EKZAMEN_DETSKAYa_KhIRURGIYa_72_voprosa

Вчасти случаев выделение крови отсутствует на протяжении всего периода заболевания (в основном при слепоободочной форме инвагинации). Это связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответственно клинические проявления при слепоободочной и толстокишечной формах инвагинации меньше выражены: нет резкого беспокойства ребенка, приступы боли в животе возникают значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в начальных стадиях заболевания рвота бывает лишь у 20-25% больных.

Диагностика

Обследование брюшной полости при подозрении на инвагинацию кишечника необходимо проводить между приступами боли. В отличие от всех других форм непроходимости кишечника, при инвагинации не бывает вздутия живота, особенно в первые 8-12 ч заболевания. По-видимому, это объясняется тем, что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот период живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще в области правого подреберья, можно обнаружить опухолевидное образование мягкой, эластической консистенции, малоболезненное при пальпации. Расположение инвагината зависит от подвижности кишечника и сроков заболевания. Иногда, при значительной длине брыжейки,он достигает дистальных отделов толстой кишки. Описаны случаи, когда ин-вагинат выпадал из заднего прохода.

При поздней диагностике заболевания, когда уже есть выраженные цирку-ляторные нарушения в стенке кишки с развитием некроза и перитонита, живот становится вздутым, напряженным, резко болезненным при пальпации во всех отделах.

При нечеткой клинической картине заболевания и недостаточно убедительных данных, полученных при обследовании живота, целесообразно пальцевое ректоабдоминальное исследование. Иногда это помогает бимануально обнаружить инвагинат. После извлечения пальца из прямой кишки довольно часто выделяется кровь со слизью («малиновое желе»).

Большое значение для ранней диагностики инвагинации имеет рентгенологическое исследование. В прямую кишку под рентгенологическим контролем с помощью баллона Ричардсона осторожно нагнетают воздух и следят за постепенным его распространением по толстой кишке до выявления головки инвагината. При этом инвагинат хорошо виден на фоне газа в виде округлой тени с четкими контурами , чаще расположенной в области печеночного угла толстой кишки.

Лечение

Инвагинацию можно устранить как консервативным, так и хирургическим путем. Консервативное расправление показано при раннем поступлении ребенка в клинику (в первые 12 ч от начала заболевания). Во время диагностического рентгенологического исследования продолжают нагнетать воздух с целью расправления инвагината, критерием чего является проникновение воздуха в дистальный отдел подвздошной кишки. По окончании исследования в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления избыточного газа из толстой кишки.

После расправления инвагината ребенок обычно успокаивается и засыпает. Для того чтобы окончательно удостовериться в полном расправлении инва-гината, ребенка обязательно госпитализируют для динамического наблюдения и исследования ЖКТ с взвесью бария сульфата. Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагинации контрастное вещество через 3-4 ч обнаруживают в начальных отделах толстой кишки, а спустя некоторое время бариевая взвесь выделяется со стулом. Метод консервативного расправления инвагинации эффективен в среднем в 65% случаев.

Вслучаях поступления больного позже чем через 12 ч от начала заболевания резко возрастает вероятность расстройства кровообращения ущемленного отдела кишечника. Повышение внутрикишечного давления в этом случае опасно, а при расправлении инвагината невозможно оценить жизнеспособность пострадавших участков кишки. Подобные случаи, а также неэффективность консервативного расправления - показания к оперативному лечению.

Описанная выше тактика логична и оправдана, но несовершенна. Нередко выраженное ущемление и некроз инвагината развиваются уже через несколько часов от начала заболевания, и наоборот, в сроки, превышающие 12 ч, дезин-вагинация во время операции не вызывает затруднений, а кишечник изменен минимально.

Существует еще одно несоответствие, по-видимому, связанное с применением миорелаксантов: отмечены случаи, когда консервативное лечение безуспешно, а на операции инвагинат расправляется достаточно легко.

Включение лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий при инвагинации кишечника может существенно повысить процент больных, вылеченных консервативно. Цель лапароскопии - визуальный контроль за расправлением инвагината и оценка жизнеспособности кишечника. Показания к лапароскопии:

• неэффективность консервативного лечения на ранних сроках заболевания;

• попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении (исключая осложненные формы заболевания);

• выяснение причины инвагинации у детей старше 1 года.

При лапароскопии визуально определяют место внедрения подвздошной кишки в толстую. Слепая кишка и червеобразный отросток чаще также вовлечены в инвагинат. При инструментальной пальпации определяют выраженное уплотнение толстой кишки на участке внедрения. После обнаружения инвагината выполняют его дезинвагинацию путем введения воздуха в толстую кишку через заднепроходное отверстие под давлением 100-120 мм рт.ст. Дезинвагинацию считают эффективной при расправлении купола слепой кишки и заполнении воздухом подвздошной кишки. При отсутствии резких цирку-ляторных изменений и объемных образований (нередкая причина инвагинации у детей старше 1 года) лапароскопию завершают. Такая тактика позволяет существенно снизить количество лапаротомий при инвагинации кишечника.

Оперативное лечение состоит в лапаротомии и ручной дезинвагинации, которую проводят не вытягиванием внедренной кишки, а методом осторожного выдавливания инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами (рис. 5-14). Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, проводят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза.

Динамическая кишечная непроходимость

Динамическая непроходимость - одна из самых частых форм кишечной непроходимости в детском возрасте. Различают паралитическую и спастическую формы. Преобладает первая. У новорожденных и грудных детей динамическая непроходимость возникает в результате функциональной неполноценности пищеварительной системы на фоне родовой черепно-мозговой травмы, пневмонии, кишечных заболеваний и сепсиса, а также после операций на брюшной и грудной полостях. У старших детей динамическая непроходимость чаще развивается в послеоперационном периоде. Явления паралитической непроходимости поддерживают гипокалиемия, обусловленная большой потерей солей и жидкости с рвотными массами, а также недостаточное поступление в организм калия при парентеральном питании.

