EKZAMEN_DETSKAYa_KhIRURGIYa_72_voprosa

Осложнения формируются преимущественно в позднюю резидуальную стадию и включают, в первую очередь, ортопедическую патологию – формирование суставномышечных контрактур, деформаций и укорочений конечностей, подвывихов и вывихов суставов, сколиоза. В результате двигательные нарушения ведут к дополнительному ограничению возможности к самообслуживанию ребёнка, сложностям получения образования и полноценной социализации.

Инструментальная диагностика

Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) [1,2,3,4,6]. Комментарии: магнитно-

резонансная томография (МРТ) является более чувствительным методом, чем КТ головного мозга, и позволяет диагностировать поражение головного мозга на ранних стадиях, выявлять постгипоксическое повреждение головного мозга, ликвородинамические нарушения, врожденные аномалии развития головного мозга).

Рекомендовано проведение видео-ЭЭГ-мониторинга сна/бодрствования (ЭЭГ)

Комментарии: видео-ЭЭГ-мониторинг позволяет определять функциональную активность головного мозга, метод основан на фиксации электрических импульсов, которые исходят от отдельных областей и зон мозга.

Рекомендовано проведение рентгенографии костей скелета [1,2, 4,9]. Комментарии: рентгенография костей

скелета необходима для выявления и оценки деформаций структур костно-суставной системы, возникающих вторично при спастичности мышц.

2.4 Иная диагностика

Рекомендована консультация ортопеда [1,2, 4,9].

Комментарии: показана всем пациентам с установленным диагнозом ДЦП с периодичностью, определяемой тяжестью двигательного дефекта и скоростью прогрессирования мышечно-скелетной патологии

Рекомендована консультация врача-генетика [1,2,9].

Комментарии: показана при наличии стигм дисэмбриогенеза, при клинической картине «синдрома вялого ребенка».

Лечение 3.1 Консервативное лечение Согласно опубликованному в 2009 г. Европейскому консенсусу по лечению ДЦП с использованием

ботулинотерапии, выделяют несколько основных групп лечебных воздействий при спастических формах ДЦП

[11].

Рекомендуется назначение перорального препарата с миорелаксирующим действием: Толперизон (Н- холинолитик, миорелаксант центрального действия)

Рекомендуется назначение перорального препарата с миорелаксирующим действием: Тизанидинж,вк (Код

ATX: M03BX02) (средства, влияющие на нервномышечную передачу, миорелаксант центрального действия, в Российской Федерации не рекомендован к применению до 18 лет). Стимулируя пресинаптические α2-рецепторы, подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируют NMDA-рецепторы. Подавляет полисинаптическую передачу импульса на уровне промежуточных нейронов спинного мозга).

При более выраженной спастичности рекомендуют применение препаратов баклофенаж,вк (Код ATX:

M03BX01) (производное γ-аминомасляной кислоты, стимулирующее ГАМКb-рецепторы, миорелаксант центрального действия):

Рекомендовано для антиспастического лечения при ДЦП использовать диазепамж

Для снижения локальной спастичности рекомендуется терапия препаратами ботулинического токсином типа

А (БТА): Ботулинический токсин типа A- гемагглютинин комплекс

Помимо антиспастических препаратов, сопутствующими лекарственными средствами, используемыми при ДЦП, могут быть антиэпилептические препараты, M- и H-холинолитики, дофаминомиметики, применяемые по поводу дистонии и гиперкинезов. Широкое распространение в России при лечении ДЦП находят ноотропы, ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции, препараты с метаболическими эффектом, витамины и витаминоподобные средства. Применение этих лекарственных средств направлено на коррекцию сопутствующей патологии при ДЦП. Основной проблемой использования данных препаратов является отсутствие исследований их эффективности при ДЦП.

3.2 Хирургическое лечение Ортопедические и нейрохирургические методы, играя ничуть не меньшую роль в восстановлении и сохранении

функциональных способностей пациентов с ДЦП, требуют подробного рассмотрения в отдельных рекомендациях в силу своей специфичности и разнообразия.

При неэффективности пероральных антиспастических препаратов и инъекций БТА рекомендуется

использование нейрохирургических методов лечения спастичности: o селективной дорзальной ризотомии

o хронической эпидуральной стимуляции спинного мозга

70. Деформации позвоночника у детей. Этиология. Клиника. Методы лечения. ИСАКОВ

Деформации позвоночника Интерпретация признаков деформации или отклонений от нор-мального развития позвоночника у детей в

различные возрастные периоды жизни не всегда бывает простой задачей. Прежде чем определиться в деформациях позвоночника, необходимо напомнить о нормальном развитии и формировании естественных изгибов позво-ночника.

Гален (II век н.э.) ввёл следующие определения: лордоз - отклонение в сагиттальной плоскости вперёд, кифоз - отклонение в са-гиттальной плоскости назад, сколиоз - искривление во фронталь-ной плоскости.

У новорождённого позвоночник имеет форму пологой выгнутой кзади дуги, т.е. равномерного кифоза: в положении на спине на ровной поверхности позвоночник становится прямым. На 3-4-м месяце жизни ребёнок поднимает и удерживает головку, откидывая её на-зад; в результате уравновешивания затылочных и лестничных мышц развивается физиологический шейный лордоз. В 5-6 мес ребёнок хорошо сидит, позвоночник подвижен, и под действием силы тяжести головы, плечевого пояса, внутренностей, устойчивого лордоза и уравновешивания мышцами спины формируется кифоз грудного от-дела. В 8-9 мес ребёнок начинает стоять, в 10-12 мес - ходить, при этом за счёт мышц, сгибающих бедро (в основном т. psoas major), таз наклоняется вперёд, увлекая поясничную часть позвоночника. Туловище в вертикальном положении уравновешивается ягодичными мышцами и мышцами спины - формируется физиологический лор-поз поясничного отдела позвоночника.

