EKZAMEN_DETSKAYa_KhIRURGIYa_72_voprosa

Повреждение элементов семенного канатика в процессе грыжесечения - одно из наиболее актуальных осложнений, способное привести к бесплодию. По некоторым данным, частота бесплодия после двустороннего грыжесечения достигает 1%. При выполнении операции лапароскопическим способом манипуляции в области семенного канатика сведены к минимуму, что, несомненно, следует считать преимуществом метода.

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле) - очень частые аномалии у детей.

Этиология и патогенез

Развитие патологии связано с нарушением инволюции вагинального отростка брюшины и семенного канатика

ископлением в его полости серозной жидкости.

Вслучае необлитерации всего влагалищного отростка образуется сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика. Если отросток облитерируется в дистальном отделе, а проксимальный остаётся открытым и сообщается с брюшной полостью, речь идёт о сообщающейся водянке семенного канатика. При отсутствии облитерации вагинального отростка только в дистальном отделе образуется водянка оболочек яичка. Когда происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жидкость скапливается в проекции семенного канатика, говорят о несообщающейся (изолированной) водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канатика.

В патогенезе развития водянки рассматривают следующие основные факторы, обусловливающие скопление жидкости в полости необлитерированного вагинального отростка брюшины: наличие сообщения с брюшной

лимфатического аппарата паховой области. По мере взросления ребёнка в силу облитерации вагинального отростка и созревания систем лимфообращения и микроциркуляции возможно постепенное уменьшение и исчезновение водянки.

У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле и фуникулоцеле становятся травма, воспаление, ятрогенные нарушения лимфатического аппарата яичка и его оболочек вследствие перенесённых оперативных вмешательств (операции по поводу варикоцеле, новообразований). Такие этиологические варианты водянки называют посттравматической, воспалительной и лимфостатической водянкой.

Клиническая картина и диагностика Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем заболевании - всей мошонки. При

изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у её нижнего полюса определяется яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягкоэластическим образованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. Пальпация припухлости безболезненна. При диафаноскопии выявляют характерный симптом просвечивания. При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водяночная опухоль имеет плотно-эластическую консистенцию, может достигать значительных размеров и вызывать беспокойство ребёнка. Такую водянку называют напряжённой.

Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму, чёткие гладкие контуры, она подвижна, пальпация её безболезненная. Хорошо определяются её верхний и нижний полюсы. Изолированная водянка оболочек яичка и семенного канатика не меняет размеров при натуживании или беспокойстве ребёнка.

Как правило, заболевание диагностируют с рождения, оно имеет ровное течение. В некоторых случаях отмечают острое проявление заболевания, мошонка увеличивается в размерах в течение нескольких часов, водяночная опухоль приобретает плотно-эластическую консистенцию (становится напряжённой), вызывает беспокойство ребёнка. При пальпации беспокойство может усиливаться, появляется болевой синдром. Такую водянку называют остро развившейся (остро возникшей).

ЛЕЧЕНИЕ Поскольку на протяжении первых двух лет жизни возможно самоизлечение за счёт завершения процесса

облитерации влагалищного отростка, до этого возраста предпочтительна выжидательная тактика лечения. Исключение составляет напряжённая и остро возникшая водянка. В этом случае метод первичного выбора (при подтверждённом диагнозе) - пункция водяночной опухоли, жидкость эвакуируют, накладывают суспензорий или давящую повязку. Пункционное лечение можно выполнять многократно. Но, как показывает наш опыт, если трёхкратная пункция оболочек яичка или семенного канатика не принесла отчётливого эффекта, а водянка яичка рецидивирует напряжённым скоплением жидкости в оболочках яичка, предпочтительна активная хирургическая тактика.

При сообщающейся водянке применяют операцию Росса. Цель операции - прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Через паховый доступ вагинальный отросток мобилизуют, перевязывают у внутреннего пахового кольца и частично удаляют с оставлением в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водяночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях.

При изолированной водянке оболочек яичка лечение также можно начать с пункции водянки. При неэффективности показано хирургическое вмешательство.

В качестве оперативного пособия наиболее популярна операция Бергманна, выполняемая через мошоночный доступ. При операции Бергманна наружный листок вагинального отростка брюшины иссекают, осуществляют тщательный гемостаз, яичко погружают в мошонку и ушивают наглухо При кисте семенного канатика большинство специалистов предпочитают оперативное вмешательство - радикальное иссечение кисты через паховый доступ.

БЕДРЕННАЯ ГРЫЖА Бедренная грыжа характеризуется наличием грыжевого выпячивания, обусловленного перемещением содержимого брюшной полости в область верхней трети бедра.

Факторы, способствующие формированию заболевания, включают ятрогенные повреждения передней брюшной стенки в проекции пахового канала, патологию соединительной ткани, локальные анатомо-топографические нарушения. При повышении давления в брюшной полости и наличии предрасполагающих факторов содержимое брюшной полости может переместиться в область проксимальной части бедра, формируя бедренный канал.

Клиническая картина и диагностика

У детей бедренная грыжа, как правило, не достигает больших размеров. Под пупартовой связкой, в подкожной жировой клетчатке бедра, определяют округлое мягко-эластическое безболезненное образование, свободно вправляющееся в брюшную полость. Образование при напряжении мышц передней брюшной стенки может увеличиваться, определяют положительный симптом кашлевого толчка. При ущемлении появляются боли в паховой области и верхней трети бедра, образование становится плотным, болезненным при пальпации, в брюшную полость не вправляется.

