6. Заболевания прямой кишки (геморрой, трещины, полип, парапроктит), клиника, диагностика, лечение

Геморрой в детском возрасте встречают крайне редко, в основном у детей 12-14 лет. Возникновению геморроя способствуют спазм и нарушение оттока крови из геморроидальных вен при чрезмерно длинной и подвижной сигмовидной кишке, болезни Гиршпрунга, привычном запоре, портальной гипертензии.

Клиническая картина и диагностика

Заболевание характеризуется неприятными субъективными ощущениями, зудом, болью в области заднего прохода. При осмотре видны выходящие за пределы сфинктера, просвечивающие сквозь слизистую оболочку кишки узлы синего цвета, спадающиеся после прекращения натуживания.

Ректальное пальцевое исследование, осмотр с помощью ректального зеркала и ректороманоскопия позволяют провести дифференциальную диагностику между геморроем, трещиной заднего прохода и полипом прямой кишки.

Лечение

Основное в лечении геморроя у детей - устранение причин, вызывающих нарушение оттока крови из геморроидальных вен.

Геморроидальные узлы почти всегда полностью исчезают при регулировании отправлений кишечника. Назначают послабляющую диету, растительное масло внутрь, клизмы, тщательный туалет промежности после дефекации, сидячие ванны (вода комнатной температуры). При болях применяют свечи с бензокаином, теплые сидячие ванны.

В тех редких случаях, когда консервативное лечение безуспешно, прибегают к инъекциям склерозирующих веществ, обкалыванию геморроидальных узлов или оперативному их удалению.

Парапроктит - воспаление клетчатки вокруг прямой кишки и заднего прохода - может быть острым и хроническим. В детском возрасте развивает-

ся обычно в периоде новорожденности и первые месяцы жизни. При посеве гноя чаще всего находят ассоциацию кишечной палочки со стафилококком или стрептококком. Инфекция возникает чаще со стороны слизистой оболочки прямой кишки. Об этом свидетельствуют длительное незаживление свищей после вскрытия гнойника и часто обнаруживаемые отверстия в морганиевых криптах (заднепроходных столбах), сообщающихся с параректальной клетчаткой.

Предрасполагающими моментами у детей считают микротравму слизистой оболочки прямой кишки и заболевания кожи в области промежности и заднего прохода (мацерацию, трещины), а также наличие врожденных параректальных свищей и длинных мешочкообразных крипт (заднепроходных пазух).

Микротравмы слизистой оболочки прямой кишки часто возникают при запоре, диарее и некоторых нарушениях пищеварения. Частицы кала, кусочки непереваренной пищи застаиваются в морганиевых криптах, травмируя слизистую оболочку. При диарее, особенно с частыми тенезмами, более плотные частицы кала также вызывают микротравму морганиевых крипт. Наконец, значительное растяжение каловыми массами прямой кишки может привести к микронадрывам. Усугубляющий момент - повышенный тонус анального сфинктера, когда создаются благоприятные условия для длительной задержки плотного кишечного содержимого и повышения ректального внутрикишечного давления.

Возможны также повреждения слизистой оболочки наконечником клизмы, инородными телами, а также при травме промежности, хотя такие случаи у детей наблюдают редко. В ряде случаев острый парапроктит развивается на почве врожденного параректального свища, когда происходят скопление секрета в свищевом ходе и его нагноение с вовлечением в процесс окружающей клетчатки. Для врожденных свищей характерно рецидивирующее течение заболевания.

Парапроктитом чаще болеют мальчики. Меньшую склонность к заболеванию девочек можно объяснить большой эластичностью и податливостью тазового дна, что уменьшает давление в прямой кишке.

Острый парапроктит

Клиническая картина и диагностика

При остром парапроктите клиническая картина зависит от расположения очага. Чем глубже находится гнойник, тем тяжелее бывают общие расстройства и нарушения функций тазовых органов. У детей глубокие острые парапроктиты встречают крайне редко. Чаще всего выявляют подкожные и подслизистые, иногда - седалищно-прямокишечные парапроктиты.

Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела (иногда с ознобом) до 38-39 °С, значительных пульсирующих болевых ощущений в области заднего прохода. Дефекация болезненна, особенно при локализации процесса под слизистой оболочкой. Чем меньше возраст больных, тем чаще бывает задержка стула и мочеиспускания вследствие болевого синдрома.

Местно находят припухлость и застойную гиперемию, резкую болезненность при пальпации. При нагноении отмечают флюктуацию.

В случае расположения очага в тазово- и седалищно-ректальной клетчатке заболевание начинается с чувства тяжести и тупой, не очень интенсивной боли в области таза или в глубине промежности. Затем местная симптоматика прогрессивно нарастает. Обычно выражены рефлекторная боль и расстройства функций тазовых органов, особенно при тазово-прямокишечном гнойнике (боль при мочеиспускании, парадоксальная ишурия, тенезмы). Характерно резкое нарушение общего состояния больных. Быстро нарастает интоксикация, появляются гипертермия, озноб.

Диагностика глубоких парапроктитов подчас представляет значительные затруднения. Иногда помогает обнаружение отека ягодичной области на месте поражения при ишиоректальных абсцессах. Пельвиоректальный парапроктит может напоминать клиническую картину острого аппендицита.

