2. Желудочно-пищеводный рефлюкс. Классификация. Клиника, диагностика. Консервативное и хирургическое лечение.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - полиэтиологичное заболевание, обусловленное ретроградным поступлением желудочной кислоты или других   повреждающих субстанций из желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод. В структуре заболеваний пищевода у детей ГЭР стоит на первом месте.

  Этиология и патогенез

При нормальном физиологическом состоянии затекание желудочного содержимого в пищевод предупреждается антирефлюксным барьером, который осуществляется комплексом анатомических и функциональных структур в области желудочно-пищеводного перехода. Основные из них: острый угол впадения пищевода в желудок, слизистая розетка, ножки диафрагмы, брюшной отдел пищевода и нижний пищеводный сфинктер (НПС). Кроме того, к антирефлюксным механизмам защиты пищевода от агрессивного желудочного

содержимого можно отнести ощелачивающее действие слюны и клиренс пищевода, т.е. способность к самоочищению посредством пропульсивных сокращений. В основе данного явления лежат первичная (автономная) и вторичная перистальтика, обусловленная глотательными движениями. Немаловажное значение среди антирефлюксных механизмов занимает и тканевая резистентность слизистой оболочки пищевода.

Основными причинами развития ГЭР считают несостоятельность антирефлюксного барьера (недостаточность НПС, учащение эпизодов транзиторного расслабления НПС), недостаточную способность пищевода к самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патологию желудка. В основном различают функциональную и органическую несостоятельность антирефлюксного барьера. В основе функциональной несостоятельности антирефлюксных механизмов, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Органическая несостоятельность НПС возникает при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, после химических ожогов пищевода и вследствие перенесенных оперативных вмешательств на пищеводе и желудке.

Недостаточность антирефлюксных механизмов приводит к ретроградному забросу желудочного содержимого в пищевод с последующим повреждением его слизистой оболочки и развитием рефлюкс-эзофагита. Выраженность воспалительных изменений пищевода зависит от состава и концентрации рефлюксирующего содержимого. Соляная кислота вызывает денатурацию белка и некроз слизистой оболочки пищевода. Однако наиболее повреждающее действие оказывает рефлюкс соляной кислоты в комбинации с желчными кислотами и ферментами поджелудочной железы (кислотно-щелочной рефлюкс). Сочетание соляной кислоты с дуоденальным содержимым в рефлюксном материале наблюдается при развитии дуоденогастрального рефлюкса, основной патофизиологический механизмом которого - нарушение опорожнения из желудка. Нарушение опорожнения желудка у детей, в отличие от взрослых, признано одним из основных факторов развития ГЭР, которое встречается до 60% случаев. Принято считать, что задержка эвакуации из желудка вызывает растяжение его кардиального отдела, тем самым вызывая увеличение частоты и длительности расслабления НПС.

В развитии тяжелого рефлюкс-эзофагита с исходом в пептический стеноз или метаплазию эпителия пищевода ведущую роль играет кислотно-щелочной (дуоденогастроэзофагеальный) рефлюкс. Механизмы формирования пептического стеноза и метаплазии эпителия пищевода идентичны механизмам возникновения рефлюкс-эзофагита с тем лишь отличием, что при таких осложнениях отмечают более длительный контакт кислоты со слизистой оболочкой пищевода. Непрерывный рефлюкс приводит к образованию глубоких и сливных язв, повреждению мышечной и нервной систем пищевода, накоплению коллагена I типа и формированию рубцовой ткани. При метаплазии пищевода происходит замещение плоского многослойного эпителия пищевода цилиндроклеточным эпителием желудка или тощей кишки.

Диагностика

В настоящее время доступен широкий арсенал методов исследования ГЭР и его осложнений, которые дают более полное представление о заболевании. Рентгенологическое исследование до сих пор остается наиболее распространенным методом диагностики ГЭР, хотя информативность его не превышает 60-86%. Диагностическая ценность этого исследования, несомненно, высока в обнаружении грыж пищеводного отверстия диафрагмы и пептического стеноза, которая позволяет определить уровень локализации и протяженность стеноза.