Лечение оперативное. Операцию проводят в плановом порядке. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки выполняют по нижнему краю пупартовой связки, мобилизуют грыжевой мешок. После ревизии грыжевого мешка его мобилизуют до дна, прошивают, перевязывают в области шейки и иссекают. Осуществляют пластику бедренного канала и послойное ушивание раны. При выполнении операции следует учитывать близкое анатомическое расположение сосудисто-нервного пучка. Принципы оперативного вмешательства идентичны таковым при грыжесечении по поводу паховой грыжи

17. Осложнения вирусно-бактериальной инфекции легких. Классификация. Клиника, диагностика. Лечебная тактика (антибактериальная терапия, местное лечение, особенности интенсивной терапии).

18. Крипторхизм и эктопия яичка. Клиника, диагностика. Сроки оперативного лечения.

Крипторхизм относят к аномалиям положения яичка, возникновение которых связывают с нарушением процесса их опускания. Крипторхизм наблюдают у недоношенных в 30% случаев, у доношенных новорожденных - в 3-4%, у юношей - в 0,7% случаев; двусторонний крипторхизм встречают в 5 раз реже одностороннего. У плода яички расположены забрюшинно на задней стенке живота. С 6-го месяца внутриутробного развития яички вслед за гунтеровым тяжом начинают опускаться. Пройдя паховый канал, они опускаются на дно мошонки и фиксируются там к моменту рождения ребенка. Однако вследствие разных причин (недоразвития пахового канала, препятствия

ввиде соединительнотканной перегородки у выхода из пахового канала или у входа в мошонку и др.) процесс опускания прекращается или извращается. Существуют сведения, что в основе развития крипторхизма лежит задержка дифференцировки мезенхи-мальной ткани.

Клиническая картина и диагностика

Выявление крипторхизма и эктопии яичка основано на данных осмотра и пальпации. При эктопии яичко в виде эластического малоболезненного образования пальпируется в подкожной клетчатке. Подвижность его ограничена. Соответствующая половина мошонки уплощена и недоразвита. При перекрестной дистопии в одной половине мошонки выявляют два яичка, расположенных одно над другим.

При крипторхизме яичко либо не удается пропальпировать (при абдоминальной ретенции), либо его обнаруживают

впаховом канале. Исследование проводят в горизонтальном положении ребенка. Врач одной рукой снизу захватывает мошонку, а ладонью второй руки проводит, слегка нажимая, вдоль пахового канала и от корня мошонки вниз. При паховой ретенции яичко подвижно, но низвести его в мошонку не удается. Если пальпаторно яичко не определяется (выраженная жировая клетчатка, гипоплазия яичка), выполняют УЗИ паховой области. Отсутствие яичка при УЗИ - показание к диагностической лапароскопии с целью выявления абдоминальной формы крипторхизма или подтверждения диагноза монорхизма.

Истинный паховый крипторхизм следует отличать от ложного, обусловленного повышенным кремастерным рефлексом, при котором яичко выявляют у наружного отверстия пахового канала, а во время пальпации его можно опустить в мошонку.

При двустороннем истинном крипторхизме нередко отмечают признаки полового инфантилизма и гормональной дисфункции. В связи с тем что вагинальный отросток брюшины при крипторхизме почти всегда остается необлитерированным, у четверти больных выявляют паховую грыжу.

Лечение

Неопущенное яичко низводят в мошонку в возрасте 1-1,5 года.

При эктопии яичка показано только оперативное лечение - выделяют из окружающих тканей яичко и опускают в мошонку, фиксируя за оболочки к tunica dartos (операция Шюллера).

В случае крипторхизма возможно сочетание гормональной терапии и хирургического лечения.

Детям с двусторонним крипторхизмом лечение назначают совместно с эндокринологом. Проводят гормональную терапию хорионическим гонадо-тропином в возрастных дозах (инъекции 1 раз в 4 дня, курс - 10 инъекций) с оценкой положения яичек в течение лечения. При неэффективности терапии хирургическое лечение выполняют не позднее 1 мес после окончания курса инъекций. В случае одностороннего крипторхизма тактика определяется совместно с эндокринологом - хирургическое вмешательство возможно после гормональной терапии.

При паховой форме крипторхизма выполняют орхиопексию по Петриваль-скому. При абдоминальной форме крипторхизма выполняют лапароскопию, на которой можно оценить положение и состояние гонады. При выраженной гипоплазии гонады проводят орхиэктомию. Если яичко расположено близко к паховому каналу, проводят мобилизацию и низведение в мошонку. При высоком положении яичка выполняют двухэтапную операцию.

Прогноз: Прогноз при эктопии яичка, как правило, благоприятный. При криптор-хизме он зависит от степени недоразвития яичек. Фертильность после операции при двустороннем крипторхизме не превышает 10%.

19. Пороки развития желчевыводящих путей. Билиарная атрезия. Кисты общего желчного протока.

Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Атрезия жёлчных ходов (АЖХ) - наиболее часто встречающийся порок развития печени, проявляющийся в периоде новорождённости. АЖХ характеризуется нарушением оттока жёлчи вследствие прогрессивной деструкции и облитерации желчевыводящих путей.