Клиническая картина и диагностика

Для динамической непроходимости характерны повторная рвота с примесью зелени, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов, выраженная интоксикация. В результате высокого стояния диафрагмы затрудняется дыхание. Живот мягкий, перистальтика не прослушивается.

При рентгенологическом исследовании выявляют множественные чаши Клойбера, однако диаметр их невелик, а расширение равномерно, в то время как при механической непроходимости особенно резко расширены кишечные петли над препятствием (рис. 5-15).

Лечение

При динамической непроходимости прежде всего необходимо установить ее причину. Одновременно проводят борьбу с парезом кишечника. В схему лечения пареза кишечника входят следующие мероприятия: • прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры ЖКТ (очистительные, сифонные и гипертонические клизмы, внутривенное капельное введение растворов калия и натрия хлорида под контролем ЭКГ); блокада дуги рефлексов, определяющих торможение двигательной активности кишечника (неостигмина метилсульфат, паранефральная блокада прокаином);

• разгрузка ЖКТ (постоянный желудочный зонд, интубация кишечника).

Обтурационная кишечная непроходимость

Причинами обтурационной непроходимости у детей чаще всего бывает ко-простаз, реже - опухоль или аскариды. Копростаз - обтурация кишечника плотными каловыми массами. Встречают у детей в любом возрасте. Причиной копростаза может быть вялая функция кишечника у ослабленных детей, а также порок развития мышц передней брюшной стенки, сопровождающийся атонией органов брюшной полости. Часто развитию копростаза способствуют аномалии и пороки развития толстой кишки (мегадолихоколон, болезнь Гиршпрунга, врожденное или рубцо-вое сужение прямой кишки).

Клиническая картина и диагностика

В анамнезе всегда есть указания на ранние запоры. Стул, как правило, удается получить только после очистительной клизмы. Неправильный режим питания и недостаточный уход за ребенком приводят к каловым завалам, образованию каловых камней, которые в части случаев принимают за опухоль брюшной полости. При полной обтурации кишечного просвета состояние ребенка ухудшается: нарастает вздутие живота, появляется рвота, развивается интоксикация.

Провести дифференциальную диагностику между копростазом и опухолью кишечника помогает консистенция опухолевидного образования: при копро-стазе она имеет тестоватый характер. Бывает положительный симптом ямки, остающейся при надавливании. В сомнительных случаях применяют контрастное рентгенологическое исследование, во время которого контрастная смесь обтекает каловый камень со всех сторон, тень его ясно контурируется.

Лечение

Необходимо долгое применение повторных клизм с 1% раствором натрия хлорида комнатной температуры. Если обычные клизмы не помогают, повторно делают сифонные клизмы до полного размывания каловых масс и восстановления проходимости кишечника.

Неправильная техника сифонных клизм может привести к тяжелым осложнениям, так как при размывании слежавшихся каловых масс теплым изотоническим раствором натрия хлорида начинается всасывание жидкости, развивается тяжелая интоксикация, сопровождаемая резким ухудшением состояния (вплоть до отека мозга).

Кроме сифонных клизм, назначают диету, богатую клетчаткой, растительное или вазелиновое масло внутрь, легкие послабляющие средства, курс электростимуляции кишечника аппаратом «Амплипульс» (15-20 сеансов). После устранения копростаза проводят рентгеноконтрастное исследование ЖКТ.

Непроходимость, вызванную гельминтами, в последние годы практически не встречают. Причина обтурации кишечника в описанных наблюдениях - клубок аскарид, остановившихся у илеоцекального клапана. Если консервативными мероприятиями (сифонными клизмами) устранить непроходимость не удается, выполняют оперативное вмешательство. После операции назначают противоглистное лечение.

30. Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, лечебная тактика. Осложнения

Инородное тело пищевода - посторонний предмет, застрявший в его просвете. Попадание инородных тел в пищевод - довольно частое состояние в детском возрасте. Данную патологию наблюдают в основном у детей в возрасте от 1 года до 6 лет, но особенно часто в период от 1 до 3 лет. Среди пациентов с инородными телами пищевода мальчики слегка преобладают над девочками.

Причина попадания инородных тел в пищевод, учитывая особенность маленьких детей брать мелкие предметы в рот, в большинстве случаев - недосмотр взрослых за поведением ребенка во время игры или приема пищи, а также неправильный выбор игрушек и окружающих малыша предметов.

Важно помнить, что около 17% пациентов с инородными телами имеют врожденные и приобретенные заболевания пищевода, которые сопровождаются нарушением моторики и предрасполагают к задержке инородных тел в его просвете. Причина застревания инородных тел в пищеводе -патологические сужения: рубцовый послеожоговый стеноз, стеноз анастомоза пищевода, врожденный или пептический стеноз пищевода, сосудистое кольцо, образование средостения, дубликационная киста пищевода или ахалазия пищевода.

Инородные тела пищевода составляют 2/3, тогда как дыхательных путей - 1/3 всех инородных тел. Среди инородных тел дыхательных путей у детей преобладают предметы органического происхождения (кусочки мяса, кости, орехи). Инородными телами пищевода в детском возрасте наиболее часто становятся предметы неорганического происхождения: монеты, мелкие игрушки и детали от них, шарики, части конструкторов, соски, пуговицы, бусинки, батарейки, детали женских украшений, иголки, булавки, ключи и любые другие мелкие предметы, которые находятся рядом с маленьким ребенком (рис. 4-78-4-80). Самые частые инородные тела у детей - монеты. Гораздо реже застревают рыбьи или мясные кости, а также фруктовые косточки. Некоторые авторы указывают на различие характера инородных тел пищевода в азиатском и западном регионах в зависимости от определенного типа питания (например, преобладание рыбьих костей в азиатских странах над пластиковыми и металлическими предметами). У взрослых пациентов наиболее частые инородные тела пищевода - рыбьи и мясные кости, а также зубные протезы.