Эндоскопия - основной метод диагностики рефлюкс-эзофагита, однако у 40% больных его диагностика затруднена из-за отсутствия ярко выраженных эндоскопических признаков. Именно поэтому для достоверной диагностики рефлюкс-эзофагита и метаплазии эпителия пищевода во время эндоскопии необходима биопсия слизистой оболочки.

Стандартом диагностики ГЭР стал суточный рН-мониторинг пищевода, достоверность которого составляет 97-100%. Эта методика дает количественную оценку ГЭР, позволяет оценить степень тяжести и характер рефлюкса, а также причинно-следственую связь у больных с респираторными нарушениями. Важная роль рН-метрии - оценка результатов лечения ГЭР, особенно после хирургического лечения. До сих пор сохраняется неоднозначное мнение относительно роли суточного pH-мониторинга пищевода в обнаружении рефлюкса дуоденальным содержимым - щелочного рефлюкса. Наиболее достоверно судить о щелочном рефлюксе позволяет комбинированное исследование pH пищевода и желудка или суточная спектрофотометрия желчных кислот в просвете пищевода.

Такие методы исследования, как манометрия пищевода и изотопная сцин-тиграфия, используют для изучения моторики пищевода и функций НПС, а также эвакуаторной функции желудка.

Клиническая картина

Клинические проявления ГЭР можно разделить на три группы: симптомы нарушения питания, поражения пищевода и респираторные нарушения.

Основные симптомы ГЭР - изжога, отрыжка, срыгивание, боли в эпигастральной области или за грудиной. Однако следует отметить, что такие симптомы характерны для взрослых и детей старшего возраста. У младенцев и детей дошкольного возраста превалируют симптомы нарушения питания (срыгивание и рвота, потеря массы тела, отставание в физическом развитии) и внепищеводные нарушения (пневмония, бронхит, бронхиальная астма, ларингит и др.). При эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите у детей возможны рвота с примесью крови и анемия.

К наиболее частым респираторным проявлениям ГЭР можно отнести аспирационную пневмонию, бронхит, ларингит, синусит, отит, кашель, апноэ, удушье. Респираторные нарушения при ГЭР возникают вследствие микроаспирации и рефлекторного бронхоили ларингоспазма, из-за раздражения нейрорецепторов блуждающих нервов. Чаще всего у детей младшего возраста развиваются кашель и стридор. Частая рвота может привести к аспирации желудочного содержимого и стать причиной возникновения пневмонии. Аспи-рационная пневмония чаще развивается у детей с грубой неврологической патологией, дискоординацией глоточного аппарата. У пациентов с бронхиальной астмой и стридором ГЭР может провоцировать бронхоспазм даже при отсутствии аспирации - рефлекторно.

Нарушение проходимости пищевода в результате его стенозирования из-за рубцового процесса на почве язвенного эзофагита сопровождается симптомами дисфагии, пищеводной рвотой, быстрой потерей массы тела и отставанием в физическом развитии.

Наличие перечисленных симптомов дает серьезные основания заподозрить у ребенка ГЭР и провести дополнительные исследования с целью уточнения диагноза.

Лечение

Лечение ГЭР должно быть основано на патофизиологической сущности этого заболевания, основными компонентами которой являются некомпетентность запирательного механизма НПС, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод, нарушения моторики и клиренса пищевода, эвакуаторной функции желудка. Консервативная терапия ГЭР включает соблюдение определенного образа жизни, диету и медикаментозную терапию.