АЖХ не совсем правомочно относить к врождённым порокам развития, поскольку причиной развития заболевания в большинстве случаев становится воздействие факторов внешней среды, в первую очередь инфекционных, в период нормального внутриутробного развития или вскоре после рождения. Гистологические исследования показали, что АЖХ развивается вследствие склерозирующего воспалительного процесса, поражающего нормально сформированные жёлчные ходы.

Точная причина развития АЖХ до сих пор неизвестна. Некоторые вирусы считают ведущими в патогенезе воспалительного процесса: реовирусы, ротавирусы типа С, цитомегаловирусы, вирусы герпеса типа VI и др. Однако у детей с холестатическим синдромом очень сложно отделить вирусоносительство от причинообразующего фактора.

Клиническая картина

Для атрезии жёлчных ходов характерна желтуха, появляющаяся (как и физиологическая желтуха новорождённых) на 3-4-й день жизни. Но, в отличие от физиологической, желтуха не исчезает, а постепенно становится интенсивнее, приобретая зеленоватый оттенок. Стул обесцвечен с момента рождения. Важно отметить стойкий характер этого симптома. Наличие обесцвеченного стула постоянно в течение 10 дней свидетельствует об атрезии. Однако у части детей стул в первые дни жизни может быть окрашен. В дальнейшем с вовлечением в процесс облитерации внутрипечёночных жёлчных ходов стул обесцвечивается. Моча имеет цвет тёмного пива.

В большинстве случаев дети с АЖХ рождаются доношенными, с антропометрическими показателями, соответствующими физиологической норме (рис. 19-2). В первые 2 мес пища усваивается хорошо, затем питание нарушается. Наиболее выраженный дефицит отмечают при грудном вскармливании или использовании искусственных смесей, предназначенных для питания здоровых новорождённых детей. При использовании лечебного питания, высококалорийного с частичным расщеплением различных составляющих, дефицит массы тела может отсутствовать или быть минимально выраженным.

К концу первого месяца жизни можно отметить увеличение печени, а позже и селезёнки. В поздних стадиях заболевания (к 5-6 мес) увеличивается живот, расширяется сеть подкожных вен брюшной стенки, возникают асцит, геморрагические явления, что обусловлено развитием билиарного цирроза печени вследствие нарушения оттока жёлчи. Дети редко доживают до 18 мес.

Причиной летального исхода становятся интеркуррентная инфекция, печёночно-клеточная недостаточность и кровотечение вследствие недостаточности витамина К и/или варикозно расширенных вен пищевода.

Изменения биохимических показателей крови неспецифичны: активность трансаминаз редко превышает 300 ME/дл, что также характерно для других форм повреждения печени (например, внутриутробный гепатит, другие синдромы холестаза). Особенно показателен фермент ГГТ, его сывороточная активность может превышать нормальные пределы более чем в 20 раз.

Содержание билирубина может повышаться до 300 ммоль/л и более, в первую очередь за счёт конъюгированной фракции.

Сложность диагностики заключатся в отсутствии патогномоничных симптомов, выделяющих АЖХ среди других синдромов холестаза новорождённого, а также в удовлетворительном состоянии ребёнка и адекватной прибавке массы тела в первые дни.

Выявление АЖХ основано на правильной оценке течения беременности, раннего анамнеза жизни ребёнка, результатов биохимических исследований и пункционной биопсии печени.

Ультразвуковая диагностика - наиболее показательное неинвазивное исследование в дифференциальной диагностике АЖХ. При проведении исследования жёлчный пузырь натощак не визуализируется или выявляется в виде "гиперэхогенного тяжа". В части случаев при атрезии жёлчных протоков выявляют расширение внутрипечёночных жёлчных протоков, реже - кисты в воротах печени и полисплению. Следует отметить, что информативность УЗИ значительно снижается у детей старше 3 мес жизни.

Лечение АЖХ комбинированное, обязательно включающее хирургическое лечение и рационально подобранную медикаментозную терапию. Операцию необходимо выполнять до 1,5-2-месячного возраста ребёнка. При атрезии на уровне общего жёлчного или печёночного протока и супрастенотического расширения выполняют гепатикоили холедохоеюностомию на изолированной петле тощей кишки с анастомозом по Ру. Такой вариант атрезии встречают крайне редко (менее 5%).

При выраженной гипоплазии наружных жёлчных ходов показана операция Касаи (рис. 19-3). Она заключается в выделении фиброзной пластинки глубоко в воротах печени, куда открываются многочисленные жёлчные ходы малого диаметра, и анастомозировании этих ходов с изолированной петлёй кишки по вышеописанной методике (операция портоэнтеростомии по Касаи). Операцию Касаи целесообразно выполнять до 60-го дня жизни ребёнка. После 5 мес она теряет эффективность из-за исчезновения мелких протоков в воротах печени.

Киста общего жёлчного протока - врождённое его расширение, сопровождающиеся интермиттирующими признаками обструкции желчевыводящих путей Первичные кисты общего жёлчного протока обусловлены истончением или отсутствием мышечной стенки и

замещением её соединительной тканью. Вторичные расширения общего жёлчного протока объясняют, как правило, пороком развития, формирующимся в период обратного развития солидной стадии эмбриогенеза (в период 3-7 нед). Возникающие перегибы, стенозы или клапаны конечного отдела общего жёлчного протока приводят к его расширению, истончению стенки и застою жёлчи. Характерны изолированные расширения только общего жёлчного протока без вовлечения в процесс пузырного протока и стенки жёлчного пузыря, так как последний закладывается из выроста печёночного дивертикула и уже в его проток открываются многочисленные печёночные протоки проксимальных отделов желчевыводящей системы. У большой части больных отмечают аномальное соединение кисты с панкреатическим протоком. В связи с этим одним из патогенетических механизмов развития кисты считают заброс панкреатических ферментов в общий жёлчный проток. Стенки кисты представлены фиброзной тканью, не содержащей эпителий и гладкие мышцы.