Чаще всего инородные тела застревают на уровне физиологических сужений пищевода, при этом до 70% - на уровне первого. Такие мелкие предметы, как рыбьи кости, застревают в тонзиллярной области и в грушевидные синусах глотки. Острые инородные тела способны зафиксироваться в любом отделе пищевода.

К счастью, при инородных телах пищевода, в отличии от инородных тел дыхательных путей, смертельные случаи редки. Однако и инородные тела пищевода, особенно при длительном нахождении, могут приводить к жизнеугрожающим осложнениям.

Возникновение осложнений при инородных телах во многом определяется их характером и длительностью нахождения в пищеводе. В основе снижения заболеваемости и смертности лежат своевременная диагностика и раннее их удаление. К сожалению, факт попадания инородного тела в пищевод часто остается незамеченным родителями.

Инородные тела пищевода вызывают следующие осложнения: эзофагит, перфорацию пищевода, гнойный медиастинит, пищеводно-трахеальный свищ, экстрапищеводную миграцию, кровотечение, дивертикул пищевода, абсцесс стенки пищевода, парафарингеальный абсцесс, флегмону шеи, дыхательные расстройства при сдавлении мембранозной части трахеи или гортани, травматическое повреждение аорты.

В отдельную группу инородных тел следует отнести батарейки, применение которых в детских игрушках широко распространено в последнее время и представляет серьезную угрозу для жизни ребенка. До 1983 г. опубликовано только 6 случаев таких инородных тел пищевода. В настоящее время батарейки составляют 2% всех инородных тел пищевода. Частота попадания дисковой батарейки в пищевод составляет около 10 на 1 000 000 населения в год, а один из каждых 1000 случаев «приема» батарейки вызывает серьезные травмы. Наиболее часто это дети в

возрасте от 6 мес до 3 лет. Кнопочные аккумуляторы содержат тяжелые металлы, такие как ртуть, серебро, литий, и концентрированную щелочь.

Осложнения, вызванные воздействием электролита батарейки на пищевод, могут приводить к колликвационному некрозу, трахеопищеводному свищу (рис. 4-83), стенозу пищевода, аортопищеводному свищу, летальному исходу. Механизм повреждения до конца не выяснен. Полагают, что повреждение тканей вызывают алкалин и тяжелые металлы, входящие в состав электролита батарейки. Возможен механизм короткого замыкания из-за окутывания батарейки слизистой оболочкой пищевода. Каков бы механизм ни был, он приводит к нарушению целостности корпуса батарейки и выходу электролита наружу. Размер и тип батарейки могут влиять на характер повреждения и исход заболевания. Дисковые батарейки могут вызвать повреждение пищевода в течение 4 ч, более короткий период требуется литиевым батарейкам из-за большего размера и мощности. Батарейки диаметром 15 мм почти никогда не застревают в пищеводе, тогда как диаметром 20 мм вызывают серьезные повреждения пищевода. В результате застревания дисковых батареек возникают изъязвления, перфорация, стриктуры, спондилодисцит, формируются трахеопищеводный и даже пищеводно-аортальный свищи. Описаны случаи смертельных исходов в результате застревания батареек. При обнаружении батарейки в пищеводе ее необходимо удалить в экстренном порядке.

В настоящее время, по данным литературы, количество серьезных осложнений при инородных телах пищевода у детей составляет 0,3-2,5% случаев.

Клиническая картина

Большая часть инородных тел проходит через пищевод незамеченными. Клинические проявления появляются при застревании инородных тел в пищеводе. Выраженность симптоматики зависит от размера и формы инородных тел, их состава, локализации, длительности нахождения и соответственно вызванных ими осложнений. Реакция тканей, окружающих инородное тело, зависит от его состава и наличия бактериального воспаления. Органические тела служат причиной более выраженного острого воспаления по сравнению с кусочками металла или пластмассы. Сравнительная инертность натуральных пластиковых материалов дает относительно слабую воспалительную реакцию тканей.

Наиболее распространенные симптомы инородных тел пищевода - рвота, боль при глотании, слюнотечение, тошнота и отказ от пищи. Прием грубой пищи может привести к регургитации или удушью. Дети более старшего возраста указывают на ощущение инородного тела в пищеводе. Основной симптом наличия инородного тела в ротовой части глотки - сильная боль при глотании.

Отсутствие жалоб не исключает наличия инородного тела. При бессимптомной задержке инородного тела в пищеводе риск осложнений увеличивается.

Более выраженная симптоматика появляется в случае длительного нахождения инородного тела в пищеводе. Застревание инородного тела более чем на 24 ч вызывает эрозивное воспаление пищевода в результате травматизации слизистой оболочки. Чем дольше находится предмет в пищеводе, тем больше выражены симптомы, усиливаются боль и дисфагия из-за нарастания реактивного отека тканей вокруг инородного тела, вплоть до непроходимости пищевода. Это приводит к дискомфорту за грудиной, прогрессированию дисфагии, невозможности адекватного кормления, потере массы тела, дыхательным нарушениям, лихорадке, кровотечению. Массивные инородные тела могут вызывать сдавление дыхательных путей. При этом у больного появляются респираторные нарушения в виде свистящего дыхания и тахипноэ, особенно если существует препятствие для прохождения пищевого комка. Данная симптоматика приводит к ошибочному диагнозу первичных дыхательных расстройств и к поздней постановке истинного диагноза. Длительно находящиеся инородные тела в пищеводе могут симулировать объемное образование средостения за счет увеличения лимфатических узлов, стенки пищевода, параэзо-фагита, вызывая компрессию трахеи.

