг газового состава артериальной крови, так как у больного могут развиться гиперкапния и ацидоз. Обеспечение адекватного газообмена возможно только при использовании ИВЛ. проводимой в режиме гилервентиляции. Для коррекции патологического влияния повышенного внутрибрюшного давление на систему кровообращения целесообразно увеличивать объём инфуэионной терапии. До момента инсуффляции газа в брюшную полость необходимо вводить внутривенно полиионные солевые растворы из расчета 15-28 мл/кг/ч. После наложения пневмоперитонеума необходимо снижать скорость инфузии ~ 10-12 мл/кг/ч.

Две пункции брюшной полости выполняют троакарами малого диаметр-(3 и 53 мм), как принято при диагностической лапароскопии. Первый видимый признак травматического повреждения паренхиматозных органов — свободная кровь в брюшной полости. При большом количестве крови, когда она располагается в малом тазу и обоих латеральных каналах, можно уверенно говорить о серьёзном повреждении. Предварительно производят аспирацию крови. Удобно это сделать в области малого таза или между правой долей печени и боковой стенкой живота. Затем выполняют детальный осмотр печени и селезёнки.

Эндоскопическая картина брюшной полости

Внешний вид травматических повреждений паренхиматозных органов очень вариабелен: от небольших линейных надрывов, подкапсульных гематом различных размеров до обширных размозжений. Эндоскопически в области разрыв органа обнаруживают сгустки крови, прикрывающие повреждение. Это достоверный признак, позволяющий точно локализовать источник кровотечение Нецелесообразно снимать сгустки манипулятором, пытаясь определить направление и количество разрывов: эти манипуляции могут усилить кровотечение.

Стабильная фиксация большого сальника к повреждённому паренхиматозному органу практически в 90% случаев бывает критерием завершённости спонтанного гемостаза, обеспечивающего надёжную остановку кровотечения и благополучно течение раневого процесса.

Если крови в брюшной полости немного и после аспирации её количество не нарастает, а ревизия органа устанавливает небольшие линейные его надрывы се признаков кровотечения, то больных лечат консервативно. Лапароскопию завершают дренированием брюшной полости. Силиконовый страховочный катетер подводят непосредственно к повреждённому органу или к области малого таза.

Иногда при ревизии печени и селезёнки можно увидеть подкапсульные гематомы. Такой вид повреждений характерен для больных, упавших с большой высоты. Множественные мелкие подкапсульные гематомы неопасны и не требуют оперативного лечения. При крупных одиночных подкапсульных гематомах обычно сильно выражен болевой синдром и существует опасность их спонтанного разрыва. В таких случаях гематому пунктируют под визуальным контролем. Продолжения кровотечения из места пункции обычно не происходит. также необходимо оставить в брюшной полости страховочный катетер, Можно использовать для наложения пневмоперитонеума при необходимости — лапароскопии.

Закрытая травма органов брюшной полости

Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, возникает при сильном ударе по животу или спи-не, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и т.д. Любая травма внутренних органов таит в себе опасность тяжёлой катастрофы, почти во всех случаях угрожающей жизни ребёнка, требующей неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном постоянном наблюдении и лечении в условиях хирургического стационара. Повреждение парен-химатозных органов (печени, селезёнки) сопровождается внутри-брюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамичес-кими нарушениями, повреждение полого органа приводит к перитониту - всё это указывает на чрезвычайную важность своевре-менной диагностики и выбора рационального лечения.

Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внутренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состояние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполнение полого органа приводит к его разрыву с истечением содержимого в свободную брюшную полость. Патологическое изменение органа предрасполагает к его травме, даже при незначительном физическом воздействии.

В зависимости от характера и глубины повреждения паренхима-тозных внутренних органов различают подкапсульные и внутриор-ганные разрывы, гематомы, разрывы паренхимы с нарушением це-лостности капсулы, размозжение, отрывы частей или целого органа.

Наиболее часто происходят изолированные повреждения органа, реже - множественные (одновременная травма нескольких органов брюшной полости) или сочетанные (одновременное повреждение органов живота и других анатомических частей тела) повреждения. В зависимости от указанных повреждений возникает та или иная кли-ническая картина и определяется выбор лечебной тактики.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на обстоятельства травмы, силу и локализацию удара. Однако дети и родители не всегда правильно ориентированы в обстоятельствах травмы.

Клиническая картина и диагностика

Один из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости - боль, причём её локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреждении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота без строгой локализации. Для травмы паренхиматозного органа характерна несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезёнка) подреберье. В случаях, когда кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но всё же остаётся более выраженной в области повреждённого органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (симптом Кера), лопатку (симптом Елекера), фрекикус-симптом. Боль и её иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях.

Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Определённое значение имеют внешние следы травмы (сса-дины, кровоподтёки) и их локализация.

Рвота, тошнота не являются постоянными признаками повреждения паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же после травмы или через несколько часов. При разрыве полого органа рвота частая, с жёлчью, очень болезненная. При осмотре пострадав-шего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыха-тельные экскурсии передней брюшной стенки, отставание в дыхании левой или правой половины живота - в зависимости от повреждённого органа (печень или селезёнка). Больной обычно принимает вы-нужденное положение в постели. Активный, энергичный ребёнок после травмы становится адинамичным. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезёнки старается лечь на повреждённую сторону. При попытке вывести ребёнка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (симптом «ваньки-встаньки»).

Динамическое наблюдение за АД чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как дли-тельное время АД у ребёнка может оставаться на границе возрастной нормы. При этом возрастание пульсового давления обьясняют умекь-шением ОЦК и проявлениями сосудистого коллапса. Очень редко наблюдаемое падение АД возможно при профузном, значительном или длительном недиагностированном кровотечении. Более показательно изменение частоты пульса: с увеличением срока наблюдения частота пульса увеличивается, иногда даже при удовлетворительном наполнении. Возрастание частоты пульса - неблагоприятный прогностический признак.