Клиническая картина расширения общего жёлчного протока характеризуется триадой симптомов: рецидивирующими болями в эпигастральной области или правом подреберье, перемежающейся желтухой и наличием опухолевидного образования справа у края печени. Выраженность симптомов зависит от размеров кисты, возраста ребёнка и нарушения пассажа жёлчи.

Симптомы заболевания могут проявляться в раннем возрасте. Как правило, у детей старшего возраста боли носят приступообразный характер, возникают чувство распирания и тошнота. Желтуха выражена умеренно (иктеричность склер, уменьшение окраски стула, более тёмный цвет мочи). Нарастание желтухи сопровождается усилением болей в животе, температурной реакцией (явления холангита), кожным зудом, ещё большим обесцвечиванием стула. При этом моча приобретает интенсивный тёмный цвет.

Диагностика кистозного расширения общего жёлчного протока базируется на данных анамнеза, клинических проявлениях заболевания (наиболее важный признак - периодичность клинической картины механической желтухи) и объективных методах исследования.

В период обострения в области нижнего края печени справа можно пальпировать плотное безболезненное опухолевидное образование с довольно чёткими границами. Размеры образования с течением времени могут варьировать. Это зависит от выраженности сужения выходного отдела общего жёлчного протока и нарушения эвакуации жёлчи.

В период обострения в анализе крови выявляют лейкоцитоз (преимущественно нейтрофилёз), сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимических анализах крови обнаруживают картину, характерную для механической желтухи.

При опорожнении кисты в двенадцатиперстную кишку быстро уменьшается болевой синдром, постепенно нивелируются проявления холестаза, включая и нормализацию биохимических показателей крови.

Наиболее информативным методом диагностики кисты служит УЗИ органов брюшной полости. УЗИ позволяет выявить кистозное образование с чёткими границами даже у новорождённых. По данным УЗИ можно выявить тип кистозного образования, структуру внутрипечёночных жёлчных ходов, наличие холелитиаза и др Для уточнения топографической картины можно использовать КТ брюшной полости с контрастированием кишечника и МРТ. Эти исследования наиболее показательны при выраженном холелитиазе.

Для уточнения анатомии внутрипечёночных жёлчных ходов, исключения их расширения вследствие окклюзии или кистозной мальформации показано выполнение холангиографии. Ретроградную холецистохолангиографию выполняют при дуоденоскопиии. Это исследование позволяет контрастировать наружные желчевыводящие пути через большой сосочек двенадцатиперстной кишки и определить не только размеры кисты, но и её топографоанатомические взаимоотношения с другими органами. Возможности применения ретроградной холангиографии ограничены сложностью выполнения этого исследования у маленьких детей и риском развития тяжёлого панкреатита. Альтернативой ретроградной холангиографии служит чрескожная пункционная холангиография, выполняемая под контролем УЗИ. Однако большинство хирургов предпочитают выполнение интраоперационной холангиографии, когда контрастирование жёлчных ходов выполняют во время операции.

Таким образом, наиболее частым диагностическим стандартом служат УЗИ-диагностика образования и интраоперационная холангиография для уточнения анатомии общего жёлчного и панкреатического протока, а также выявления аномалий внутрипечёночных жёлчных ходов.

При радионуклидном исследовании с технецием обнаруживают увеличение накопления РФП в расширенном, кистозно изменённом протоке. Холеграфия нередко бывает малоэффективной вследствие нарушения экскреции жёлчи.

Объективным методом диагностики также служит лапароскопия.

Лечение кисты общего жёлчного протока только хирургическое. Основные задачи хирургического лечения - полное удаление кистозно изменённых жёлчных протоков и реконструкция наружных желчевыводящих путей. Отказ от удаления кисты и выполнение цистоэнтероанастомоза - ошибка, так как эта операция может привести к холангиту, образованию жёлчных камней, а также увеличивает риск развития аденокарциномы и плоскоклеточного рака.

Большинство хирургов для реконструкции наружных желчевыводящих путей используют билиодигестивный анастомоз с изолированной петлёй тощей кишки по Ру.

Среди негативных моментов этой операции отмечают нарушения физиологического пассажа жёлчи в двенадцатиперстную кишку и риск холангита (до 18%) в отдалённые сроки после операции.

Альтернатива билиодигестивного анастомоза по Ру - операция холедохоеюнодуоденоанастомоза. Эта операция позволяет произвести полную физиологическую реконструкцию наружных жёлчных ходов.

Основные принципы операции таковы.

•Формирование сегмента тощей кишки на сосудистой ножке, соединяющего общий печёночный проток и двенадцатиперстную кишку.

•Формирование антирефлюксного инвагината на этом сегменте. Для этого с участка кишки длиной до 3 см удаляют серозную оболочку и формируют инвагинат

Таким образом обеспечивают физиологический пассаж жёлчи в двенадцатиперстную кишку, а антирефлюксный инвагинационный клапан препятствует развитию холангита.

