24. Остеохондропатии. Остеохондропатия головки бедренной кости. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Остеохондропатии (асептические остеохондронекрозы) - самостоятельный вид дегенеративно-некротического процесса в эпифизах и апофизах,

губчатых отделах костей, сопровождающегося в большинстве случаев последовательной сменой некроза, рассасывания или отторжения пораженных участков кости и последующего восстановления костной структуры. Вовлечение в патологический процесс суставного хряща приводит к нарушениям функций сустава.

Этиология остеохондропатии до настоящего времени неясна. В основе болезни лежит асептический некроз губчатой кости. Принято считать данный процесс результатом действия многих патологических факторов: макро- и микротравм, повышенной механической нагрузки, нарушений обмена, сосудистых и нейротрофических расстройств. Непосредственной причиной некроза считают нарушение кровообращения кости вследствие механических повреждений сосудов, тромбозов, облитерации или длительного стойкого спазма.

Различают четыре группы остеохондропатий.

1. Остеохондропатии эпифизарных концов трубчатых костей:

• головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса);

• головок II-III плюсневых костей (болезнь Келера II).

2. Остеохондропатии коротких губчатых костей:

• ладьевидной кости стопы (болезнь Келера I);

• надколенника (болезнь Ларсена);

• тела позвонка (болезнь Кальве);

• полулунной кости кисти (болезнь Кинбека).

3. Остеохондропатии апофизов:

• бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера);

• апофизов позвонков (болезнь Шойерманна-Мау);

• бугра пяточной кости (болезнь Гаглунда-Шинца).

4. Частичные клиновидные остеохондропатии суставных поверхностей:

• мыщелков бедренной кости (болезни Кенига);

• головчатого возвышения плечевой кости (болезни Паннера).

Процесс в большинстве случаев развивается медленно, протекает хронически и в большинстве случаев доброкачественно, несмотря на значительные деструктивные изменения в кости. Атрофия мышц выражена умеренно. Выраженных патологических изменений в анализах крови не бывает.

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса

Заболевание описали А. Легг, Ж. Кальве и Г. Пертес в 1910 г. У детей до 3 лет заболевание обычно не встречается, наиболее часто возникает в возрасте 6-10 лет, преимущественно у мальчиков. Процесс в основном односторонний.

Клиническая картина

Первые клинические симптомы заболевания нехарактерны, непостоянны и слабовыражены, что приводит к поздней диагностике. В первую очередь появляется хромота, быстро исчезающая при разгрузке конечности. Умеренные боли в пораженном суставе нередко иррадиируют в область коленного сустава. Боли не носят острого характера, обычно возникают днем после длительной нагрузки

на сустав. При клиническом исследовании выявляют незначительную атрофию мышц бедра и ягодичной области, ограничение отведения бедра, внутренней ротации, умеренную сгибательную контрактуру в тазобедренном суставе.

При уменьшении нагрузки на больной сустав все симптомы болезни могут исчезнуть, но при возобновлении опорной функции появляются вновь. Пальпация тазобедренного сустава болезненна. Длина конечности, как правило, не изменена, но может возникнуть небольшое ее укорочение или удлинение вследствие угнетения либо раздражения росткового хряща.

Диагностика

Клиническая картина болезни Легга-Кальве-Пертеса непатогномонична, поэтому решающую роль в диагностике играет рентгенография тазобедренных суставов. Процесс характеризуется определенной последовательностью морфологических изменений, происходящих в головке бедренной кости, в связи с чем различают пять рентгенологических стадий процесса.

• I стадия - начальная. Рентгенологически характеризуется остеопорозом головки и шейки бедренной кости, расширением суставной щели, появлением узкой полоски просветления под куполом головки. Это соответствует течению очагового некроза губчатого вещества без вовлечения в процесс хрящевого покрова головки бедренной кости.

• II стадия - импрессионного перелома. Головка бедренной кости уплощена, уплотнена, лишена структурного рисунка, имеет неровные, извилистые контуры.

• III стадия - фрагментации головки бедренной кости. Некротические массы постепенно лизируются. Сохраняющиеся островки однородного некроза окружены вновь образованной соединительной тканью и хрящом, рентгенологически напоминают секвестры (фрагменты). Головка бедренной кости подвергается дальнейшему уплощению, суставная щель становится шире. Щель эпифизарного хряща расширяется, контуры ее извилистые и рыхлые. Шейка бедренной кости утолщается вследствие периостальных наслоений и укорачивается в результате нарушения процессов энхондрального роста. В тяжелых случаях в субхондральных отделах шейки выявляют очаги разрежения. Соответственно деформации головки бедренной кости изменяется и форма вертлужной впадины. Проксимальный конец бедренной кости смещается в положение небольшого подвывиха кнаружи и кверху.

• IV стадия - репарации и реконструкции (восстановления) костного вещества. Структура головки долгое время остается неравномерной, постепенно приобретая нормальный губчатый рисунок. Форма головки не восстанавливается, деформация сохраняется на всю жизнь.

• V стадия - последствий (исхода). Характеризуется вторичной деформацией головки бедренной кости и суставной впадины. Худший исход стадии - деформирующий артроз в виде выраженного склероза, краевых костных разрастаний, сужения суставной щели, что приводит к ограничению функций сустава и болевому синдрому в отдаленные сроки. Рентгенологический метод диагностики остеохондропатии считают решающим. Обязательно проводят рентгенографию обоих тазобедренных суставов в прямой проекции и по Лаунштейну.

Однако на дорентгенологической стадии болезни Пертеса целесообразно использование МРТ в целях оценки изменений хрящевых структур проксимального эпифиза бедренной кости.

Мультиспиральная компьютерная томография показана на рентгенологических стадиях болезни Пертеса для выявления особенностей пространственных взаимоотношений в измененном дегенеративным процессом тазобедренном суставе в целях оптимизации тактики лечения.

Лечение

Лечение должно быть комплексным, включающим общеукрепляющую терапию, физиотерапию и лечебную физкультуру.

Консервативный метод лечения признан ведущим. Принципы лечения остеохондропатий:

• исключение нагрузки на пораженный сегмент опорно-двигательного аппарата;

• стимуляция процессов репарации кости в зоне некроза;

• устранение последствий заболевания (реабилитация).

Исключают физическую нагрузку на пораженную конечность с момента установления диагноза в любой стадии заболевания (кроме исхода) за счет постельного режима, иммобилизации с помощью вытяжения, хождения с помощью костылей. Медикаментозное, физиотерапевтическое лечение и гипербарическая оксигенация направлены на улучшение микроциркуляции в области остеонекроза для активизации репаративной регенерации. Хорошие результаты при консервативном лечении остеохондропатий получены при использовании биоадекватной электромагнитной стимуляции репаративной регенерации и лазеротерапии.

Оперативное лечение дополняет консервативное. Его проводят для достижения следующих целей: стимуляции регенеративных процессов при замедленной репарации (остеоперфорация, туннелизация, биологическая стимуляция). В целях коррекции оси конечности, формы сегментов и восстановления нормальной биомеханики пораженного сустава используют корригирующие остеотомии с металлоостеосинтезом.

Прогноз

Продолжительность болезни Пертеса (первые 4 стадии) - 3-6 лет. Раннее и правильное лечение позволяет сократить эти сроки до 1,5-2,5 лет и дает несравненно лучшие функциональные результаты