Возникшие к концу первого года жизни физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости, свойственные позвоночни-ку взрослого, продолжают развиваться и индивидуально формируются в процессе роста ребёнка, завершаясь к 17-22 годам.

Ортостатическое, т.е. вертикальное, положение человека опреде-ляет статику и осанку. Большое влияние на формирование осанки имеют внешние условия, режим дня, питание, физические перегруз-ки при спортивных занятиях, перенесённые заболевания, а также всё то, что вносит дисбаланс в уравновешенное состояние мышечно-свя-зочного каркаса и позвоночника. В результате формируется нормальная или патологическая осанка.

С целью определения осанки, выявления деформаций позвоноч-ника следует осматривать ребёнка в положении стоя спереди, сзади и сбоку. При этом обращают внимание на положение головы, над-плечий, форму и симметричность грудной клетки, выступание рёбер, положение лопаток (уровень нижних углов, расстояние от вертебраль-ного края до средней линии и отстояние от грудной клетки); симмет-ричность треугольников, образованных выемкой талии и рукой; изгибы позвоночника, их выраженность, наличие боковых искривлений стоя и при наклоне туловища вперёд; положение таза, симметрич-ность ягодичных складок, размеры и форму конечностей. Необходимо исследование походки ребёнка и обьёма движений в крупных суставах конечностей. Объём движения позвоночника и его болез-ненность проверяют сгибанием туловища вперед, назад, в сторону и ротацией вокруг оси. Локальная боль определяется пальпацией ос-тистых отростков и умеренной нагрузкой на надплечья.

При нормальной осанке вертикальная ось во фронтальной плоскости тела проходит по линии от середины теменной области позади линии, соединяющей углы нижней челюсти, вниз через линию, со-единяющую оба тазобедренных сустава и середину стопы. При этом угол наклона таза на 4-м году жизни равен 22°, на 7-м - 25°, у мужчин - 31°, у женщин - около 28° (отклонение в 4° считают нормаль-ным). Увеличение или уменьшение физиологической выпуклости позвоночника в сагиттальной плоскости с увеличением или уменьшением наклона таза создаёт патологические типы осанки: сутулая спи-на, плоская спина, плосковогнутая спина, круглая спина

(рис. 9-5).

При нормальной осанке вертикальная ось в сагиттальной плоско-сти, опущенная от бугра затылочной кости, проходит через остистый отросток VII шейного позвонка, складку между ягодичными мышцами и середину четырёхугольника опоры (площадка, занимаемая стопами и поверхностью между ними). В результате сила тяжести тела распределена равномерно на обе ноги, что оптимально. Вертикальная ось отклоняется влево или вправо при неравномерном распределении силы тяжести. Это происходит при асимметрии развития не-которых групп мышц туловища, особенно в период бурного роста, что выявляют при осмотре в наклонном положении. При неодинаковой длине конечностей искривление позвоночника устраняют подклады-ванием специальной стельки под стопу укороченной конечности.

Степень фиксации искривления позвоночника проверяют припод-ниманием тела ребёнка двумя руками за подмышечные впадины в положении стоя или лёжа на животе. При подобном методе исследования нефиксированное искривление выпрямляется.

Если искривлениям позвоночника сопутствует ротация вокруг продольной оси тела, а при наклоне тела выявляется даже небольшое выстояние рёбер кзади с одной стороны или выбухание поясничных мышц либо их сочетание, прежде всего следует думать о сколиозах, а не о патологической осанке.

Кифоз

Кифоз - искривление позвоночника в сагиттальной плоскости выпуклостью кзади. Различают верхнегрудной, нижнегрудной, пояс-ничный и тотальный кифозы.

Врождённый кифоз

Врожденный кифоз наблюдают крайне редко, типичная локализация - грудной и верхнепоясничный отделы позвоночника. Деформация выявляется рано - в первом полугодии жизни, как только ребёнок начинает сидеть. С ростом ребёнка деформация заметно увеличивается, протекая безболезненно и без неврологических сим-птомов; к периоду полового созревания она достигает выраженной степени. Рост ребёнка задерживается. Врождённый кифоз - следствие лобавочного клиновидного позвонка, синостоза двух позвон-ков, недоразвития переднего отдела тел позвонков в грудном или верхнепоясничном отделе позвоночника.

Лечение. При выявлении деформации применяют гипсовую кро-ватку, массаж мышц спины, корригирующую гимнастику. Тенденция к прогрессированию деформации - показание к хирургической фик-сации позвоночника.

Приобретённые кифозы

Приобретённые кифозы могут быть результатом рахита, туберкулёзного спондилита, остеохондропатии, компрессионных переломов тел позвонков.

Рахитический кифоз

Рахитический кифоз, по-видимому, является следствием общей мышечной гипотонии при тяжёлом течении рахита. Развивается бы-стро, как только ребёнок начинает сидеть.

Клиническая картина и диагностика. Для рахитического кифоза характерно равномерное искривление нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника кзади, но возможно образование и более остро выступающего угла. Деформация заметно уменьшается, если ребёнка положить на живот, или устраняется полностью, если приподнять кверху ноги и таз ребёнка. При этом исследовании не исчезают деформации, причина которых - врождённый кифоз или туберкулёзный спондилит. Для правильной ориентации в диагнозе достаточно оценить другие изменения скелета: наличие краниотабеса, «рахи-тических чёток», утолщения эпифизов конечностей и типичные для рахита клинические признаки.