20. Переломы нижних конечностей. Клиника, диагностика, методы лечения.

Переломы бедренной кости и костей голени практически всегда лечат в условиях стационара.

Переломы бедренной кости у детей встречают в 4% случаев переломов костей конечностей. По локализации различают следующие переломы:б - устранение интерпозиции длинного сгибателя I пальца кисти

•перелом проксимального конца бедренной кости (эпифизеолиз головки бедренной кости, переломы в области шейки и вертелов);

•перелом диафиза;

•перелом в области дистального метаэпифиза бедренной кости.

Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости

Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости, в частности травматические эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки и переломы шейки, в детском возрасте встречают крайне редко. Их лечение представляет определенные затруднения. Указанные повреждения возникают в результате падения с большой высоты на одноименный бок и при ударе непосредственно в область большого вертела.

Клиническая картина и диагностика

Нога несколько ротирована кнаружи и приведена, ребенок не может оторвать пятку от горизонтальной поверхности. Боль в области тазобедренного сустава усиливается при пассивных и активных движениях. Большой вертел при переломе со смещением расположен выше линии Розера-Нелатона.

Медиальный, или собственно шеечный, перелом бедренной кости и эпи-физеолиз головки относят к внутрисуставным повреждениям. Латеральный перелом считают околосуставным, однако в некоторых случаях плоскость излома также проникает в полость сустава.

Лечение

Традиционно при переломах шейки бедренной кости и травматических эпифизеолизах головки без смещения лечение состояло в длительной иммобилизации конечности на отводящей шине Белера или гипсовой повязке с тазовым поясом, наложенной в положении отведения и внутренней ротации. Срок иммобилизации составлял от 2 до 3 мес с последующей разгрузкой до 4-6 мес.

При переломах со смещением костных отломков применяли скелетное вытяжение на функциональной шине Белера с максимальным отведением нижней конечности. Спицу Киршнера проводили через дистальный метафиз бедренной кости.

В настоящее время вытяжение применяют как подготовительный этап перед операцией - репозицией костных отломков с остеосинтезом компрессирующими или метафизарными винтами.

Наиболее типичное осложнение при указанных переломах - образование посттравматической варусной деформации шейки бедренной кости, а также развитие асептического некроза головки бедренной кости.

Изолированный перелом большого вертела

Изолированный перелом большого вертела бедренной кости возникает в результате прямой травмы при падении или ударе. Отрыв происходит по апо-физарной линии. В детской практике травма наблюдается крайне редко.

Клиническая картина

Повреждение характеризуется травматической локальной припухлостью, ограниченной болью при движении и пальпации. Функции конечности обычно страдают мало.

Лечение

Лечение состоит в иммобилизации конечности в среднефизиологическом положении в гипсовой лонгете или на функциональной шине Белера в течение 3 нед.

Изолированный перелом малого вертела

Изолированный перелом малого вертела бедренной кости относят к отрывным переломам. Он возникает в результате кратковременного и резкого напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Наиболее типичным примером может служить повреждение, полученное при прыжке через спортивный снаряд с разведенными ногами. Отрыв малого вертела происходит по плоскости апофизарного хряща.

Клиническая картина

Клинически определяют боль в области перелома, затруднение приведения ноги и сгибания в тазобедренном суставе.

Лечение

Лечение состоит в иммобилизации конечности на функциональной шине или гипсовой лонгете сроком до 3-4 нед.

Перелом диафиза бедренной кости

Перелом диафиза бедренной кости относят к наиболее частым повреждениям. Он локализуется в основном в средней трети. Повреждения такой локализации связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Чаще всего переломы возникают при падении с высоты или во время подвижных игр, катания на коньках, лыжах и с ледяной горки. Нередко перелом бедренной кости у детей происходит в результате уличной травмы.

В зависимости от уровня перелома различают высокие диафизарные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельные), переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части, в том числе надмыщелковые). Соответственно характеру перелома различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы. Смещение костных отломков во многом зависит от степени действующей силы, уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц.

Клиническая картина и диагностика

При переломах бедренной кости в проксимальной части центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации за счет сокращения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем больше выражено отведение. Дистальный отломок смещается кверху, кзади и кнутри.

При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотношения отломков те же, но отведение и отклонение кпереди проксимального отломка меньше выражены, в то время как смещение дистального отломка кзади и по длине может быть значительным.

При переломе бедренной кости в дистальной части центральный отломок смещается кнутри за счет приводящих мышц бедра, а периферический - кзади и кверху за счет сокращения икроножной мышцы.

Удетей встречают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца бедренной кости со смещением костных отломков кпереди и в боковую сторону. Повреждение возникает при прямом механизме травмы и нередко сопровождается значительным смещением. У грудных детей, особенно страдающих рахитом, наблюдают характерные переломы по типу «ивового прута» в нижней трети бедренной кости. В подобных случаях только рентгенография помогает установить диагноз.

Диагностика не представляет затруднений при наличии классических признаков: боль, нарушение функций, изменение контуров бедра, крепитация отломков, патологическая подвижность. Диагноз подтверждают при рентгенологическом исследовании (рис. 8-43).

Лечение

Переломы бедренной кости у детей лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положения отломков. Неудовлетворительные результаты лечения переломов со смещением в большинстве случаев связаны с применением гипсовых повязок, не предохраняющих от вторичных угловых смещений с образованием варусных деформаций по типу галифе.

