16. Патология влагалищного отростка брюшины. Классификация. Диагностика и дифференциальная диагностика. Сроки и методы лечения.

ПАХОВАЯ ГРЫЖА

          Паховая грыжа - грыжа живота, выходящая через наружное кольцо пахового канала. Паховая грыжа характеризуется наличием грыжевого выпячивания в паховой области, обусловленного перемещением содержимого брюшной полости в паховый канал и мошонку.

Этиопатогенетическим субстратом типичной косой паховой грыжи у детей бывает незаращённый вагинальный отросток брюшины. Последний появляется на 12-й нед внутриутробного развития и является выпячиванием брюшины в область внутреннего пахового кольца. На 7-8-м мес антенатального периода вагинальный отросток брюшины мигрирует совместно с яичком через паховый канал в мошонку, формируя одну из оболочек семенного канатика и собственную влагалищную оболочку яичка. К моменту рождения вагинальный отросток подвергается полной облитерации у 75% детей.

Наличие незаращённого вагинального отростка брюшины не подразумевает обязательного развития паховой грыжи. Диагноз паховой грыжи правомочен только при проявлении стойкого характерного симптомокомплекса. Суть патогенетического процесса - перемещение содержимого брюшной полости (например, кишки, внутренних гениталий у девочек) вследствие повышения внутрибрюшного давления через необлитерированный вагинальный отросток брюшины в область пахового канала и мошонку.

          Прямые паховые грыжи у детей встречают крайне редко.

   В подавляющем большинстве случаев они связаны с врождённой или ятрогенной патологией передней брюшной стенки. Содержимое грыжевого мешка пролабирует медиальнее нижних эпигастральных сосудов в область наружного пахового кольца и дистальнее.

При наличии невправимой паховой грыжи - грыжевое выпячивание в брюшную полость не вправляется, но пальпация его безболезненна, отёка периингвинальных тканей и гиперемии кожи в проекции образования нет. У девочек содержимым невправимой паховой грыжи, как правило, бывает яичник, поэтому при пальпации консистенция грыжевого выпячивания плотно-эластическая.

     Болевой синдром не характерен для клинической картины неосложнённой паховой грыжи.

     Ущемление паховой грыжи проявляется острым симптомокомплексом болевого синдрома (жалобы на боли в паховой области или яичке у детей старшего возраста, беспокойство, плач у детей младшего возраста).

    Грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным при пальпации, в брюшную полость не вправляется. Характерный симптом ущемления грыжи - рвота, носящая рефлекторный характер, частота проявления этого симптома - около 24%. Через 8-12 ч после ущемления присоединяются признаки нарушения микроциркуляции: отёк тканей в области грыжевого выпячивания, гиперемия кожи, нарастают явления интоксикации и кишечной непроходимости (при ущемлении петли кишки), рвота приобретает стойкий характер. В случае отсутствия своевременного лечения процесс может привести к некрозу ущемлённого органа.

Диагностику паховой грыжи, как правило, производят на основании клинического осмотра больного. Поводом к осмотру становится диспансерное обследование детей или жалобы родителей на периодическое появление опухолевидного образования в паховой области либо увеличение в размерах мошонки. Осмотр больного старшего возраста проводят стоя, с напряжением мышц живота, покашливанием. У детей младшего возраста в качестве способа повышения давления в брюшной полости можно использовать неинтенсивное надавливание на переднюю брюшную стенку. При наличии невправимой паховой грыжи - грыжевое выпячивание в брюшную полость не вправляется, но пальпация его безболезненна, отёка периингвинальных тканей и гиперемии кожи в проекции образования нет. У девочек содержимым невправимой паховой грыжи, как правило, бывает яичник, поэтому при пальпации консистенция грыжевого выпячивания плотно-эластическая.

          Болевой синдром не характерен для клинической картины неосложнённой паховой грыжи.

     Ущемление паховой грыжи проявляется острым симптомокомплексом болевого синдрома (жалобы на боли в паховой области или яичке у детей старшего возраста, беспокойство, плач у детей младшего возраста).

   Грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным при пальпации, в брюшную полость не вправляется. Характерный симптом ущемления грыжи - рвота, носящая рефлекторный характер, частота проявления этого симптома - около 24%. Через 8-12 ч после ущемления присоединяются признаки нарушения микроциркуляции: отёк тканей в области грыжевого выпячивания, гиперемия кожи, нарастают явления интоксикации и кишечной непроходимости (при ущемлении петли кишки), рвота приобретает стойкий характер. В случае отсутствия своевременного лечения процесс может привести к некрозу ущемлённого органа.

В отношении паховой грыжи актуальна активная хирургическая тактика лечения. В случае неосложнённой паховой грыжи операцию выполняют после 6 мес. При наличии невправимой паховой грыжи или ущемлений в анамнезе возрастные границы не определяют. Ущемлённая паховая грыжа - показание к экстренному оперативному вмешательству.

          Оперативное лечение может быть выполнено двумя способами:

•            традиционным паховым грыжесечением;

•            лапароскопической герниопластикой.

          Традиционное паховое грыжесечение. Косым разрезом в проекции наружного пахового кольца обнажают элементы семенного канатика. Из элементов поперечно выделяют грыжевой мешок, мобилизуют до шейки без вскрытия пахового канала, перевязывают и пересекают после ревизии. Пластику пахового канала не выполняют. Иссечения дистального участка грыжевого мешка не проводят. При наличии содержимого в грыжевом мешке содержимое выделяют и вправляют в брюшную полость.

Оперативное вмешательство также может быть выполнено лапароскопически. После наложения пневмоперитонеума и введения манипуляторов содержимое грыжевого мешка перемещают в брюшную полость с помощью тракций манипуляторами и внешнего мануального пособия. Затем производят оценку жизнеспособности ущемлённого органа и ушивание шейки грыжевого мешка.

          В послеоперационном периоде больному необходима адекватная аналгезия. При наличии нарушений водно-электролитного баланса показана инфузионная терапия.

ОСЛОЖНЕНИЯ

          Наиболее характерное осложнение пахового грыжесечения - рецидив. Частота проявления этого осложнения достигает 1%. Наибольшей вероятностью развития рецидива паховой грыжи после грыжесечения обладают дети с системными заболеваниями соединительной ткани, новорождённые и недоношенные.

          Повреждение элементов семенного канатика в процессе грыжесечения - одно из наиболее актуальных осложнений, способное привести к бесплодию. По некоторым данным, частота бесплодия после двустороннего грыжесечения достигает 1%. При выполнении операции лапароскопическим способом манипуляции в области семенного канатика сведены к минимуму, что, несомненно, следует считать преимуществом метода.

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле) - очень частые аномалии у детей.

Этиология и патогенез

      Развитие патологии связано с нарушением инволюции вагинального отростка брюшины и семенного канатика и скоплением в его полости серозной жидкости.

      В случае необлитерации всего влагалищного отростка образуется сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика. Если отросток облитерируется в дистальном отделе, а проксимальный остаётся открытым и сообщается с брюшной полостью, речь идёт о сообщающейся водянке семенного канатика. При отсутствии облитерации вагинального отростка только в дистальном отделе образуется водянка оболочек яичка. Когда происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жидкость скапливается в проекции семенного канатика, говорят о несообщающейся (изолированной) водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канатика.

В патогенезе развития водянки рассматривают следующие основные факторы, обусловливающие скопление жидкости в полости необлитерированного вагинального отростка брюшины: наличие сообщения с брюшной полостью, нарушение абсорбционной способности стенки вагинального отростка и несовершенство лимфатического аппарата паховой области. По мере взросления ребёнка в силу облитерации вагинального отростка и созревания систем лимфообращения и микроциркуляции возможно постепенное уменьшение и исчезновение водянки.

  У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле и фуникулоцеле становятся травма, воспаление, ятрогенные нарушения лимфатического аппарата яичка и его оболочек вследствие перенесённых оперативных вмешательств (операции по поводу варикоцеле, новообразований). Такие этиологические варианты водянки называют посттравматической, воспалительной и лимфостатической водянкой.

Клиническая картина и диагностика

          Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем заболевании - всей мошонки. При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у её нижнего полюса определяется яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягкоэластическим образованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. Пальпация припухлости безболезненна. При диафаноскопии выявляют характерный симптом просвечивания. При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водяночная опухоль имеет плотно-эластическую консистенцию, может достигать значительных размеров и вызывать беспокойство ребёнка. Такую водянку называют напряжённой.

          Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму, чёткие гладкие контуры, она подвижна, пальпация её безболезненная. Хорошо определяются её верхний и нижний полюсы. Изолированная водянка оболочек яичка и семенного канатика не меняет размеров при натуживании или беспокойстве ребёнка.

          Как правило, заболевание диагностируют с рождения, оно имеет ровное течение. В некоторых случаях отмечают острое проявление заболевания, мошонка увеличивается в размерах в течение нескольких часов, водяночная опухоль приобретает плотно-эластическую консистенцию (становится напряжённой), вызывает беспокойство ребёнка. При пальпации беспокойство может усиливаться, появляется болевой синдром. Такую водянку называют остро развившейся (остро возникшей).

ЛЕЧЕНИЕ

          Поскольку на протяжении первых двух лет жизни возможно самоизлечение за счёт завершения процесса облитерации влагалищного отростка, до этого возраста предпочтительна выжидательная тактика лечения. Исключение составляет напряжённая и остро возникшая водянка. В этом случае метод первичного выбора (при подтверждённом диагнозе) - пункция водяночной опухоли, жидкость эвакуируют, накладывают суспензорий или давящую повязку. Пункционное лечение можно выполнять многократно. Но, как показывает наш опыт, если трёхкратная пункция оболочек яичка или семенного канатика не принесла отчётливого эффекта, а водянка яичка рецидивирует напряжённым скоплением жидкости в оболочках яичка, предпочтительна активная хирургическая тактика.

        При сообщающейся водянке применяют операцию Росса. Цель операции - прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Через паховый доступ вагинальный отросток мобилизуют, перевязывают у внутреннего пахового кольца и частично удаляют с оставлением в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водяночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях.

         При изолированной водянке оболочек яичка лечение также можно начать с пункции водянки. При неэффективности показано хирургическое вмешательство.

      В качестве оперативного пособия наиболее популярна операция Бергманна, выполняемая через мошоночный доступ. При операции Бергманна наружный листок вагинального отростка брюшины иссекают, осуществляют тщательный гемостаз, яичко погружают в мошонку и ушивают наглухо

При кисте семенного канатика большинство специалистов предпочитают оперативное вмешательство - радикальное иссечение кисты через паховый доступ.

БЕДРЕННАЯ ГРЫЖА Бедренная грыжа характеризуется наличием грыжевого выпячивания, обусловленного перемещением содержимого брюшной полости в область верхней трети бедра.

Факторы, способствующие формированию заболевания, включают ятрогенные повреждения передней брюшной стенки в проекции пахового канала, патологию соединительной ткани, локальные анатомо-топографические нарушения. При повышении давления в брюшной полости и наличии предрасполагающих факторов содержимое брюшной полости может переместиться в область проксимальной части бедра, формируя бедренный канал.

Клиническая картина и диагностика

       У детей бедренная грыжа, как правило, не достигает больших размеров. Под пупартовой связкой, в подкожной жировой клетчатке бедра, определяют округлое мягко-эластическое безболезненное образование, свободно вправляющееся в брюшную полость. Образование при напряжении мышц передней брюшной стенки может увеличиваться, определяют положительный симптом кашлевого толчка. При ущемлении появляются боли в паховой области и верхней трети бедра, образование становится плотным, болезненным при пальпации, в брюшную полость не вправляется.

Лечение оперативное. Операцию проводят в плановом порядке. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки выполняют по нижнему краю пупартовой связки, мобилизуют грыжевой мешок. После ревизии грыжевого мешка его мобилизуют до дна, прошивают, перевязывают в области шейки и иссекают. Осуществляют пластику бедренного канала и послойное ушивание раны. При выполнении операции следует учитывать близкое анатомическое расположение сосудисто-нервного пучка. Принципы оперативного вмешательства идентичны таковым при грыжесечении по поводу паховой грыжи

          

17. Осложнения вирусно-бактериальной инфекции легких. Классификация. Клиника, диагностика. Лечебная тактика (антибактериальная терапия, местное лечение, особенности интенсивной терапии).