Лечение. Необходимо комплексное лечение рахита. Нефиксированный рахитический кифоз устраняется, если ребёнка уложить на ровный жёсткий матрац, не разрешать сидеть. Положение на спине чередуют с положением на животе. Ребёнка фиксируют специальным лифчиком к кровати, чтобы удержать в горизонтальном положении. При фиксированных выраженных кифозах рекомендуют укладывать ребёнка в гипсовую кроватку с подкладыванием крестообразно сло-женных валиков для устранения деформации. Гипсовую кроватку меняют через 1,5-2 мес по мере устранения кифоза. Одновременно назначают массаж для укрепления мышц спины, живота, конечнос-тей. В большинстве случаев с излечением рахита исчезает кифоз.

Крайне редко несмотря на комплексное противорахитическое лече-ние деформация в виде кифосколиоза остаётся на всю жизнь.

Остеохондропатический кифоз

Остеохондропатический кифоз следует представить с позиций двух заболеваний: болезни Кальве (остеохондропатия тела позвонка, или vertebra plana) и болезни Шейермана-Мау (остеохондропатия апофизов позвонков, юношеский кифоз) -

Лордоз

Лордоз - искривление позвоночника в сагиттальной плоскости выпуклостью вперёд. Физиологический лордоз шейного и пояснич-ного отделов позвоночника - результат формирования ортостатичес-кого положения человека. Патологический, или чрезмерный, лордоз локализуется в основном в поясничном отделе позвоночника, может быть следствием патологических изменений в поясничных позвонках и окружающих их тканях врождённого (spina bifida occulta et aperta, спондилолиз и спондилолистёз, клиновидные позвонки) или приобретённого характера.

Приобретённая деформация чаще всего развивается как компен-саторное искривление при локализации процесса в другом отделе по-звоночника (кифоз грудного отдела, круглая спина), деформациях нижних конечностей, нарушении функций мышц туловища и конечностей (соха vara, анкилоз тазобедренного сустава в порочном

поло-жении, врождённый вывих бедра, слабость больших ягодичных мышц и гиперфункция сгибателей бедра) и др.

У ребёнка с гиперлордозом в положении лёжа на спине можно легко просунуть кисть под поясницей. Если в этом положении ноги ребёнка согнуть в тазобедренных и коленных суставах, а гиперлордоз не исчезает, то он фиксирован.

Врождённый гиперлордоз у детей старшего возраста при скрытом течении может проявиться быстрой утомляемостью, болевыми ощущениями в пояснице. Компенсаторные лордозы у детей чаще всего протекают бессимптомно.

Лечение

Прежде всего необходимо устранить основную причину, вызвав-шую развитие патологического лордоза. Рекомендуют специальный комплекс лечебной гимнастики, массаж, тепловые физиотерапевти-ческие процедуры.

Сколиоз

В настоящее время термин «сколиоз» объединяет все виды стойкого бокового искривления позвоночника, сочетающегося с его тор-сией, обусловленные патологическими изменениями в позвоночни-ке и паравертебральных тканях, склонных к прогрессированию деформации со статико-динамическими нарушениями и функциональными изменениями внутренних органов. Сколиоз - наиболее часто встречающийся вид деформации у детей.

Этиология

По этиологическому фактору различают врожденные и приобретенные сколиозы

Врождённый сколиоз

Основа происхождения врождённого сколиоза - аномалии развития позвоночника и рёбер (добавочные клиновидные позвонки и полупозвонки, синостоз остистых отростков, добавочные рёбра, си. ностоз рёбер одной стороны и т.д.), дисплазия пояснично-крестцо-вого отдела позвоночника, определяющая понятие «диспластический сколиоз» (спондилолиз, люмбализация, сакрализация, spina bifida).

Приобретённые сколиозы

Приобретенные сколиозы нередко бывают признаками других за-болеваний. Статические сколиозы наблюдают при укорочении нижней конечности, одностороннем врождённом вывихе бедра, анкило-зе в порочном положении и контрактурах тазобедренного и коленного суставов. Неврогенные и миопатические сколиозы возникают вследствие нарушения равновесия мышц спины, косых мышц живота после полиомиелита, болезни Литтля, при нейрофиброматозе, сирингоми-елии, деформирующей мышечной дистонии, семейной атаксии Фридрайха, прогрессирующей мышечной дистрофии типа Эрба-Рота, ра-хите. Известны сколиозы вследствие обширных послеожоговых рубцов туловища, заболеваний и операций на органах грудной клет-ки. Причиной сколиоза могут быть опухоли позвоночника и пара-вертебральной локализации. Нарушения обменных процессов, такие как цистиноз, мукополисахаридоз, синдром Марфана, Элерса-Дан-ло, нередко сопровождаются сколиозом. Идиопатический сколиоз представляет собой особую, наиболее распространённую форму, проявляющуюся как самостоятельное за-болевание. Его происхождение до настоящего времени остаётся не-ясным. В патогенезе сколиоза придают большое значение дегенера-тивно-дистрофическим процессам в эпифизарном хряще и самом диске, эпифизеолизу дисков.

Клиническая картина

Тщательный последовательный осмотр больного проводят в положении стоя спереди, сзади, сбоку, а также в положении больного сидя и лёжа. При осмотре спереди обращают внимание на осанку; также можно выявить вынужденное положение головы и асимметрию лица, разный уровень расположения надплечий, деформацию грудной клетки, отклонение пупка от срединной линии и разный уровень гребней подвздошных костей. При осмотре сзади оценивают деформацию позвоночника по остистым отросткам (для объективи-зации маркируют проекцию вершин остистых отростков). При ско-лиозе одно надплечье выше другого, лопатка на вогнутой стороне искривления позвоночника приближена к остистым отросткам и расположена ниже противоположной, выявляют деформацию грудной клетки и рёберный горб, асимметрию треугольников талии. Для установления величины деформации соответственно отвесу, фиксиро-ванному на уровне вершины остистого отростка С. *ун измеряют от-

стояние позвоночного края лопаток и отклонение вершины остистых отростков. При декомпенсированной форме сколиоза линия отвеса отклоняется от межъягодичной складки.