Удетей до 3-летнего возраста переломы лечат вертикальным вытяжением по Шеде. Ребенка кладут на плотный матрац. Вытяжение осуществляют при помощи лейкопластырной полоски, которую приклеивают к наружной и внутренней поверхностям бедра и голени. Лейкопластырь не приклеивают к лодыжкам. Во избежание пролежня в петлю лейкопластыря вставляют дощечку-распорку. Ногу, разогнутую в коленном суставе, подвешивают на любой раме и фиксируют грузом, привязанным к бечевке, идущей через блок к дощечке-распорке. Удобна дуга Назарова. Груз около 1,5-2,5 кг уравновешивает массу поврежденной конечности. При достаточном грузе ягодица на больной стороне приподнята над кроватью на 2-3 см. Бедро немного отводят кнаружи.

Для удержания ребенка в правильном положении здоровую ногу фиксируют манжетой за голень в горизонтальном положении. У беспокойных детей, которых трудно удержать в правильном положении, применяют вертикальное вытяжение за обе ноги, что удобно для ухода за ребенком. В норме бедренная кость в этом возрасте срастается в среднем за 2-3 нед. Если при осмотре по истечении этого срока будет установлено, что болезненность исчезла, появилась костная мозоль и ребенок двигает ногой на вытяжении, груз снимают и, не удаляя пластыря, опускают ногу. Наблюдение за ребенком в ближайшие 1-2 ч покажет, образовалось ли прочное сращение отломков. При жалобах на боль в нижней конечности вновь вешают груз на несколько дней до получения прочного сращения. Наличие консолидации проверяют рентгенологически.

Удетей старше 3 лет целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости, реже - через дистальный метафиз бедренной кости. Для правильного вытяжения больного укладывают на матрац, под который подкладывают щит из досок. Поврежденную конечность фиксируют на функциональной шине в положении физиологического покоя, которое создают сгибанием в тазобедренном (под углом 140°) и коленном (под тем же углом) суставах. Величина отведения нижней конечности зависит от высоты перелома: чем выше перелом, тем больше должно быть отведение. Вытяжение осуществляют при помощи груза за бедро (от 3 до 6 кг) и голень (лейкопластырное вытяжение, от 1 до 2 кг). Для противотяги ножной конец кровати приподнимают на 20-30 см и ставят на подставки. Ребенка фиксируют специальными лямками через паховую область здоровой стороны, что также предупреждает сползание его к ножному концу кровати.

При косых и винтообразных переломах бедренной кости у детей методом постоянного скелетного вытяжения удается добиться сопоставления костных отломков и при помощи корригирующих тяг устранить боковые смещения на весь период процесса консолидации перелома. При поперечной плоскости перелома диафиза бедренной кости после контрольной рентгенографии на 3-5-е сутки после травмы может потребоваться закрытая одномоментная репозиция на функциональной шине Белера под периодическим контролем рентгеновского экрана и с использованием наркоза. После сопоставления костных отломков продолжают начатое лечение.

Консолидация перелома бедренной кости происходит в различные сроки в зависимости от характера повреждения, стояния отломков, а также возраста и общего состояния ребенка к моменту повреждения. У детей младше 3 лет срастание перелома наступает к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет - к концу 4-5-й недели, у детей старшей возрастной группы - к концу 8-й недели. Однако не следует подходить к вопросу о снятии вытяжения только из расчета дней, прошедших с момента перелома. Клиническое исследование позволяет определить образование костной мозоли, исчезновение боли и патологической подвижности. При всех этих положительных данных можно предполагать консолидацию перелома, но для окончательного решения вопроса необходима контрольная рентгенография.

При правильном лечении бедренная кость срастается без укорочения. Укорочение в пределах не более 2 см у маленьких детей не имеет практического значения, так как оно в процессе роста бедра всегда компенсируется. Укорочение у детей старшей возрастной группы более чем на 2 см остается и может отразиться на функциях нижней конечности, изменить походку, положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника. Оставшиеся в процессе лечения недопустимые смещения костных отломков при диафизарных переломах бедренной кости вызывают значительные косметические и функциональные дефекты, которые с ростом ребенка

не компенсируются и могут в будущем потребовать корригирующей остеотомии. Наиболее типичная деформация при неправильно сросшихся переломах - варусное искривление оси бедра.

Наибольший процент неудовлетворительных результатов наблюдают при лечении осложненных открытых переломов.

После прекращения иммобилизации нагрузку на больную конечность разрешают через 2-3 нед. Применение ЛФК и теплых ванн способствует более быстрому восстановлению функций конечности.

Показания к оперативному вмешательству при переломах бедренной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если оставшееся смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпозиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопровождаемых значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах.

Репозицию (открытую и малоинвазивную) производят под наркозом с использованием накостного, интрамедуллярного или внеочагового остеосинтеза (рис. 8-45).

Переломы костей голени

Переломы костей голени составляют 8% переломов костей конечностей, главным образом у детей старше 5 лет.

Переломы диафиза

В механизме возникновения переломов диафиза костей голени у детей основную роль играет непрямая травма, которая обычно связана с падением и обусловлена перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. Подобный механизм вызывает винтообразные или косые переломы одной или обеих берцовых костей. Прямое действие травмирующей силы приводит к поперечным переломам. Для косых и винтообразных переломов наиболее характерны смещения по длине, прогиб с углом, открытым кнутри, и ротация периферического отломка.

