28. Гематокольпос, гематометра, сращение половых губ, фимоз, парафимоз, баланопостит. Клиника, диагностика и лечение.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

          Органы женской половой системы образуются из половых протоков. С 9-й по 18-ю нед внутриутробного периода происходят слияние центральных и нижних отделов половых протоков и их канализация. При этом формируются матка, шейка матки и верхняя часть влагалища. Из неслившихся верхних третей образуются яйцеводы (маточные трубы). При нарушении этих процессов возникают пороки развития женских половых органов.

          Различают пороки развития с полной и неполной односторонней задержкой оттока менструальной крови. Естественно, до начала менструаций эти пороки матки не проявляются клинически. К порокам развития первой группы относят полную или частичную аплазию влагалища, к порокам развития второй группы - атрезию рога матки, удвоение тела матки и влагалища с его недоразвитием или аплазией.

•            Полная атрезия влагалища - сравнительно редкая патология. В этом случае могут отсутствовать также матка и придатки.

•            Частичная атрезия влагалища (аплазия) может быть на разных уровнях. Чем выше расположен атрезированный участок влагалища, тем труднее диагностика, тем чаще возникают диагностические ошибки.

          Клинические проявления пороков развития половых органов весьма разнообразны, но чаще всего возникают приступообразные боли в животе, рвота, нарушение мочеиспускания, запор. При ректальном исследовании в малом тазе удаётся выявить плотноэластическое образование, которое обычно расценивают как перекрут кисты яичника. Установить правильный диагноз помогают дополнительные методы исследования (УЗИ и эндоскопическое влагалищное исследование).

   В некоторых случаях у девочек 13-14 лет причиной абдоминального синдрома бывает гематокольпос. Скопление менструальной крови в полости влагалища возникает из-за отсутствия отверстия в девственной плеве (hymen inperforatus). Обычно заболевание начинается постепенно: с приступообразных болей в нижней части живота, слабости, недомогания, головных болей, нарушения сна. Иногда оно сопровождается субфебрильной температурой тела, тошнотой, рвотой. Боли приобретают циклический характер, возобновляясь почти ежемесячно, в некоторых случаях в течение года и более. Из анамнеза выясняют полное отсутствие менструаций. Детей направляют в хирургический стационар, как правило, с диагнозом "острый аппендицит", некоторым из них выполняют неоправданную лапаротомию. В последние годы благодаря широкому использованию УЗИ подобные диагностические ошибки происходят крайне редко.

          При объективном исследовании удаётся установить заращение девственной плевы, куполообразно выбухающей наружу. Через неё просвечивает тёмная кровь, ощущается флюктуация. При пальпации в нижней части живота выявляют опухолевидное образование, более чётко определяемое при бимануальном ректоабдоминальном исследовании.

          При большей длительности заболевания менструальная кровь в большом количестве скапливается в матке - возникает гематометра. В этих случаях иногда у девочек ошибочно диагностируют беременность.

          Гематокольпос - показание к оперативному лечению. Крестообразно рассекают плеву до основания. При этом изливается большое количество вязкой, дёгтеобразной крови. Швы не накладывают.

Фимоз - сужение отверстия крайней плоти, препятствующее обнажению головки полового члена.

У мальчиков до 3-5 лет крайняя плоть обычно полностью прикрывает головку полового члена и свисает в виде кожного хоботка с узким отверстием. В процессе роста полового члена головка раздвигает препуциальный мешок и выведение ее становится свободным. Именно поэтому у детей первых лет жизни фимоз считают физиологическим, не требующим лечения.

Клиническая картина и диагностика

Принято различать гипертрофический и атрофический фимозы. Первый характеризуется избыточным развитием крайней плоти, при втором она плотно облегает головку и имеет точечное отверстие с каллезными краями.

Нередко внутренний листок крайней плоти бывает спаян с головкой полового члена нежными эмбриональными спайками (синехиями). Это может способствовать скоплению смегмы, служащей хорошей питательной средой для

микроорганизмов. Именно поэтому плохой туалет наружных половых органов у мальчиков первых лет жизни может привести к баланопоститу - воспалению головки полового члена и крайней плоти. При стихании воспалительного процесса в области отверстия крайней плоти нередко образуются рубцы, препятствующие не только выведению головки полового члена, но и вызывающие нарушения мочеиспускания. Затруднение оттока мочи, в свою очередь, может стать причиной восходящей инфекции и привести к циститу и пиелонефриту.

Основные жалобы при рубцовом фимозе - нарушение мочеиспускания и невозможность выведения головки полового члена. Во время мочеиспускания ребенок беспокоится, тужится. Моча, попадая в препуциальный мешок, раздувает его и через суженное отверстие выходит тонкой струйкой или каплями. В случае присоединения воспалительного процесса появляются боли в области головки полового члена и крайней плоти, отек и гиперемия; из препуци-ального мешка выделяется гной.

При внимательном осмотре диагностика не затруднена, но необходимо избегать насильственного выведения головки во избежание травмирования крайней плоти.

Лечение

При рубцовом фимозе показано оперативное вмешательство - круговое иссечение листков крайней плоти.

В случае развития баланопостита лечение начинают с консервативных мероприятий: промывания препуциального мешка слабым раствором калия перманганата или 1% водным раствором хлоргексидина с последующим введением хлоргексидина и лидокаина. Манипуляции выполняют шприцем без иглы 1-2 раза в день. Головку при этом не обнажают. Лечение продолжают 2-5 дней. После ликвидации воспалительного процесса ребенок нуждается в наблюдении.

Развитие рубцовых изменений в области наружного отверстия крайней плоти - показание к оперативному вмешательству. Рецидивирующий бала-нопостит, не поддающийся консервативному лечению, - показание к обрезанию крайней плоти даже в случаях отсутствия в ней выраженных рубцовых изменений.

Парафимоз - ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти. Его причина - насильственное оттягивание крайней плоти за головку полового члена, что у детей нередко происходит при мастурбации. Если своевременно не возвратить кожу крайней плоти в исходное положение, развивается отек тканей, ухудшающий кровоснабжение крайней плоти и головки полового члена, что может закончиться некрозом.

Клиническая картина

Клиническая картина парафимоза проявляется резкой болезненностью в области головки полового члена, возникают нарастающий отек крайней плоти, не закрывающей головки полового члена, и отек самой головки. Вследствие выраженного болевого синдрома и в связи с нарастающим отеком ребенок не может мочиться.

Лечение

Лечение в ранние сроки заключается в немедленном вправлении головки под наркозом. В более поздние сроки при сильном отеке проводят рассечение ущемляющего кольца и обрезание крайней плоти.

При своевременной диагностике и раннем лечении прогноз благоприятный