Острое инородне тело может мигрировать за пределы слизистой оболочки пищевода - в мышечный слой и далее в средостение (рис. 4-84). Это приводит к травме трахеи, сосудов с массивным кровотечением. При повреждении глотки острым инородным телом формируется заглоточный абсцесс. Длительная задержка инородного тела с обструкцией становится причиной формирования дивертикула пищевода.

Одно из самых грозных осложнений длительного нахождения инородного тела - перфорация пищевода, которая может произойти как на догоспитальном этапе, так и в процессе эндоскопии.

При перфорации пищевода появляются признаки медиастинита, такие как лихорадка, недомогание, боль и подкожная эмфизема на шее.

Диагностика

Лечение и обследование детей с подозрением на инородное тело верхних отделов пищеварительной системы необходимо осуществлять в экстренном порядке в условиях многопрофильного стационара. При подозрении на инородное тело глотки и пищевода пациента осматривают в приемном отделении врач-оториноларинголог и хирург. Выявление инородного тела необходимо начинать с тщательного осмотра полости рта, зева и миндалин. При пальпации шеи важно своевременно выявить болезненную припухлость и подкожную эмфизему - характерные симптомы перфорации пищевода.

Обнаружение мелких тонких рыбьих костей и аналогичных по размерам предметов требует особого внимания. Трудность выявления таких предметов обусловлена их небольшой величиной и прозрачностью; иногда эти инородные тела едва заметны и их нелегко отличить от тяжей слизи. При этом рыбьи кости могут внедриться в ткань нёбной миндалины. Необходимо тщательно исследовать корень языка, нёбные миндалины, нёбные дужки, в том числе используя пальпацию и фарингоскопию. При локализации инородного тела в грушевидном синусе дети нередко безошибочно указывают на сторону (правая или левая), на которой оно расположено. В настоящее время для диагностики и удаления мелких предметов из ротоглотки с успехом используют трансназальную видеоэзофагоскопию.

Для подтверждения наличия инородного тела и выяснения причины фиксации необходимо сочетание рентгенологического и эндоскопического методов исследования.

Всем больным с подозрением на инородное тело гортанной части глотки или пищевода проводят прямую и боковую рентгенограммы шеи и грудной клетки. Цель рентгенографии - выявление рентгеноконтрастных, слаборент-геноконтрастных инородных тел, признаков, указывающих на наличие неконтрастного инородного тела, а также перфорацию пищевода. При этом до 65% всех инородных тел ренгеноконтрастны (см. рис. 4-78-4-81, 4-84).

Монеты - самые распространенные инородные тела, которые хорошо видны на рентгенограмме, обычно на уровне дуги аорты. Монеты, застрявшие в пищеводе, лежат во фронтальной плоскости, в то время как монеты в трахее находятся в сагиттальной плоскости, учитывая голосовую щель. Если монета лежит в косом направлении, особенно при длительном анамнезе заболевания, необходимо исключить миграцию объекта через стенку пищевода с помощью КТ.

Дисковые батарейки также хорошо визуализируются на рентгенограмме грудной клетки в переднезадней и боковой проекциях (см. рис. 4-80).

Нерентгеноконтрастными являются деревянные, пластиковые и стеклянные объекты, слабоконтрастными - рыбьи

икуриные кости. Отрицательные рентгенологические данные не могут быть поводом для отказа от дальнейшего обследования пациента.

Если инородное тело не идентифицировано на рентгенограмме, но сохраняется подозрение на его наличие на основании клинической картины, необходимы рентгеноконтрастное исследование пищевода и эзофагоскопия. При рентгеноконтрастном исследовании существует риск аспирации, поэтому эндоскопическое исследование предпочительнее. При эзофагогра-фии контрастное вещество задерживается в месте нахождения инородного тела

иплохо смывается водой. Учитывая риск аспирации, целесообразно использование только водорастворимого контрастного вещества. Кроме того, сульфат бария, оседая на стенках пищевода, делает эзофагоскопию затруднительной.

При подозрении на перфорацию пищевода, особенно у больных, поступающих в стационар после неудачных попыток извлечения инородного тела, рентгеноконтрастное исследование выполняют только с водорастворимым контрастным веществом. Признаки перфорации пищевода: затек контраста за пределы пищевода, пневмомедиастинум, наличие газа на шее и в мягких тканях грудной стенки, расширение ретротрахеального пространства. При подозрении на трахеопищеводный свищ выполняют рентгенологическое исследование также с водорастворимым контрастным веществом.

Фиброэзофагоскопия - основной метод обнаружения инородных тел пищевода. Цель диагностической эндоскопии - уточнение диагноза, определения характера инородного тела, причины фиксации, при этом определяют возможность эндоскопического удаления.

КТ применяют в редких случаях, когда есть подозрение на осложнения, например заглоточный абсцесс, или подозрение на миграцию инородного тела через стенку пищевода в окружающие ткани.

Лечение

После установки диагноза приступают к удалению инородного тела из пищевода. В настоящее время фиброэзофагоскопия - основной, безопасный и распространенный метод обнаружения и эффективного щадящего извлечения инородных тел из пищевода у детей. Манипуляцию целесообразно проводить в первые часы после поступления больного. Ранее существовавшие слепые методы удаления инородных тел с помощью различных пищеводных щипцов, корнцангов опасны, грубы и противопоказаны в медицинской практике.

Благодаря развитию современной гибкой волоконной оптики, необходимость в частом применении жестких эндоскопов для удаления инородных тел из пищевода, а тем более для их диагностики значительно уменьшилась. Не следует забывать, что внедрение ригидных эндоскопов позволило снизить летальность при инородных телах дыхательных путей и пищевода с 24 до 2%.

Высококачественные гибкие эндоскопы, используемые в педиатрической практике, выпускают фирмы Olympus, Pentax, ACMI и Fuji. Для удаления инородных тел используют аппараты с большим наружным диаметром и широким инструментальным каналом. Современные гибкие эндоскопы оснащены разнообразными приспособлениями для удаления инородных тел (шипцы, захваты, корзины, петли и др.), имеют биопсийные щипцы, гибкие инжекторы и электрокоагуляторы.

