48. Варикоцеле. Этиология. Клиника, диагностика. Исаков

https://diseases.medelement.com/disease/варикоцеле/13734

Варикоцеле

Варикоцеле - варикозное расширение вен гроздевидного (лозовидного) сплетения, встречающееся у мальчиков преимущественно в возрасте после 9-10 лет с частотой до 15%.

Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено славлением путей оттока крови от яичка каким-либо объёмным забрюшинным образованием (опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, кистой).

Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет довольно сложный генез. Как известно, кровь от яичка оттекает по трём венам: яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока. Две последние впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая - в почечную вену. Левая почечная вена, подходя к нижней полой, помещается в так называемом аортомезентериальном пинцете (между аортой и верхней брыжеечной артерией) и в ортостазе может сдавливаться, что ведёт к венозной почечной гипертензии и затруднению оттока крови по яичковой вене.

Иногда почечная вена сдавливается перекидывающейся через неё аномально проходящей яичковой артерией.

В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением давления в гроздевидном сплетении за счёт прироста ортостатического давления. В этот же период наблюдают усиленный приток артериальной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови чрезмерно растягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая таким образом путь ретроградному поступлению крови из переполненной почечной вены в яичковую (рис. 6-66). Под влиянием значительно возросшего давления развивается варикозная деформация стенок яичковой вены и гроздевидного сплетения. В горизонтальном положении больного «аортомезентериальный пинцет» раскрывается, давление в почечной вене падает, и кровь по яичковой вене течёт беспрепятственно от гроздевидного сплетения к почке.

Длительный застой венозной крови приводит к повышению температуры, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия. При этом также повреждается гематотестикулярный барьер, функцию которого выполняют базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоиммунный процесс. Появляющиеся в общем русле крови циркулирующие антитела вследствие разных причин могут преодолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение его морфологии и функций. В дальнейшем это может проявиться снижением общего сперматогенеза и развитием бесплодия.

Клиническая картина и диагностика

Очень редко варикоцеле обнаруживают у детей раннего (2-5 лет) возраста. В анамнезе таких больных обычно удаётся выявить фактор, вызвавший длительное нарушение кровообращения яичка (травма, воспаление, оперативное вмешательство).

Клинически различают три степени варикоцеле:

• I - расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота;

• II - расширенные и извитые вены чётко видны через кожу мошонки (симптом «дождевых червей в мешке»), в горизонтальном положении вены спадаются;

• III - на фоне визуально определяемого расширения вен пальпаторно выявляются тестоватость и уменьшение яичка.

Иногда варикозные изменения вен отмечают справа или с обеих сторон. Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную. Двустороннее варикоцеле обусловлено наличием межьяичковых анастомозов, по которым повышенное давление крови в левом яичке передаётся на правую сторону.

После излечения левостороннего варикоцеле обычно исчезает и расширение правого гроздевидного сплетения.

Дети с варикоцеле, как правило, не предьявляют жалоб; варикозное расширение вен выявляют при профилактических осмотрах в школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тяжести и дискомфорта в левой половине мошонки.

При варикоцеле, не спадающемся в горизонтальном положении, показаны исследования с целью обнаружения объёмного забрюшинного образования (УЗИ, КТ, экскреторная урография).

Лечение

При первичном варикоцеле проводят операцию - перевязку яичковой вены в забрюшинном пространстве. Это оперативное вмешательство можно выполнить и с помощью лапароскопической техники (рис. 6-67). Варикоцеле можно ликвидировать путём эндоваскулярной склеротерапии яичковой вены после её флебографии (рис.

6-68). Цель любого из указанных оперативных вмешательств - прекрашение инвертированного тока крови от почки к яичку, что ведёт к спадению варикозных вен.