15. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Клиника, диагностика, лечение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек. Это одно из распространенных заболеваний детского возраста, выявляемое у 35-60% больных с инфекциями мочевыводящих путей. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс вызывает нарушение оттока из верхних мочевыводящих путей, что нарушает пассаж мочи и создает благоприятные условия для воспалительного процесса, приводящего к рефлюкс-нефропатии (рубцеванию почечной паренхимы), артериальной гипертензии и ХПН.

Этиология и патогенез

В норме устье мочеточника представляет собой клапан, замыкательная сила которого достигает 60-80 см вод.ст.

Нарушения функций пузырно-мочеточникового соустья могут быть врожденными и приобретенными. Дисплазия замыкательного аппарата, укорочение интрамурального отдела мочеточника за счет дистопии устья - причины первичного рефлюкса.

Среди причин, вызывающих вторичные изменения анатомии устьев, на одном из первых мест стоит хронический цистит, вызывающий склеротические изменения в области уретеровезикального сегмента, укорочение интра-мурального отдела мочеточника и зияние устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией. Определенную роль в генезе пузырно-мочеточникового рефлюкса играют дисфункции мочевого пузыря, с одной стороны, поддерживающие цистит, с другой - вызывающие за счет эпизодов резкого повышения внутрипузырного давления функциональную несостоятельность клапанов. Не исключена и незрелость замыкательного аппарата устьев, исчезновение которой возможно с ростом ребенка.

Клиническая картина и диагностика

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет характерной клинической картины. Обычно он проявляется симптомами пиелонефрита. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При сочетании с циститом или дисфункцией мочевого пузыря возможны жалобы на дизурические расстройства (поллакиурию, императивные позывы, недержание мочи) или боль в нижних отделах живота.

пассивный, при котором заброс мочи возникает при наполнении мочевого пузыря;

• активный, происходящий при мочеиспускании;

• смешанный (пассивно-активный).

В план обследования больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом включают цистоскопию для исключения цистита, урофлоуметрию и цистоме-трию в целях оценки уродинамики нижних мочевыводящих путей, радиоизотопное исследование для количественной оценки функций почек.

Лечение

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение - стартовое, показано при любой степени рефлюкса и включает следующие мероприятия.

• Лечение пиелонефрита: антибактериальное (с учетом чувствительности возбудителя), десенсибилизирующее, иммунокорригирующее; фитотерапия.

• Лечение сопутствующего цистита: местное медикаментозное и физиотерапия.

• Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних моче-выводящих путей, в первую очередь признаков гиперактивного мочевого пузыря и инфравезикальной обструкции.

Длительность консервативной терапии обычно составляет 6-12 мес. Об эффективности проводимого лечения свидетельствуют нормализация анализов мочи, отсутствие признаков рефлюкс-нефропатии и нормальные показатели артериального давления. После проведенного курса лечения выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I- III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60-70%. В случаях сохранения рефлюкса, признаках рефлюкс-нефропатии, рецидивирующего течения пиелонефрита ставят вопрос о хирургической коррекции.

Существуют два основных метода коррекции пузырно-мочеточниково-го рефлюкса: эндоскопический и оперативный. Эндоскопический метод показан при I-IV степени рефлюкса и при сохраненной сократительной активности устья. Через цистоскоп под нижнюю полуокружность устья мочеточника вводят имплантат до смыкания верхней и нижней губ устья, чем усиливают пассивный компонент антирефлюксного механизма. Оперативный метод заключается в удлинении подслизи-стого туннеля и усилении механизма антирефлюксной защиты.

При рецидиве рефлюкса после эндоскопической коррекции и пузырно-

мочеточниковом рефлюксе IV-V степени выполняют резекцию дистального отдела мочеточника и неоимплантацию в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой.

Прогноз зависит от степени сохранности функций почек и тяжести течения пиелонефрита.