Адекватное обезболивание - важная составляющая успешного эндоскопического удаления инородных тел. У детей применяют общую анестезию. Эндотрахеальный наркоз сокращает продолжительность манипуляций и снижает риск перфорации пищевода и других осложнений.

31. Перитонит. Классификация. Основные патологические синдромы.

Предоперационная подготовка. Оперативные вмешательства. Послеоперационное лечение.

Перитонит (воспаление брюшины) в детском возрасте имеет значительный удельный вес. Тяжесть течения разлитого перитонита у детей во многом определяется не только характером местного процесса, но и (в большей степени) бурными и глубокими нарушениями гомеостаза.

Вобщепринятых классификациях перитонит подразделяют следующим образом: по этиологии - асептический и инфекционный; по путям заноса - перфоративный, септический (контактный, гематогенный) и криптогенный; по степени распространенности процесса - общий и местный. Общий перитонит может быть диффузным и разлитым, местный - неотграниченным и отграниченным.

Причины перитонита у детей разнообразны. В большинстве случаев он бывает результатом инфицирования органов брюшной полости. Кроме того, существуют так называемые гематогенные и криптогенные перитониты, причину которых установить трудно. Перфоративные перитониты у детей старше 1 года чаще всего развиваются на фоне острого аппендицита. Возможна также перфорация дивертикула Меккеля при его воспалении.

Взависимости от происхождения перитонита, длительности заболевания и возраста ребенка значительно варьируют течение и прогноз. Особенно быстро и злокачественно протекает перитонит в раннем возрасте, в котором местные и отграниченные формы воспаления брюшины встречают реже, чем разлитые.

Клиническая картина

Ванамнезе, как правило, отмечают боль, рвоту, повышение температуры тела. В дальнейшем боль может несколько стихать, но гипертермия держится, хотя подчас и незначительная; общее состояние также может несколько улучшиться, но никогда не восстанавливается до удовлетворительного. После светлого промежутка наступает ухудшение: вновь усиливается боль в животе, появляется рвота, прогрессивно ухудшается общее состояние. Наличие такого промежутка связано, по-видимому, с деструкцией и некрозом нервных окончаний в червеобразном отростке. Наступление периода ухудшения объясняют вовлечением в воспалительный процесс всей брюшины в результате перфорации червеобразного отростка или нарушения целостности конгломерата при прикрытой перфорации. Возможно развитие перитонита и без перфорации червеобразного отростка вследствие прохождения микрофлоры через измененную стенку. Быстрота наступления перфорации и длительность светлого промежутка зависят от возраста больного: чем меньше ребенок, тем быстрее наступает перфорация и короче период мнимого улучшения. Резко стирает остроту клинических проявлений аппендицита применение антибиотиков, что увеличивает вероятность развития перитонита. Антибиотики не могут остановить уже начавшийся деструктивный процесс, но их применение уменьшает выраженность болевого симптома, температурной реакции и общих нарушений, в то время как воспаление брюшины прогрессирует. Поэтому применение антибиотиков, особенно у детей раннего возраста, до установления причины боли в животе противопоказано.

Диагностика

При осмотре ребенка с аппендикулярным перитонитом отмечают значительную тяжесть общего состояния. Кожные покровы бледные, иногда имеют мраморный оттенок. Глаза блестящие, язык сухой, с белым налетом. Обычно бывает одышка, выраженная тем больше, чем младше ребенок. Нередко можно установить расхождение между частотой пульса и степенью повышения температуры тела. Живот вздут, резко болезнен при пальпации во всех отделах, четко выявляют защитное мышечное напряжение и симптом ЩеткинаБлюмберга, наиболее выраженные в правой подвздошной области.

Иногда бывают тенезмы, жидкий учащенный стул небольшими порциями, болезненное и учащенное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявляют резкую болезненность и нависание стенки прямой кишки.

У детей раннего возраста общее состояние в первое время может быть нарушено незначительно, что связано с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы в этом возрасте. На первый план могут выступать признаки дыхательной недостаточности. Через некоторое время наступает декомпенсация сердечнососудистой и дыхательной систем, а также метаболических процессов, в результате чего состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться. В раннем возрасте при аппендикулярном перитоните чаще наблюдают жидкий стул, иногда зеленого цвета со слизью.

Лечение

Лечение перитонита у детей представляет трудную задачу и складывается из трех основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного периода.

Предоперационная подготовка

Немедленное оперативное вмешательство при перитоните в условиях значительных нарушений внутренней среды организма - серьезная ошибка. Эти сдвиги могут усугубляться во время операции и в послеоперационном периоде под влиянием операционной травмы, погрешностей анестезии и дальнейшего прогрессирования патологического процесса.

Цель предоперационной подготовки - уменьшить нарушения гемодинамики, кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Основа предоперационной подготовки - борьба с гиповолемией и дегидратацией. Степень обезвоживания ребенка можно определить по следующей формуле с использованием показателей гематокрита.

При инфузионной терапии прежде всего назначают растворы гемодина-мического и дезинтоксикационного действия (декстран, средняя молекулярная масса 30 000-40 000 Да, альбумин, декстран, средняя молекулярная масса 50 000-70 000 Да, раствор Рингера, плазма крови). Объем и качество инфузи-онной терапии зависят от тяжести перитонита, характера гемодинамических нарушений и возраста больного. Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть выполнен в довольно сжатые сроки (не более 2-3 ч).