При осмотре сбоку отмечают выраженность кифоза, величину рё-берного горба. В наклонном положении туловища больного кпереди выявляют торсию позвонков по асимметрии паравертебральных мы-шечных валиков, высоте и локализации вершины рёберного горба (рис. 9-6), объёму движения туловища вперёд, в стороны, назад и степени растяжимости (потягивание за голову или подмышечные впа-дины), определяют подвижность позвоночника. Гипермобильность позвоночника в сочетании с повышенной подвижностью и

рекурва-цией в локтевых и коленных суставах - прогностически неблагоприятный признак. Устойчивость позвоночника характеризует спо-собность иышц спины и живота к длительному силовому напряжению.

Для исследования выносливости мышц спины ребёнка укладывают на живот, его согнутые руки помещают на затылок. Исследующий удерживаст руками ноги больного и фиксирует время удержания ребёнком туловища в приподнятом на 30° положении (норма для детей 7-11 лет 1-1,5 мин, для детей 12-15 лет 1,5-2,5 мин). Выносливость мышц живота определяют по времени

удержания больным тулови-ща, приподнятого до угла 60° в положении лёжа на спине, руки согнуты и отведены на затылок (средняя норма не менее 1 мин).

Диагностика

Для точной диагностики сколиоза выполняют рентгеновские снимки позвоночника с захватом таза в переднезаднем направлении в положении больного стоя и лёжа и профильный снимок в положении лёжа. На рентгенограмме определяют локализацию искривления, рассчитызают величину искривления по методу Фергюсона или Кобба, уточняют рентгеноморфологические изменения позвонков.

По Фергюссону отмечают центр тела позвонка на вершине искривления и центры нейтральных позвонков выше и ниже дуги искривле-ния. Эти очки соединяют прямыми линиями, угол пересечения которых соответствует величине искривления. По методу Кобба на рентгенограмме проводят линии, параллельные верхней и нижней поверхностям нейтральных позвонков выше и ниже дуги искривления.

Пересечение перпендикуляров этих линий образует угол, равный ве-личине искривления (рис. 9-7). По локализации выделяют следующие типы сколиозов:

•шейногрудной (верхнегрудной) с локализацией вершины первичной дуги искривления на уровне Th4-Th5;

•грудной с вершиной сколиоза на уровне Th3 -Th9 (может быстро прогрессировать с тяжёлыми функциональными нарушениями дыхательной и сердечно-сосудистой систем);

•пояснично-грудной с вершиной искривления на уровне Th10-Th11,

, (склонен к прогрессированию с нарушениями функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сопровождается болью);

•поясничный с вершиной искривления на уровне L1-L2 (отлича-ется лёгким течением, редко даёт тяжёлые степени деформации);

•• пояснично-крестцовый, при котором в дугу искривления включаются кости таза, создавая перекос с относительным удлинением одной ноги (может сопровождаться болями);

•• комбинированный (S-образный) тип сколиоза характеризуется наличием двух первичных дуг искривления на уровне Т8-Th9 и L1-L2, (отличается стабильностью, при этом образование деформации на уровне L, указывает на компенсаторное искривление при грудном сколиозе).

•Для оценки стабильности позвоночника или функциональной не-достаточности связочно-мышечного аппарата позвоночника определя-ют индекс стабильности (предложенный А.И. Казьминым) по формуле:

•180°-а/180°-а1

•где а - величина угла искривления на рентгенограмме в положении лёжа, а, - величина угла искривления в положении стоя.

•Чем больше фиксировано искривление, тем индекс стабильности ближе к 1,0. При низком индексе (0,3) выражена подвижность по-звоночника, возможно прогрессирование деформации.

Торсию позвонков на рентгенограмме выявляют по смещению тени остистых отростков от срединной линии в сторону вогнутости искривления. При нарастании торсии позвонков вокруг продольной оси формируется кифосколиоз, т.е. сочетание искривления во фрон-тальной и сагиттальной плоскостях.

Для оценки тяжести сколиоза в нашей стране используют класси-фикацию, предложенную В.Д. Чаклиным:

•1 степень - угол искривления на рентгенограмме до 10° (170°) при вертикальном положении, при горизонтальном уменьшается или ис-чезает, характерна умеренная торсия позвонков;

•2 степень - угол искривления до 25° (155°), выражена торсия, име-ется компенсаторная дуга;

•3 степень - угол искривления до 40° (140°), появляются деформа-

ция грудной клетки и рёберный горб;

• 4 степень - угол искривления более 40°, выражена стойкая деформация с наличием переднего и заднего реберных горбов, скован-ность движений в позвоночнике.

Прогрессирование сколиоза зависит от возраста больного, типа и степени деформации. Интенсивное увеличение деформации наблюдают в период бурного роста ребёнка, достигающее максимума в пубертатный период (у девочек в І1-13 лет, у мальчиков в 14-16 лет) и обычно заканчивающееся при прекращении роста. Рентгенологичес-кое исследование позволяет определить потенциальные возможнос-ти роста позвоночника по степени окостенения гребней подвздош-ных костей - тесты Риссера:

•I тест характеризует появление ядра окостенения переднего отдела гребня подвздошной кости, замедление процесса роста позвоноч-ника; соответствует возрасту у девочек 13 лет и у мальчиков 15-16 лет;

•Il тест - ядро окостенения распространяется до средней трети;

•III тест - ядро окостенения захватывает весь гребень подвздошной кости;

•IV тест - полное слияние апофиза с крылом подвздошной кости; происходит в среднем у девушек в 18 лет, у юношей в 19 лет; рост скелета завершается, сколиоз не прогрессирует.