Первый этап лечебных мероприятий - постуральная терапия, которая включает создание постоянного возвышенного положения головного конца кровати до 45°, а также вертикального положения после кормления ребенка. Она направлена на уменьшение частоты и интенсивности рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого. Постуральная терапия должна осуществляться в течение дня и ночи, так как в этой группе у всех детей по данным рН-мониторинга имеется ночное закисление пищевода. Диетотерапия включает не только изменение режима питания, но и подбор оптимальной дозы и содержания пищевых ингредиентов, временных промежутков между приемами пищи. Так, для детей младшего возраста используют специальные лечебные смеси, такие как Frisovom, «Нутрилон-Антирефлюкс», «Ле-молак». Детям старшего возраста рекомендуют пищу с большим содержанием белков и меньшим содержанием жиров. Кроме того, целесообразно воздержание от приема некоторых продуктов питания, провоцирующих возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса, таких как шоколад, цитрусовые соки, кофе, перец и томаты. Проведение этих консервативных мероприятий особенно важно для детей самой младшей возрастной группы, значительную часть которой составляют так называемые срыгивающие дети.

С развитием фармакотерапии за последнее десятилетие достигнут значительный успех медикаментозной терапии ГЭР. Существуют три основных направления медикаментозного лечения ГЭР: первое - монотерапия, когда используют один из антирефлюксных препаратов; второе - комплексная терапия с поэтапным усилением активности лечения (step-up); третье - комплексная терапия с поэтапным уменьшением активности лечения (step-down). Использование прокинетиков (домперидон), ингибиторов протонной помпы (омепразол) позволяет получить положительный результат у 80% больных с ГЭР. Однако известно, что у 100% больных через 12 мес после отмены терапии наступает рецидив заболевания, что требует постоянной многолетней поддерживающей терапии. В этой ситуации альтернативное решение проблемы - хирургическое лечение.

Основные показания к оперативному лечению ГЭР у детей: неэффективность консервативной терапии, отставание в физическом развитии, эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз и метаплазия пищевода, респираторные осложнения, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хирургическое лечение при ГЭР направлено на ликвидацию его осложнений и создание эффективного антирефлюксного барьера.

На сегодняшний день наиболее эффективный и распространенный способ оперативного лечения ГЭР - фундопликация по Ниссену. При выполнении этой операции в брюшном отделе пищевода создают клапанный механизм (зона высокого давления), способный предупредить рефлюкс из желудка в пищевод. Основной этап операции - формирование вокруг пищевода анти-рефлюксной манжеты в 360° высотой до 2 см. Фундопликация по Ниссену лапароскопическим способом является наиболее выгодной технологией лечения ГЭР у детей с хорошими функциональными и косметическими результатами. Применение этой операции позволило получить положительные результаты более чем у 90% детей с ГЭР.

Лечение детей с ГЭР, осложненным пептическим стенозом пищевода, представляет определенные трудности. Это связано с необходимостью устранения ГЭР и ликвидации стеноза пищевода. Ликвидация стеноза методом бужирования пищевода на фоне медикаментозной терапии рефлюкса с последующим выполнением лапароскопической фундопликации по Ниссену позволяет получить наиболее хорошие результаты у этой тяжелой группы детей.

Несмотря на достигнутый успех лечения ГЭР за последние годы, остается контингент больных, кому приходится выполнять радикальные хирургические вмешательства в виде экстирпации пищевода и колоэзофагопластики. Показание к таким радикальным вмешательствам - протяженный или рецидивирующий пептический стеноз пищевода. Экстирпация пищевода в таких случаях - мера профилактики развития метаплазии и аденокарциномы пищевода.

Лечение детей с ГЭР, осложненным метаплазией пищевода, требует выполнения не только антирефлюксной операции, но и устранения патологического очага в пищеводе. Наиболее оптимальной технологией лечения этой группы детей стала лапароскопическая фундопликация по Ниссену с последующей эндоскопической электрокоагуляцией очага метаплазии пищевода. Такая тактика лечения позволяет в 100% случаев получить положительный результат.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении ГЭР у детей прогноз заболевания благоприятный. Оперативная коррекция ГЭР методом лапароскопической фундопликации по Ниссену позволяет полностью излечить ребенка. В случае развития рецидивирующего или протяженного пептического стеноза пищевода только радикальное хирургическое лечение (экстирпация пищевода, колоэзофагопластика) позволит достичь выздоровления ребенка.