Терапию антибиотиками широкого спектра действия начинают уже в предоперационном периоде. Рекомендуют внутривенное введение цефалоспорина III поколения (цефотаксима, цефтриаксона) или ингибиторзащищенного пенициллина (амоксициллин + клавулановая кислота), под защитой которых проводят операцию. В послеоперационном периоде продолжают введение антибиотиков в виде комбинированной антибиотикотерапии (цефалоспорин + аминогликозид + метронидазол или амоксициллин + клавулановая кислота + аминогликозид), что позволяет охватить весь спектр потенциальных возбудителей перитонита (грамотрицательные бактерии, энтерококки и анаэробы). Зондирование и промывание желудка способствуют уменьшению интоксикации, улучшению дыхания, профилактике аспирации. Важную роль, особенно у детей первых месяцев жизни, играет борьба с гипертермией, пневмонией, отеком легких, судорогами.

Хирургическое лечение

К оперативному вмешательству приступают, когда компенсированы и стабилизированы процессы гемодинамики, кислотно-основное состояние, водно-электролитный обмен, а температура тела не превышает субфебрильных значений.

Оперативное вмешательство при перитоните проводят с целью устранения первичного очага, санации и дренирования брюшной полости.

Влияние на первичный очаг заключается в аппендэктомии. Дальнейшая тактика зависит от глубины изменений со стороны кишечника и брюшины. Наиболее важна в этой ситуации оценка нарушений перистальтики и кровообращения.

Особенности хирургической тактики при аппендикулярном перитоните зависят от его фазы.

Вреактивной фазе при операции обычно обнаруживают обильный гнойный выпот в брюшной полости. Петли кишечника несколько вздуты, гипере-мированы, без наложения фибрина и циркуляторных нарушений. Несмотря на то что воспалительный процесс распространяется на всю брюшную полость, преобладает еще местная симптоматика, организм как бы сам справляется с возникшими нарушениями, используя свои собственные резервы. Среди интраоперационных мероприятий в реактивной фазе важную роль отводят тщательной санации брюшной полости. Затем операционную рану ушивают наглухо с оставлением в малом тазу силиконового дренажа или полиэтиленовой трубки от одноразовой системы для переливания крови. Дренаж вводят через дополнительный разрез-прокол в правой подвздошной области, несколько выше и латеральнее аппендикулярного разреза. Для его правильной фиксации брюшную стенку прокалывают в косом (под углом 45°) направлении, после чего дренаж укладывают в правый латеральный канал и максимально на дно малого таза (мальчикам - между прямой кишкой и мочевым пузырем, девочкам - между прямой кишкой и маткой). Диаметр отверстий отдела трубки, находящегося в малом тазу, не должен превышать 0,5 см. При меньших отверстиях дренаж быстро забивается, а при больших возможно присасывание кишечной стенки, сальника, жировых подвесок. На коже дренажную трубку фиксируют шелковыми швами.

При токсической фазе перитонита в брюшной полости можно обнаружить большое количество гноя, значительный парез (вплоть до паралича), выраженные циркуляторные расстройства с наложениями фибрина на петлях кишечника. Хирургическая тактика при этой фазе перитонита в общих принципах аналогична таковой при предыдущей фазе, но имеет некоторые особенности. Одномоментное промывание брюшной полости должно быть более тщательным и с применением большого количества промывного раствора. При значительном парезе кишечника применяют различные методы его декомпрессии: интубацию тонкой кишки через гастростому, цекостому, ретроградно через заднепроходное отверстие или сцеживание содержимого тонкой кишки в толстую. Как и при экссудативной фазе перитонита, аспи-рационное дренирование полости малого таза осуществляют с помощью дренажной трубки. Корень брыжейки тонкой кишки обкалывают 0,25% раствором прокаина. Показана перидуральная анестезия, которую проводят в послеоперационном периоде.

Вфазе полиморфных нарушений на операции выявляют глубокие функциональные нарушения кишечника. Ввиду его паралича отмечают стаз и расширение тонкой кишки за счет скопления жидкости и газов. При этом чаще

выявляют отграниченные абсцессы в брюшной полости. Пациенты с осложненными формами аппендицита по тяжести своего состояния крайне нуждаются в малоинвазивных методах лечения. Традиционный метод лечения - широкий оперативный доступ, является чрезвычайно травматичным. В критический для больного организма момент он снижает его адаптивные возможности, а иногда приводит к срыву. Кроме того, одновременное сочетание двух основных этиологических факторов - воспаление брюшины (перитонит) и ее повреждение (лапаротомия), приводят к развитию выраженного пареза и тяжелых форм спаечной болезни брюшной полости. В настоящее время эндоскопические технологии успешно применяются в лечении различных форм аппендикулярного перитонита. Лапароскопический доступ практически исключает нагноение раны, расхождение ее краев, эвентрацию. Минимальная площадь повреждения брюшины сводит к минимуму условия для развития спаек. На современном этапе развития хирургии лапароскопическая аппенд-эктомия является новым эффективным

иперспективным методом лечения острого аппендицита, особенно его осложненных форм.

Послеоперационное лечение

После операции больному создают возвышенное положение в кровати путем поднятия ее головного конца под углом 30°, что облегчает дыхание ребенка и способствует оттоку экссудата в нижние отделы живота. Под согнутые колени подкладывают валик, чтобы ребенок не сползал вниз.

Чрезвычайно важно тщательно контролировать сердечную деятельность (пульс, АД, ЭКГ), дыхание, белковый состав крови, водно-электролитный баланс, кислотно-основное состояние крови. В течение первых 2-3 сут через каждые 2-4 ч контролируют температуру тела, пульс, АД, частоту дыхания. Тщательно измеряют объем выпитой

ипарентерально введенной жидкости и выделенной с мочой и рвотными массами.

Помимо общего состояния (реакция на окружающее, аппетит, нормализация функции ЖКТ), чрезвычайно важные показатели течения воспалительного процесса в брюшной полости - динамика температурной реакции и картина периферической крови.

Комплекс лечебных мероприятий складывается из следующих моментов: борьба с токсикозом и инфекцией, устранение гемодинамических нарушений и гиповолемии, коррекция водно-электролитных и метаболических сдвигов, ликвидация анемии и гипопротеинемии.