Большей частью неблагоприятно протекают сколиозы, проявившиеся до 6-летнего возраста, более благоприятно - после 10 и особенно после 12 лет. При выраженном прогрессировании сколиозы относят к декомпенсированным, без наклонности к прогрессирова-нию или с незначительным прогрессированием в течение длитель-ного времени - к компенсированным.

Лечение

Дети с компенсированным сколиозом начальной степени должны лечиться в условиях поликлиники и дома, с медленно прогрессирую-щим течением - лучше в специализированных школах-интернатах, с интенсивным прогрессированием - в ортопедическом стационаре.

Консервативное лечение

Консервативное лечение детей с непрогрессирующим сколиозом 1-2 степени складывается из комплекса мероприятий, предусматривающих снижение статической нагрузки на

позвоночник и организацию правильного двигательного режима в дошкольном учреждении, школе и дома. При этом следует устранить причины, способствую-щие деформации позвоночника: длительное сидение, неправильное положение в постели, неправильная поза при стоянии, ношение тяжёлых предметов в одной руке, укорочение ноги и т.д. Лечебная гим-настика направлена на стабилизацию имеющегося искривления, предупреждение его прогрессирования; одновременно проводят курс массажа, особенно мышц спины. Наряду с этим рекомендуют занятия спортивными играми с мячом, плавание, катание на лыжах.

Значительно сложнее методика лечения сколиозов I-II степени с прогрессирующим течением. Комплекс лечебных мероприятий направлен на купирование прогрессирования сколиоза и стабилизацию патологического процесса. Прежде всего необходима организация строгого снижения нагрузки на позвоночник, т.е. сокращение времени пребывания больного сидя, стоя. Нахождение ребёнка на протяжении длительного периода времени в горизонтальном положении необходимо сочетать с корригирующей гимнастикой, массажем и протезноортопедическими мероприятиями. Лечебная гимнастика наряду с общеукрепляющим воздействием на организм должна быть направлена прежде всего на купирование прогрессирования и компенсирование сколиоза путём повышения устойчивости позвоноч-ника и выработки ортостатического положения с восстановлением баланса между кривизнами сколиоза. При этом исключают упражне-ния на растягивание позвоночника и интенсивную коррекцию деформации. Комплекс упражнений лечебной гимнастики составляет специалист по ЛФК индивидуально для каждого больного или группы идентифицированных больных. Процедуру лечебной гимнастики выполняют дважды в день по 45 мин и заканчивают коррекцией положением - укладкой больного на 15-20 мин на бок выпуклой частью искривления на мягкий валик. Для восстановления функциональ-ной способности мышц спины и живота лечебную гимнастику следует сочетать с массажем. Ручной массаж нередко дополняют пневмо-ударным массажем с помощью аппаратов ЭМА-1, ЭМА-2 паравер-тебральных мышц спины продолжительностью до 10-15 мин. Укреплению и повышению тонуса мышц на выпуклой стороне искривления способствует электростимуляция с помощью аппарата АСМ-2 «Амп-липульс» длительностью 10-15 мин до 30 процедур.

Практика показывает, что протезно-ортопедические мероприятия в комплексе консервативного лечения оказывают благоприятное воздействие на коррекцию сколиоза. У детей дошкольного возраста с нестабильным сколиозом в часы дневного отдыха и на ночь применяют гипсовую кроватку, изготовленную при максимальной коррекции по-звоночника. Для предупреждения увеличения торсии позвонков при кифосколиозе в кроватке по проекции деформации используют ват-но-марлевую прокладку. Детям старше 3 лет при неуравновешенных, нестабильных, прогрессирующих сколиозах назначают корсет. При сколиозах І степени корсет обычно не применяют. Для создания благоприятных условий стабилизации при гипермобильности позвоноч-ника и отклонении туловища от средней

линии применяют корсеты фиксирующего типа.

Детям до 7-летнего возраста рекомендуют корсеты облегчённых конструкций без головодержателя: фиксирующий полиамидный корсет (КРО-21), фиксирующий матерчатый корсет ленинградского типа (KP0-14). Детям старшего возраста при локализации основного искривления выше VI грудного позвонка назначают шиннокожаный корсет (КРО-29) с головодержателем; при грудных, грудопоясничных и по-ясничных сколиозах широко используют фиксирующий каркасный корсет ЦИТО (КРО-2), снабжённый матерчатым давящим пелотом со шнуровкой. Устранение отклонения туловища со стабилизацией про-цесса, но возможным прогрессированием сколиоза - показание к смене этого корсета на функциональный (КРУ-05, КРУ-08, КРУ-12). Функциональный

корсет, ограничивая боковые движения, поддерживает позвоночник, не уменьшая движения в сагиттальной плоскости.

Все виды корсетов сначала рекомендуют для постоянного ношения, в последующем - на периоды дня, протекающие с нагрузкой на позвоночник (занятия в школе, усталость мышц во второй половине дня и т.д.).