При изолированном повреждении печени или селезёнки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области - в зависимости от локализации повреждения. С распространением крови по брюшной полости ригидность может захватить всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины (симптом Щёткина- Блюмберга) при разрывах паренхиматозных органов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на из-лившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внут-риорганных гематомах (разрывах) симптом Щёткина-Блюмберга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении нередко при пальпации живота выявляют несоответствие между резкой бо-лезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки - положительный симптом Куленкампфа.

При повреждении селезёнки возникает положительный признак

Вейнерта, когда хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в области подреберий справа определяет податливость тканей, а слева встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности. Для повреждения печени характерен «симптом пупка»: при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени (Баиров Г.А., Шапкина А. П.).

Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением (симптом Питса-Беленса-Томайера). Выявление укорочения перкуторного звука, локализация которого не перемещается при изменении положения тела (симп-том Джойса), указывает на забрюшинное кровоизлияние. При аус-культации в некоторых случаях перистальтика кишечника не про-слушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечают бо-лезненность переднего свода или его нависание в результате скопления крови в полости малого таза.

При осмотре ребёнка с повреждением полого органа брюшной полости отмечают заострённые черты лица, умеренную бледность, иногда с землистым оттенком, сухой, густо обложенный язык. Живот уп-лощён, не участвует в акте дыхания; выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, чётко определяются симптомы раздражения брюшины. При нарастающих явлениях перитонита, токсикоза, эксикоза состояние больного прогрессивно ухудшается. Температура тела повышается, однако не намного (в пределах 37,5-38 °С).

Для перитонита характерно нарастающее расхождение между пульсом и температурой тела: при относительно невысокой температуре тела пульс учащается на 20-30 в минуту.

Рентгенологическое исследование ребёнка с травмой органов брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии при разрыве полого органа удаётся определить наличие свободного газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. В случае повреждения паренхиматозного органа и кровотечения в брюшную полость при обзорной рентгенографии и рентгеноскопии наблюдают го-могенное затенение брюшной полости, нередко локализованное, с ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезёнки).

Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз.

К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы имеет небольшое значение, так как у большинства больных с повреждением паренхиматозного органа возникает незначительное снижение числа эритроцитов; снижение показателей гемоглобина выражено ещё меньше. Даже при динамическом наблюдении за числом эритроци-тов, показателями гемоглобина, гематокрита выявляют незначитель-ное их изменение. Более характерен, особенно при повреждении се-лезенки, лейкоцитоз, иногда довольно высокий. Причём между тяжестью состояния ребёнка и лейкоцитозом существует прямая за-висимость. Лейкоцитоз нарастает в первые 8- 12 ч после травмы. Для повреждения печени характерно возрастание активности трансаминаз.

Повреждение поджелудочной железы сопровождается повышением активности амилазы в плазме крови и моче, а также инсулярной гипергликемией (нарушение инкреторной функции железы). При повреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины наблюдают изменение формулы белой крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоци-тарной формулы влево, повышение СОЭ). Биохимические анализы, определение кислотно-щелочного состояния, водно-электролитно-го обмена помогают правильно и под контролем провести травмированному ребёнку коррекцию метаболических нарушений и восстановить равновесие водно-электролитного баланса.

При травме паренхиматозных органов брюшной полости следует помнить о возможности двухфазного кровотечения и двухмоментного разрыва. Двухфазные кровотечения в брюшную полость наблюдают в случаях чрескапсульного повреждения селезёнки, когда кровотечение в результате вазоконстрикции и выделения тромбокиназы с образованием кровяных сгустков временно останавливается, но возобновляется через 8- 12 ч вследствие тромболизиса и отторжения кровяного сгу-стка. Двухмоментный разрыв паренхиматозного органа возможен в результате незначительной повторной травмы, повышения внутри-брюшного давления при первичном подкапсульном разрыве паренхимы с образованием значительной гематомы; при этом разрыв капсулы сопровождается излиянием в брюшную полость крови и кровяных сгу-стков, проявляющимся клинической картиной «острого живота».

При сомнении в диагнозе повреждения органов брюшной полости с диагностической целью широко применяют лапароскопию, а при отсутствии технических возможностей - лапароцентез (рис. 8-53).

Лечение

При установленном диагнозе «повреждение органов брюшной по-лости» лечение оперативное. В случаях, когда для уточнения диагно-за необходимо наблюдение, применяют консервативные мероприятия: местную гипотермию, покой, противошоковую терапию, посто-янное и очень внимательное наблюдение за больным. Если эти меры, а также результаты рентгенологических и лабораторных исследований не гарантируют от диагностических и тактических ошибок, показана диагностическая лапароскопия.

При подкапсульных разрывах и гематомах, поверхностных трещинах в любой момент может наступить ухудшение, требующее срочного хирургического вмешательства.

При установлении диагноза лапаротомию выполняют на фоне про-тивошоковой терапии. У детей лучшим обезболиванием признан интубационный наркоз, создающий хорошие условия для полной ревизии органов брюшной полости. В зависимости от выявленной патологии проводят те или иные мероприятия: при повреждении селезёнки - в основном органосораняющие операции и (как исключение) спленэктомию; при повреждении печени - тампонаду свободным сальником с наложением П-образного шва или использование орга-нического клея; при повреждении стенки кишки - ушивание или резекцию с наложением анастомоза.

Послеоперационное ведение зависит от выявленной патологии и осуществляется по общим правилам.