Важную роль в диагностике глубоких тазовых гнойников играет ректальное исследование. При локализации процесса в седалищно-прямокишечном пространстве пальцевым исследованием определяют болезненность и уплотнение (иногда флюктуацию и набухание) стенки прямой кишки. В случае тазово-ки-шечного абсцесса выявляют высокорасположенный участок инфильтрации, флюктуации и болезненности.

Глубокие парапроктиты дифференцируют от осложненной дермоидной кисты, эпителиальных копчиковых ходов и остеомиелита костей таза.

Лечение

Гнойник вскрывают с ликвидацией внутреннего отверстия у основания крипты. Обязательно проводят ревизию полости для эвакуации гноя из карманов и затеков и дренирование.

Назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапию), сидячие теплые ванны с калия перманганатом, антибиотикотерапию.

При глубоких парапроктитах показано интенсивное лечение по принципам терапии острой хирургической инфекции.

У детей трещины заднего прохода чаще всего возникают при хроническом запоре. Плотные каловые массы вызывают надрывы слизистой оболочки заднего прохода или нижнего отдела прямой кишки. У некоторых детей в анамнезе есть указания на длительную диарею, острицы. При упорной диарее слизистая оболочка прямой кишки отекает, становится легкоранимой. Зуд в области заднего прохода, вызываемый острицами, также может способствовать образованию трещин. Иногда трещины возникают из-за надрывов слизистой оболочки при рубцовом сужении заднего прохода.

Клиническая картина и диагностика

Главный симптом при трещине заднего прохода - резкая боль во время дефекации. Боясь усиления боли, дети задерживают кал, что, в свою очередь, приводит к уплотнению каловых масс и еще большей травматизации слизистой оболочки с углублением трещин. В конце акта дефекации выделяются несколько капель алой крови.

Трещины сначала бывают поверхностными, увидеть их можно только при тщательном осмотре области заднего прохода и раздвигании анальных складок. Чаще они локализуются на задней полуокружности в виде продолговатой эрозии или небольшой ранки с воспаленными краями. Задний проход обычно сомкнут. Попытка ввести палец в прямую кишку вызывает сильное беспокойство и плач ребенка.

Заболевание может быть длительным. Самопроизвольно трещины излечиваются редко.

Лечение

Лечение начинают с мероприятий, направленных против основного заболевания. При запоре назначают послабляющую диету, внутрь дают подсолнечное или кукурузное масло.

Для снятия спазма наружного сфинктера применяют теплые ванны с добавлением раствора перманганата калия, свечи с бензокаином, теплые клизмы из настоя ромашки.

Трещину прижигают 10% раствором нитрата серебра, затем смазывают 33% бензокаиновой мазью.

Лечение трещин, начатое в первые дни их возникновения, дает хорошие результаты - вскоре происходит их заживление.

При неэффективности лечения длительно существующих трещин выполняют спиртоновокаиновую блокаду по Аминеву. Для этого тонкой иглой под трещину вводят 2-3 мл 0,25% раствора прокаина. Затем под основание раны на глубину 1 см впрыскивают 70% спирт в количестве 1-2 мл в зависимости от размера трещины. Обычно для полного заживления трещины бывает достаточно 1-2 инъекций.

Доброкачественные одиночные полипы - самый частый вид новообразований прямой кишки у детей. Они возникают в основном в возрасте от 3 до 6 лет. Мальчики и девочки страдают одинаково часто. Есть указания, что в анамнезе у детей, страдающих полипом прямой кишки, часто встречают заболевания ЖКТ. Следовательно, своевременное лечение этих заболеваний служит профилактикой полипов прямой кишки.

Клиническая картина полипа весьма характерна. Родители замечают, что в конце дефекации у ребенка выделяется алая кровь - от нескольких капель до значительного количества. Кровотечение связано с травматизацией каловыми массами слизистой оболочки полипа, богатой кровеносными сосудами.

После дефекации родители иногда отмечают «выпадение прямой кишки», вправляемое самостоятельно. В этих случаях за выпавшую прямую кишку принимают прола-бирующий полип, расположенный близко от заднего прохода или имеющий длинную ножку. Иногда происходит ущемление выпавшего полипа,

что сопровождается болью. Причиной тенезмов и учащенных позывов на дефекацию может быть воспаление полипа.

Диагностика

Диагноз полипов прямой кишки не представляет больших затруднений. Исследование начинают с осмотра области заднего прохода для исключения трещин и геморроя. При пальцевом ректальном исследовании, которому предшествует очистительная клизма, удается пальпировать полипы, расположенные не далее 6-8 см от заднего прохода.

Для диагностики высоких полипов применяют ректороманоскопию.

В случае выявления нескольких полипов говорят о полипозе прямой кишки, который может быть изолированным или сопутствовать полипозу расположенных выше отделов толстой кишки. В таких случаях применяют рентгеноконтрастное исследование толстой кишки - ирригографию, а если есть возможность - фиброколоноскопию.

Лечение

Полип удаляют с применением ректальных зеркал или ректоскопа. Ножку полипа прошивают или применяют электрокоагуляцию. При множественных полипах их успешно удаляют через фиброколоноскоп.

Тотальный полипоз - показание к субтотальной или тотальной колэктомии.