Хирургическое лечение

Определение показаний к хирургическому лечению сколиоза у детей - момент весьма ответственный. Считают, что при быстро про-грессирующих сколиозах II степени уже показано оперативное лече-ние. Прогрессирование деформации на 20-30° за относительно короткое время (1-1,5 года), являясь плохим прогностическим тес-том, требует стабилизации позвоночника. Однако это зависит от типа и этиологии сколиоза. Так, ранняя операция приводит к лучшим результатам при шейно-грудном сколиозе, плохо поддающемся консер-вативному лечению и имеющем тяжёлые косметические последствия, и грудном сколиозе, быстро прогрессирующем у 70% больных и при-водящем к тяжёлым нарушениям функций органов дыхания и кро-вообращения. Однако при диспластическом поясничном сколиозе, отличающемся сравнительно благоприятным течением, а также при сколиозах синдромальных форм нарушений обмена (синдром Мар-фана, Элерса-Данло, цистиноз) к оперативному лечению следует подходить сдержанно. При сколиозах III-IV степени оно показано, но с более трудоёмким вмешательством и меньшей эффективностью. Возраст больного для оперативного вмешательства чаще определяют в 10-14 лет; после 17-18 лет показания значительно ограничиваются.

Цель оперативного вмешательства заключается в исправлении деформации и фиксации позвоночника. К числу таких операций относят наложение различного рода дистракторов (дистракторы Казь-мина, Харингтона) и эндокорректора Роднянского и Гупалова, тено-лигаментокапсулотомию по Шулутко, клиновидную резекцию позвонков, вертебротомию по Цивьяну, илиоспондилолавсанодез по Мовшовичу, энуклеацию диска позвонка. После операций необходимо длительное восстановительное лечение.

71. Повреждения позвоночника и спинного мозга. Клиника, диагностика и методы лечения. ИСАКОВ

Переломы позвоночника

Переломы позвоночника разделяют на неосложнённые и ослож-нённые. Неосложнёнными считают травмы позвоночника, при которых в патологический процесс не вовлечены спинной мозг и его корешки. Осложнённые формы переломов позвоночника характеризуются развитием неврологической симптоматики.

У детей наиболее часто наблюдают компрессионные переломы тел позвонков, реже - переломы дужек, поперечных и остистых отростков.

Перелом остистых отростков позвонков

Перелом остистых отростков позвонков у детей возникает при прямом мехакизме травмы (удар в области отростка). Ребёнка беспокоит локальная боль в области повреждённого отростка, которая усилива-ется при сгибании и разгибании позвоночника. В проекции отростка определяют припухлость, резкую болезненность при пальпации. При рентгенографии в боковой проекции выявляют линию перелома.

Лечение

В область перелома вводят 3-5 мл I-2% раствора прокаина. Больного укладывают на постель со щитом. Проводят ЛФК, физиотерапию.

Переломы поперечных отростков

Переломы поперечных отростков возникают в основном в области поясничных позвонков в результате как прямого, так и непрямого механизма травмы - при резких поворотах туловища. Неожиданное резкое сокращение квадратной мышцы поясницы (m. quadratus lumbo-rum), прикрепляющейся к гребню подвздошной кости, пяти поперечным отросткам поясничных позвонков и XII ребру, может вызвать перелом одного или нескольких поперечных отростков.

Клиническая картина и диагностика

Клинически перелом остистого отростка проявляется болью, ло-кализующейся несколько в стороне от линии остистых отростков, резко усиливающейся при наклоне туловища в противоположную сторону (симптом Пайра). Гиперэкстензия в тазобедренном суставе вследствие натяжения большой ягодичной мышцы (m. psoas major) также усиливает боль. Наличие ссадин, кровоподтёка, гематомы в поясничной области в проекции перелома требует исключения повреждения почки.

Рентгенологическое исследование уточняет и определяет локализацию перелома. При этом следует помнить, что поперечные отростки имеют ядра окостенения, которые можно принять за отломки кости.

Ошибки в рентгенодиагностике возможны вследствие пересечения теней газов в кишечнике, тени большой поясничной мышцы и тени поперечного отростка.

Лечение

При переломе одного или двух поперечных отростков больного укладывают в постель со щитом на 2-3 нед, затем при исчезновении боли назначают лечебную гимнастику для мышц спины. При переломе трёх поперечных

отростков и более, свидетельствующем о вы-раженном натяжении поясничных мышц, от нижней части таза до сосков на 4-6 нед накладывают гипсовый корсет с небольшой про-кладкой. Через несколько дней разрешают дозированную активность.

После снятия корсета проводят курс гимнастики с постепенным нарас-танием её интенсивности. Занятия спортом разрешают через 3-4 мес.

Компрессионные переломы тел позвонков

Компрессионные переломы тел позвонков возникают главным образом при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. Механизм повреждения можно представить следующим образом: при падении происходит сильное сгибание позвоночника, сжатие тел позвонков и межпозвонковых дисков. Если сила сжатия превышает предел эластичности позвонков и хрящей, наступают ком-прессия, уплотнение губчатого вещества, сближаются костные бал-ки, позвонок приобретает форму клина. При падении вниз головой страдают шейные и верхние грудные позвонки, при падении на ноги и ягодицы повреждаются большей частью тела поясничных и нижних грудных позвонков.

Клиническая картина и диагностика

Среди клинических признаков наиболее характерны постоянная умеренная боль в области повреждения с ограничением подвижнос-ти в позвоночнике, защитное напряжение мышц спины в месте по-вреждения, затруднение при дыхании (посттравматическое апноэ).