Большое значение следует придавать профилактике и лечению респираторных нарушений. В комплекс этих мероприятий входит декомпрессия желудка путем введения в него зонда. Постоянное наличие зонда в первые 2-3 сут после операции предупреждает аспирацию, способствует снижению внутри-брюшного давления, повышает вентиляционные возможности дыхательной системы.

Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности необходимы в течение всего ближайшего послеоперационного периода. По показаниям проводят катетеризацию трахеобронхиального дерева с последующим отсасыванием слизи. Это дает возможность предупредить развитие ателектазов и пневмонии.

В раннем послеоперационном периоде вновь могут возникнуть нарушения гомеостаза, обусловленные операционной травмой и продолжающимся воспалительным процессом. Основными из них являются нарушения гемодинамики, кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Более чем у трети больных с разлитым перитонитом имеются подобные нарушения с признаками выраженного метаболического ацидоза. Крайне редко, при очень тяжелых формах перитонита, отмечают явления метаболического алкалоза. Коррекция

гемодинамических изменений и метаболического ацидоза не отличается от проводимой в предоперационном периоде. Ее достигают внутривенным введением плазмы, высокомолекулярных препаратов, 4% раствора натрия гидрокарбоната. Метаболический алкалоз корригируют путем внутривенного введения 7,5% раствора калия хлорида, в среднем от 8 до 10 мл (0,5 мл/кг массы тела) в разведении. Респираторный ацидоз, возникающий в послеоперационном периоде, устраняют дозированной оксигенотерапией и эвакуацией желудочного содержимого с помощью зонда. Коррекция нарушений водно-электролитного обмена не отличается от проводимой перед хирургическим вмешательством.

Успех лечения при перитоните во многом зависит от рационального применения антибиотиков. Показана комбинированная антибиотикотерапия на основе ингибиторзащищенных беталактамов (например, амоксициллин + клавулановая кислота + аминогликозид) или на основе цефалоспоринов III поколения (цефотаксим + аминогликозид + метронидазол). Надежная альтернатива - монотерапия препаратом группы карбапенемов эртапене-мом. Для детей, оперированных повторно в связи с осложнениями (подпече-ночные, поддиафрагмальные абсцессы, кишечные свищи и др.), пациентов с предшествующей госпитализацией и антибиотикотерапией, а также при послеоперационных перитонитах показано назначение карбапенемов (эрта-пенем, имипенем, меропенем) в монотерапии или в комбинации с амино-гликозидами.

С учетом возможности образования в послеоперационном периоде инфильтратов и абсцессов в брюшной полости необходимы УЗИ и контроль за температурной реакцией и содержанием лейкоцитов в периферической крови. Всем больным, даже при отсутствии жалоб, целесообразно периодически проводить пальцевое исследование прямой кишки для своевременного выявления тазового инфильтрата или абсцесса, так как применение антибиотиков сглаживает их клинические проявления.

Лечение перитонита у детей, особенно раннего возраста, - задача, требующая индивидуального подхода с учетом многих факторов. Только массивная комплексная терапия может быть эффективной при этом тяжелом заболевании.

32. Врожденная высокая кишечная непроходимость. Антенатальная диагностика.

Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Пороки развития кишечника бывают следствием нарушения формирования просвета кишечной трубки, аномального развития нервного аппарата стенки кишки или её мышечного слоя, а также нарушения ротации и фиксации брыжейки средней кишки во внутриутробном периоде.

Клинически аномалии кишечника проявляются признаками механической кишечной непроходимости. В зависимости от клинической картины и тактики лечения целесообразно выделить высокую и низкую кишечную непроходимость. Связка Трейтца - условная граница уровня непроходимости.

Высокая кишечная непроходимость - непроходимость кишечника проксимальнее связки Трейтца.

Этиология и патогенез

Причинами, вызывающими непроходимость, становятся мембрана двенадцатиперстной кишки, сдавление двенадцатиперстной кишки кольцевидной головкой поджелудочной железы, атрезия двенадцатиперстной кишки, аберрантный сосуд, сдавливающий нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, атрезия начального отдела тощей кишки. Клинические проявления не зависят от причины, вызвавшей непроходимость. Если препятствие не полностью обтурирует просвет кишки, непроходимость бывает частичной.

Основные версии патогенеза развития порока - нарушение процессов реканализации просвета кишечной трубки, тромбоз артериальных сосудов, кровоснабжающих различные отделы кишечной трубки, патологическое развитие головки поджелудочной железы в результате аномального развития панкреатического протока.

Дуоденальная непроходимость может сочетаться с пороками развития сердца, пищевода, аноректальными аномалиями.

Клиническая картина

Первые клинические проявления в виде рвоты застойным содержимым появляются в первые сутки жизни или в начале вторых. При зондировании из желудка эвакуируют более 20 мл тёмно-зелёной жёлчи. Светлый меконий отходит в небольшом количестве. Если препятствие располагается выше фатерова сосочка, возникает рвота неокрашенным содержимым.

Антенатальная диагностика

Антенатально у плода выявляют симптом "double bubble", многоводие. Дети рождаются, как правило, с признаками внутриутробной гипотрофии. Необходимо проведение генетического обследования, так как в 30% случаев имеется сочетание с трисомией хромосомы 21.

Постнатальная диагностика

При осмотре общее состояние ребёнка остаётся стабильным, дыхательных расстройств не отмечают, при осмотре живота отмечают вздутие эпигастральной области, западение нижних отделов. После зондирования желудка вздутие эпигастральной области исчезает. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Если диагноз не установлен, при кормлении возникает рвота с примесью зелени, объём её увеличивается при увеличении объёма кормления. Аускультативно перистальтические шумы не выслушивают. В связи с постоянной потерей соляной кислоты с рвотными массами происходит увеличение щелочных резервов крови. По данным КОС обнаруживают избыток оснований и признаки гемоконцентрации.

