21. Переломы костей таза. Клиника, диагностика, методы лечения.

Переломы костей таза у детей в большинстве случаев связаны с уличной (транспортной) травмой или падением с высоты. Около 62,3% пострадавших детей поступают в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состояниях.

Для характеристики повреждений костей таза и его органов у ребенка определенное значение имеют анатомические и физиологические особенности таза, слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздош-ном сочленениях; наличие хрящевых прослоек, разделяющих все три тазовые кости (подвздошные, седалищные и лобковые); эластичность тазового кольца, связанная с гибкостью костей. Все это способствует тому, что у детей, например, вместо типичного двустороннего вертикального перелома подвздошных костей, наблюдаемого у взрослых, происходят разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения, в основном на одной стороне.

При травмах костей таза различают следующие виды повреждений:

• изолированные переломы отдельных костей без нарушения целостности тазового кольца;

• переломы с нарушением целостности тазового кольца:

❖ переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм;

❖ перелом заднего отдела тазового кольца, к которым относят переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

❖ переломы типа Мальгеня, Вуальмье, Нидерля;

• переломы вертлужной впадины;

• переломовывихи - перелом костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении .

Характер переломов находит отражение в клинической картине и определяет сроки и объем лечебных мероприятий.

Наиболее тяжелыми бывают переломы, сопровождаемые значительным забрюшинным кровоизлиянием, повреждением органов малого таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже - прямая кишка, влагалище. Повреждение мочеиспускательного канала происходит в основном у мальчиков, разрыв локализуется в перепончатой части, в месте прохождения уретры под лонным сочленением, около шейки мочевого пузыря. Разрыв мочевого пузыря возникает вследствие повышения гидростатического давления на стенку, повреждение последней происходит у верхушки, в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря. Разрыв тазовой диафрагмы у детей при тупой травме живота, сочетающийся с переломами костей таза, - явление весьма редкое.

Клиническая картина и диагностика

Симптоматика повреждений костей таза определяется локализацией, характером перелома и сопутствующими повреждениями. При монофокальных и особенно полифокальных переломах костей таза положение больного обычно вынужденное - лежа на спине с вытянутыми, немного разведенными и ротированными кнаружи нижними конечностями. При переломах переднего отдела тазового кольца ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены (симптом «лягушачьих лапок» по Волковичу). При разрыве лобкового симфиза ноги чаще согнуты в тазобедренных и коленных суставах, приведены, пассивное разведение вызывает резкую боль.

Типичный и наиболее частый симптом при переломах таза, - боль постоянного характера, соответствующая области травмы, усиливающаяся при незначительных активных движениях и попытке пассивных движений ногами. Щадящей и последовательной пальпацией костей таза удается локализовать боль, умеренную при ушибах и резкую при переломах, припухлость, а иногда и деформацию, указывающие на локализацию перелома. При разрыве лобкового симфиза пальпаторно выявляют болезненное углубление между лобковыми костями.

Симптомы, наблюдаемые при переломах костей таза - усиление боли при сдавлении гребней подвздошных костей (симптом Вернея), при растяжении таза за гребни подвздошных костей (симптом Ларрэ), при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бугру (симптом Мыша), появление болевых ощущений при осторожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведенной под него руки (симптом баллотирования крестца Драчука). Независимо от возраста характерен симптом «прилипшей пятки», описанный В.В. Гориневской: лежащий на спине больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и усиливающейся боли от давления сокращающейся подвздошно-поясничной мышцы на сломанную кость, однако при этом больной, не отрывая пятку от постели, сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая в тазобедренном и коленном суставах.

Крайне редко наблюдают клинически выявляемую асимметрию таза. Смещение фрагмента таза в проксимальном направлении и его наружная ротация создают впечатление укорочения нижней конечности.

Переломы костей таза у детей всегда сопровождаются появлением через 1-2 ч после травмы кровоподтеков и припухлости, косвенно указывающих на локализацию перелома. Открытые переломы костей таза наблюдают редко.

При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целостности тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока. Ребенок бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и слабо стонет. Артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения.

Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазобедренных суставов. Рентгенодиагностика переломов костей таза у детей не представляет затруднений и основывается на прямых рентгенологических симптомах (линия перелома, изменение ширины хрящевых зон при сопоставлении симметричных образований, деформации контуров таза, уплотнение костных структур таза и их смещение).

Лечение

Назначают постельный режим в положении лягушки на жесткой кровати сроком на 3-5 нед в зависимости от степени тяжести повреждения. При этом ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, под них подложен мягкий валик. ЛФК проводят со 2-3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3-й недели при неосложненных переломах происходит консолидация перелома, которую контролируют клинически и рентгенологически.

В ряде случаев, кроме обычных противошоковых мероприятий (переливания компонентов крови и кровезаменителей, глюкозо-новокаиновой смеси, наркотических анальгетиков, сердечных средств, гормонов, витаминотерапии, гипербарической оксигенации и др.), проводят внутритазовую анестезию по Школьникову-Селиванову.

Обезболивание по Школьникову-Селиванову - высокоэффективное противошоковое и анестезирующее мероприятие. Его выполняют следующим образом: уложив больного на спину, тонкой иглой проводят обезболивание кожи на 1-2 см кнутри от передней верхней ости. Затем длинную иглу, соединенную со шприцем с 0,25% раствором прокаина, вводят на глубину 10-12 см так, чтобы ее острие скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят 0,25% раствор прокаина (детям 3-6 лет - 30-40 мл; 6-9 лет - 40-60 мл; 9-12 лет - 60-70 мл; 12-15 лет - 70-100 мл), что обеспечивает эффект внутритазовой анестезии на 18-24 ч. При одностороннем переломе таза раствор прокаина вводят на стороне перелома в указанной дозе, при двустороннем - по половине дозы с каждой стороны. Купируя болевую ирритацию переломов костей таза, внутритазовая анестезия способствует исчезновению ложных симптомов, симулирующих повреждение органов брюшной полости.

При переломах костей таза различной локализации ведущий метод лечения - консервативный. Для устранения вертикального смещения одной из половин таза применяют скелетное вытяжение за дистальный метафиз бедренной кости с постепенным увеличением груза до 7-8 кг, пока не будут достигнуты репозиция и консолидация перелома (в течение 4-6 нед). Расхождение лобкового симфиза при разрывах устраняют с помощью «гамачка» или стягивающего пояса. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза, переломовывихах, полифокальных переломах с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др. Для стабильного остеосинтеза используют металлические пластины, стержни, шурупы, спице-стержневые и стержневые аппараты.