При повреждениях нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника наблюдают боли в животе разлитого характера с напряжением мышц передней брюшной стенки, довольно быстро исчезающие. Чётко локализовать болезненность над областью остистого отростка ком-прессированного позвонка удаётся при пальпации и перкуссии. Функциональная дозированная нагрузка при умеренном сгибании головы, туловища, поднимании прямой нижней конечности вызывает боль в области травмированного позвонка.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и рен-тренологического исследования. Картина компрессионного перелома тела позвонка на спондилограмме характеризуется следующими признаками: клиновидная деформация различной степени, сполза-ние замыкательной пластины с образованием клиновидного выступа, ступенчатая деформация передней поверхности тела позвонка, нарушение топографии межсегментарной борозды, увеличение межпоз-вонкового пространства, образование кифотических искривлений по-звоночника вследствие смещения заднего отдела тела позвонка в позвоночный канал, подвывих в межпозвонковых суставах (рис. 8-39).

Лечение

Основная задача при лечении компрессионных переломов заклю-чается в ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника.

При этом достигают некоторого исправления клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждают дальнейшую его де-формацию, а спинной мозг предохраняют от сдавления. Такой раз-грузки легко достигают вытяжением.

Больного укладывают на спину на жёсткую постель (под матрац подкладывают деревянный щит), головной конец кровати приподнимают на 25-30 см с помощью подставок. За обе подмышечные впадины подводят ватномарлевые лямки, к которым фиксируют груз (рис. 8-40).

При повреждениях шейной или верхнегрудной части позвоноч-ника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводят реклинацию путём подкладывания под выступающие остистые отростки мешоч-ков с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков.

Больным с первого дня назначают лечебную гимнастику по четырём периодам (рис. 8-41) для создания прочного мышечного корсета и хорошей осанки. При компрессионном переломе двух-трёх позвонков и более, а также при компрессии тела позвонка в переднем отделе более чем наполовину (нестабильный перелом) в периоде реабилитации детям назначают ношение стабилизирующего корсета в те-чение 6-12 мес (рис. 8-42). Необходимо диспансерное наблюдение в течение 1,5-2 лет.

Повреждения спинного мозга

Повреждения спинного мозга при различных травмах позвоноч-ника возникают в виде ранения, сотрясения, ушиба, сдавления, кро-воизлияния под оболочки мозга.

Сотрясение спинного мозга

Клиническая картина сотрясения спинного мозга характеризуется частичным, крайне редко полным нарушением его проводимости, ослаблением или утратой сухожильных рефлексов, расстройством чув-ствительности, нарушением функций тазовых органов. Патологичес-кая симптоматика нивелируется в течение первых 2 нед после травмы.

Ушибы спинного мозга

Ушибы спинного мозга чаще возникают при переломах или вывихах позвонков и проявляются нарушением проводимости спинного моз-га. При этом развиваются утрата чувствительности, обездвиживание ниже уровня повреждения, расстрой-ство функций тазовых органов, трофи-ческие нарушения, характеризующиеся быстрым развитием пролежней. Отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга в первые 3-4 нед после травмы указывают на полное поперечное его поражение с неблагоприятным прогнозом.

Сдавление спинного мозга

Сдавление спинного мозга, вызванное давлением костных отломков смещён-ных позвонков, наличием эпидуральной или интрамедуллярной гематомы, характеризуется нарастанием интенсивности двигательных и чувствительных нарушений в течение нескольких часов или су-ток, что требует срочного оперативного вмешательства с целью декомпрессии спинного мозга (ламинэктомия, остановка кровоте-чения, удаление над-, подоболочечных и внутримозговых гематом, устранение сдавления спинного мозга смещёнными отломками тел позвонков, стабилизация позвоночника одним из видов остеосин-теза). Наиболее благоприятные сроки оперативного вмешательст-ва - первые 3-4 дня после травмы.

Важное обстоятельство в лечении больных с переломами позво-ночника и повреждением спинного мозга - профилактика контрактур в парализованных конечностях с помощью гипсовых лонгет, шин, массажа, лечебной гимнастики, тёплых ванн. При нарушении эваку-аторной функции кишечника его опорожнение осуществляют при помощи слабительных и клизм. При параличе мочевого пузыря проводят катетеризацию с промыванием растворами антисептиков по методу Монро, что устраняет инфекцию мочевых путей, обеспечивает сохранность тонуса мышц детрузора и способствует выработке ав-томатической функции мочевого пузыря.

Осложнённые формы травмы позвоночника требуют длительного восстановительного лечения и в ряде случаев приводят к стойкой ин-валидизации пострадавших детей.

72. Черепно-мозговая травма. Этиология. Клиника. Диагностика. Методы лечения. Показания к хирургическому лечению. ИСАКОВ

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма у детей занимает первое место среди травм, требующих госпитализации.

В грудном возрасте наиболее частая причина травмы черепа и головного мозга - падение с небольшой высоты (с кровати, дивана, стола, из коляски, нередки случаи падения детей с рук взрослых).

Маленький ребёнок, лишённый целенаправленных рефлекторно-ко-ординационных движений, падает относительно тяжёлой головой вниз и получает черепно-мозговую травму.

Для детей дошкольного и младшего школьного возрастов характерная причина травмы - падение с высоты (из окна, с балкона, дерева и т.д.), иногда значительной (3-5-й этаж); у детей среднего и старшего школьного возрастов преобладают повреждения, получен-ные во время подвижных игр, а также при дорожно-транспортных происшествиях.