Основной способ диагностики высокой кишечной непроходимости - рентгенологическое исследование.

Чаще всего достаточно обзорной рентгенографии брюшной полости в вертикальном положении. Определяют два уровня жидкости (желудок и двенадцатиперстная кишка), пневматизация нижележащих отделов кишечника отсутствует или значительно снижена.

В сомнительных случаях необходимо выполнить рентгенографию с контрастным веществом через 30 мин после его введения в желудок или рентгеноскопию с контрастным веществом.

Выполнение ирригографии помогает исключить незавершённый поворот кишечника.

Дополнительным методом диагностики служит УЗИ, позволяющее выявить аномальную форму головки поджелудочной железы, расширенные петли двенадцатиперстной кишки, а при выполнении допплеровского картирования кровотока - аномальный ход сосудов брыжейки при незавершённом повороте кишечника.

Дифференциальную диагностику проводят с другими видами кишечной непроходимости и функциональным нарушениями ЖКТ.

Лечение

При подозрении на дуоденальную непроходимость новорождённого немедленно переводят в специализированное отделение. Лечение порока хирургическое.

Цель коррекции порока - восстановление проходимости двенадцатиперстной кишки. Существует несколько видов оперативных вмешательств: выполнение дуоденоеюноанастомоза, дуодено-дуоденоанастомоза по Кохеру,

иссечение мембраны двенадцатиперстной кишки. Все эти способы коррекции имеют свои недостатки, поэтому в настоящее время предпочтение отдают наложению обходного "diamond-shape" анастомоза по технологии К. Kimura. Достоинства этого вида коррекции - универсальность способа вне зависимости от причины обтурации, хорошие функциональные результаты коррекции, минимальное количество послеоперационных осложнений. При мегадуоденум в ряде случаев необходимо выполнение дуоденопластики.

Послеоперационный период и осложнения

Послеоперационные осложнения встречают крайне редко, они бывают следствием нарушения оперативной техники наложения анастомоза. Могут возникать раневая инфекция, несостоятельность швов анастомоза, ранения протока поджелудочной железы или жёлчного протока. Длительное время может сохраняться нарушение эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, что клинически проявляется частыми срыгиваниями или рвотой. При выполнении оперативной коррекции по технологии K. Kimura функциональные нарушения встречают крайне редко.

33. Врожденная низкая кишечная непроходимость. Антенатальная диагностика. Классификация. Клиника, диагностике лечение.

Низкая кишечная непроходимость - непроходимость кишечника дистальнее связки Трейтца. Причинами низкой кишечной непроходимости могут быть следующие состояния:

•атрезия и стеноз тонкой кишки;

•атрезия толстой кишки (и в сочетании с атрезией ануса, рассмотрена в соответствующей главе);

•удвоение кишечной трубки;

•мекониевый илеус;

•болезнь Гиршпрунга;

•внутриутробный перитонит.

Антенатально низкую кишечную непроходимость выявляют в конце II триместра беременности. Основные признаки - неравномерное расширение кишечных петель и многоводие. При наличии кистозного многокамерного образования с перегородками, расположенного под передней брюшной стенкой, можно предположить развитие внутриутробного кистозного перитонита.

34. Укусы змей и ядовитых насекомых. Клиника. Лечение интернет

Укусы ядовитых змей

Укусы ядовитых змей опасны для жизни. Обычно змеи кусают человека в ногу, когда он на них наступает. Поэтому в местах, где водятся змеи, нельзя ходить босиком. Укусы змей наиболее опасны, когда яд попадает в кровеносный или лимфатический сосуд. При внутрикожном попадании яда интоксикация нарастает в течение 1— 4 ч. Токсичность яда зависит от вида змеи. Яд кобры самый опасный для человека. При прочих равных условиях отравление протекает более тяжело у детей и женщин, а также у лиц в состоянии алкогольного опьянения. Симптомы при укусе ядовитой змеи: жгучая боль в месте поражения, две глубокие колотые ранки, краснота, отечность, точечные кровоизлияния под кожей, пузырьки с жидкостью, некротические язвы, головокружение, тошнота, потливость, одышка, тахикардия. Через полчаса нога может увеличиться в объеме почти вдвое. Одновременно с этим появляются признаки общего отравления: упадок сил, мышечная слабость, головокружение, тошнота, рвота, одышка, слабый пульс, падение АД, обморок, коллапс.

Первая помощь при укусах ядовитых змей:

•выше укушенного места необходимо наложить жгут или закрутку для предотвращения попадания яда в остальные части организма (только при укусах кобры на 30—40 мин);

•укушенную конечность нужно опустить и попытаться выдавить из ранки кровь, в которой находится яд;

•немедленно начать интенсивное отсасывание ртом в течение 10—15 мин яд из раны (предварительно сдавить складку кожи в области куса и «открыть» ранки) и сплевывать содержимое; оттянуть кровь вместе с ядом из ранки можно с помощью медицинской банки, стакана или рюмки с толстыми краями. Для этого в банке (стакане или рюмке) надо несколько секунд подержать зажженную лучинку или ватку на палке и затем быстро накрыть ею ранку;

•обеспечить неподвижность пораженной конечности (лангета или фиксирующая повязка); покой в положении лежа при транспортировке в лечебное учреждение; обильное питье;

•положить на рану холод (пузырь со льдом); промыть рану 10 %-ным раствором марганцовокислого калия, ввести в ранку 0,5 % адреналина, димедрол, в/м 1 мл 1% р-ра; 500—1000 ЕД специфической сыворотки в/м, доставить пострадавшего в лечебное учреждение.

Важно! Нельзя высасывать кровь из ранки ртом, если во рту могут быть царапины или разрушенные зубы, через которые яд проникнет в кровь того, кто оказывает помощь. Нельзя делать разрез в месте укуса, а так же давать алкоголь во всех видах.