Клиническая картина и диагностика

Удетей младше 5-6 лет наблюдают поднадкостничные переломы берцовых костей, при которых клиническая картина бедна симптомами. Обычно отмечают болезненность на уровне перелома и травматическую припухлость. Ребенок щадит больную ногу, хотя иногда и наступает на нее. Для диагностики перелома выполняют рентгенографию.

При переломах диафизов костей голени со смещением клиническая картина характеризуется болью, отеком, нередко кровоизлиянием на уровне перелома, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной не может наступить на ногу и поднять ее.

Лечение

При диафизарных переломах со смещением проводят одномоментную закрытую репозицию с последующей фиксацией конечности в гипсовой лонгете. При этом следует помнить, что наиболее типичное смещение при винтообразных и косых переломах - прогиб большеберцовой кости кнаружи с углом, открытым кнутри. Поэтому стопе в подобных случаях придают вальгусное положение, а при прогибе с углом, открытым кпереди, - умеренное сгибание. Подобная коррекция позволяет в большинстве случаев удержать отломки во вправленном положении и предотвратить вторичное смещение. Через 7-9 дней после уменьшения отека и при удовлетворительном стоянии отломков гипсовую лонгету можно укрепить циркулярными гипсовыми бинтами. Срок иммобилизации - до 1,5 мес.

При косых и винтообразных переломах обеих берцовых костей со смещением, в трудных для репозиции случаях и при значительном отеке целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. При этом спицу Киршнера проводят через пяточную кость. Масса груза - от 3 до 5 кг. Скелетное вытяжение позволяет осуществлять постоянный контроль за состоянием кожных покровов и мягких тканей голени, применять валики и корригирующие тяги для устранения смещений. К концу 2-3-й недели вытяжение заменяют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.

Удетей старше 10 лет в случаях неудовлетворительного положения отломков на этапе скелетного вытяжения целесообразно оперативное лечение с ме-таллоостеосинтезом костных отломков.

Переломы костей стопы и пальцев

Наиболее тяжелыми повреждениями признаны переломы пяточной и таранной костей.

Перелом пяточной кости

Перелом пяточной кости чаще всего возникает в результате падения с высоты на вытянутые ноги без амортизации при приземлении. Характерное повреждение - компрессия кости.

Клиническая картина и диагностика

Ребенок жалуется на боль в поврежденной пятке, не наступает на нее. При обследовании отмечают травматическую припухлость и увеличение объема поврежденной области. По боковым поверхностям появляется кровоизлияние, которое может нарастать в первые часы и сутки. Пальпация поврежденной пятки резко болезненна. Боль усиливается при тыльном сгибании стопы вследствие натяжения ахиллова сухожилия.

Лечение

При переломах пяточной кости без смещения или с незначительным смещением накладывают лонгетноциркулярную гипсовую повязку с обязательным моделированием свода стопы. Срок иммобилизации - 6-8 нед. После прекращения иммобилизации дети длительное время прихрамывают на больную ногу. Нередко отмечают уплощение свода, в связи с чем рекомендуют длительное ношение супинатора (не менее полугода).

При переломах пяточной кости со значительным смещением лечение представляет большие трудности, так как закрытая репозиция практически невозможна из-за небольших размеров костных отломков, а неустраненное смещение приводит к изменению походки, болям в ноге и быстрой утомляемости. При переломах со смещением происходит нарушение пяточно-таран-ного угла. В связи с безуспешностью одномоментной закрытой репозиции при переломах пяточной кости со смещением рекомендуют скелетное вытяжение за пяточную кость в двух взаимно перпендикулярных направлениях. После сопоставления отломков и появления первичной костной мозоли (ориентировочно через 3 нед) вытяжение снимают и накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку на срок до 2 мес с последующим ношением супинатора в течение 1-1,5 года.

Перелом таранной кости

Перелом таранной кости у детей встречают редко. Чаще он происходит без смещения костных отломков.

Клиническая картина

Клиническая картина характерна для внутрисуставных повреждений: сглаженность контуров сустава, усиление боли при движении в голеностопном суставе, кровоподтек и гемартроз.

Лечение

Лечение такое же, как при переломе пяточной кости. При значительном смещении показано оперативное лечение.

Переломы плюсневых костей

Переломы плюсневых костей у детей возникают в результате падения твердого предмета на стопу, при ударе ногой о какой-либо твердый предмет во время подвижных игр. Характерны повреждения, когда ребенок попадает стопой во вращающееся колесо велосипеда.

Клиническая картина

При переломах плюсневых костей со смещением отмечают отечность и кровоподтек, которые имеют тенденцию к увеличению. Больной не наступает на травмированную ногу.

При переломах со смещением проводят закрытую репозицию и накладывают глубокую гипсовую лонгету сроком на 3 нед.

Переломы костей пальцев стопы

Переломы костей пальцев стопы, как правило, не требуют репозиции. Лечение состоит в наложении гипсовой лонгеты на 2-3 нед.

21. Переломы костей таза. Клиника, диагностика, методы лечения.

Переломы костей таза у детей в большинстве случаев связаны с уличной (транспортной) травмой или падением с высоты. Около 62,3% пострадавших детей поступают в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состояниях.