Тяжесть обшего состояния и клинического течения черепно-моз-говой травмы у детей зависит не только от механизма и силы воздей-ствия, локализации и характера повреждения головного мозга и костей черепа, сопутствующих повреждений и преморбидного статуса, но и от возрастных анатомо-физиологических особенностей: временной диспропорции развития мозга и черепа, выраженности резерв-ных пространств полости черепа; наличия родничков и слабого соединения костей свода черепа швами у детей грудного возраста: эластичности костей и кровеносных сосудов; относительной функ-циональной и морфологической незрелости головного мозга; наличия относительно большого субарахноидального пространства, плотного соединения твёрдой мозговой оболочки с костью; обилия сосудистых анастомозов; высокой гидрофильности мозговой ткани и т.д. Бурно реагируя на травму, даже лёгкую, дети быстро выходят из тяжёлого состояния. Неврологические симптомы нередко сохраняются всего лишь несколько часов с преобладанием обшемозговых явлений над очаговыми симптомами, причём чем младше ребёнок, тем слабее выражена локальная неврологическая симптоматика.

Классификация

B 1773 г. J.L. Petit (Пти) впервые разделил закрытую черепно-моз-говую травму на три основные формы: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. В настоящее время для чёткого решения залач ли-агностики и лечения травм черепа и головного мозга наиболее раци-ональной представляется следующая рабочая классификация, развивающая схемы Пти (Лихтерман Л.Б., Хитрин Л. Х., 1973).

І. Закрытая травма черепа и головного мозга. А. Без повреждения костей черепа.

1.Сотрясение головного мозга.

2.Ушиб головного мозга:

a) лёгкой степени; б) средней степени;

в) тяжёлой степени, в т.ч. диффузно-аксональное повреждение мозга.

3.Сдавление головного мозга (причины и формы): а) гематома - острая, подострая, хроническая: эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая, множе-ственная; б) субдуральная гидрома: острая, подострая, хроническая; в) субарахноидальное кровоизлияние; г) отёк мозга; д) пневмоцефалия.

4.Сочетанная травма с внечерепными повреждениями (см. п. 1, 2, 3).

Б. С повреждением костей черепа. 1. Ушиб головного мозга:

a) лёгкой степени; б) средней степени;

в) тяжёлой степени, в т.ч. диффузно-аксональное повреждекие мозга.

2.Сдавление головного мозга (причины и формы): а) гематома - острая, подострая, хроническая: эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая, мно-жественная; 6) субдуральная гидрома: острая, подострая, хроническая; в) субарахноидальное кровоизлияние; г) отёк мозга; д) пневмоцефалия; е) вдавленный перелом.

3.Сочетание с внечерепными повреждениями (см. п. 1, 2).

II. Открытая травма черепа и головного мозга.

1.Непроникающая, т.е. без повреждения твёрдой мозговой оболочки (клинические формы см. раздел Б, п. 1, 2, 3).

2.Проникающая, т.е. с повреждением твёрдой мозговой оболочки (клинические формы см. раздел Б, п. 1, 2, 3).

3.Огнестрельные ранения.

Закрытая черепно-мозговая травма

К закрытым травмам относят те черепно-мозговые повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности мягких покровов головы; если же они имеются, их расположение не совпадает с проекцией перелома костей черепа.

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга - лёгкая и часто встречающаяся форма закрытой острой черепно-мозговой травмы с нарушением функций и наличием молекулярных сдвигов мозговой ткани, иногда с мельчайшими кровоизлияниями в стволовом отделе моз-га. Оно составляет до 80% всех черепно-мозговых повреждений у детей.

Клиническая картина и диагностика

Сотрясение головного мозга характеризуется нарушением созна-ния в момент травмы (от оглушения до сопора) продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Расстройство сознания сопровождается бледностью кожных покровов, холодным потом, рво-той. Рвота нередко появляется вскоре после травмы, у детей до 3-лет-него возраста бывает многократной. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, сон-ливость, чувство звона и шум в ушах, боль в глазных яблоках, усиливающуюся при ярком свете и движении глаз, отсутствие аппетита.

При опросе детей выявляют ретроградную амнезию только на собы-тия, предшествовавшие травме, очень редко отмечают антероградную амнезию на узкий период событий после травмы. В неврологической картине возможны быстро проходящее незначительное сужение или расширение зрачков с сохранившейся реакцией на свет, непостоянный мелкоразмашистый нистагм, лёгкая сглаженность носогубной складки, лабильная негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, обычно исчезающая в течение 1-3 дней. Дыхание слегка поверхностное, с умеренным изменением частоты без аритмии, быстро нормализуется. Пульс чаще ускорен на 20-40 в мин, реже замедлен на 15-30 в мин, АД в первый день после травмы часто повышено на 10-30 мм рт.ст., реже снижено на 10-20 мм рт.ст., причём иногда бывает асимметрия АД на разных руках от 10 до 30 мм рт.ст. Температура тела остаётся нормальной, однако у детей до 3-летнего возраста иногда повышается до 38-38,5 °С. Давление цереброспинальной жидкости, определяемое не ранее чем через 4-6 ч после травмы, чаще нормальное (100-150 мм вод.ст.), реже повышено (до 200-250 мм вод.ст.) на фоне беспокойства ребёнка с усилением головных болей и повторной рвотой или (крайне ред-ко) понижено при явлениях вялости, сонливости, безучастности ребёнка к окружающему, бледности кожных покровов, чрезмерной потливости.

Все изложенные выше симптомы сотрясения головного мозга тем труднее выявить, чем меньше возраст ребёнка.

Лечение

Необходима госпитализация для динамического наблюдения и ле-цения. Постельный режим определяют строго индивидуально - в за-висимости от регрессии симптомов и нормализации гемодинамики, причём асимметрия АД может быть одним из показателей в оценке состояния. Больному в удовлетворительном состоянии через 5-7 дней дают «дозированную нагрузку» в виде нескольких приседаний. Если нет выраженной асимметрии АД (более 10 мм рт.ст.) и не ухудшается общее состояние, ребёнка можно выписать из стационара.