Для характеристики повреждений костей таза и его органов у ребенка определенное значение имеют анатомические и физиологические особенности таза, слабость связочного аппарата в лонном и крестцово- подвздош-ном сочленениях; наличие хрящевых прослоек, разделяющих все три тазовые кости (подвздошные, седалищные и лобковые); эластичность тазового кольца, связанная с гибкостью костей. Все это способствует тому, что у детей, например, вместо типичного двустороннего вертикального перелома подвздошных костей, наблюдаемого у взрослых, происходят разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения, в основном на одной стороне.

При травмах костей таза различают следующие виды повреждений:

•изолированные переломы отдельных костей без нарушения целостности тазового кольца;

•переломы с нарушением целостности тазового кольца:

переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм;

перелом заднего отдела тазового кольца, к которым относят переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

переломы типа Мальгеня, Вуальмье, Нидерля;

•переломы вертлужной впадины;

•переломовывихи - перелом костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении .

Характер переломов находит отражение в клинической картине и определяет сроки и объем лечебных мероприятий.

Наиболее тяжелыми бывают переломы, сопровождаемые значительным забрюшинным кровоизлиянием, повреждением органов малого таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже - прямая кишка, влагалище. Повреждение мочеиспускательного канала происходит в основном у мальчиков, разрыв локализуется в перепончатой части, в месте прохождения уретры под лонным сочленением, около шейки мочевого пузыря. Разрыв мочевого пузыря возникает вследствие повышения гидростатического давления на стенку, повреждение последней происходит у верхушки, в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря. Разрыв тазовой диафрагмы у детей при тупой травме живота, сочетающийся с переломами костей таза, - явление весьма редкое.

Клиническая картина и диагностика

Симптоматика повреждений костей таза определяется локализацией, характером перелома и сопутствующими повреждениями. При монофокальных и особенно полифокальных переломах костей таза положение больного обычно вынужденное - лежа на спине с вытянутыми, немного разведенными и ротированными кнаружи нижними конечностями. При переломах переднего отдела тазового кольца ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены (симптом «лягушачьих лапок» по Волковичу). При разрыве лобкового симфиза ноги чаще согнуты в тазобедренных и коленных суставах, приведены, пассивное разведение вызывает резкую боль.

Типичный и наиболее частый симптом при переломах таза, - боль постоянного характера, соответствующая области травмы, усиливающаяся при незначительных активных движениях и попытке пассивных движений ногами. Щадящей и последовательной пальпацией костей таза удается локализовать боль, умеренную при ушибах и резкую при переломах, припухлость, а иногда и деформацию, указывающие на локализацию перелома. При разрыве лобкового симфиза пальпаторно выявляют болезненное углубление между лобковыми костями.

Симптомы, наблюдаемые при переломах костей таза - усиление боли при сдавлении гребней подвздошных костей (симптом Вернея), при растяжении таза за гребни подвздошных костей (симптом Ларрэ), при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бугру (симптом Мыша), появление болевых ощущений при осторожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведенной под него руки (симптом баллотирования крестца Драчука). Независимо от возраста характерен симптом «прилипшей пятки», описанный В.В. Гориневской: лежащий на спине больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и усиливающейся боли от давления сокращающейся подвздошно-поясничной мышцы на сломанную кость, однако при этом больной, не отрывая пятку от постели, сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая в тазобедренном и коленном суставах.

Крайне редко наблюдают клинически выявляемую асимметрию таза. Смещение фрагмента таза в проксимальном направлении и его наружная ротация создают впечатление укорочения нижней конечности.

Переломы костей таза у детей всегда сопровождаются появлением через 1-2 ч после травмы кровоподтеков и припухлости, косвенно указывающих на локализацию перелома. Открытые переломы костей таза наблюдают редко.

При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целостности тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока. Ребенок бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и слабо стонет. Артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения.

Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазобедренных суставов. Рентгенодиагностика переломов костей таза у детей не представляет затруднений и основывается на прямых рентгенологических симптомах (линия перелома, изменение ширины хрящевых зон при сопоставлении симметричных образований, деформации контуров таза, уплотнение костных структур таза и их смещение).

Лечение

Назначают постельный режим в положении лягушки на жесткой кровати сроком на 3-5 нед в зависимости от степени тяжести повреждения. При этом ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, под них подложен мягкий валик. ЛФК проводят со 2-3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3-й недели при неосложненных переломах происходит консолидация перелома, которую контролируют клинически и рентгенологически.

В ряде случаев, кроме обычных противошоковых мероприятий (переливания компонентов крови и кровезаменителей, глюкозо-новокаиновой смеси, наркотических анальгетиков, сердечных средств, гормонов, витаминотерапии, гипербарической оксигенации и др.), проводят внутритазовую анестезию по ШкольниковуСеливанову.

Обезболивание по Школьникову-Селиванову - высокоэффективное противошоковое и анестезирующее мероприятие. Его выполняют следующим образом: уложив больного на спину, тонкой иглой проводят обезболивание кожи на 1-2 см кнутри от передней верхней ости. Затем длинную иглу, соединенную со шприцем с 0,25% раствором прокаина, вводят на глубину 10-12 см так, чтобы ее острие скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят 0,25% раствор прокаина (детям 3-6 лет - 30-40 мл; 6-9 лет - 4060 мл; 9-12 лет - 60-70 мл; 12-15 лет - 70-100 мл), что обеспечивает эффект внутритазовой анестезии на 18-24 ч.