EKZAMEN_DETSKAYa_KhIRURGIYa_72_voprosa

Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости

Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости - характерное повреждение детского возраста (наиболее часто встречают в возрасте 8-14 лет), относимое к апофизеолизам, так как в большин-стве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне. Переломы и апофизеолизы внутреннего надмыщелка плечевой кости обычно возникают во время падения на вытянутую руку, при чрезмерном разгибании руки в локтевом суставе и значительном вальгировании предплечья. Отрыв медиального надмыщелка и его смещение связаны с натяжением внутренней боковой связки и сокращением большой группы мышц, прикрепляющихся к надмыщелку.

Нередко отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей возникает при вывихе предплечья в локтевом суставе.

Внутренний надмышелок расположен вне суставной капсулы, поэтому его отрыв относят к околосуставным переломам. Однако при отрывном переломе медиального надмыщелка с вывихом костей предплечья возникает разрыв связочно-капсульного аппарата, при этом смещённый костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава, что приводит к ущемлению апофиза между суставными поверхностями плечевой и локтевой костей.

Клиническая картина и диагностика

При отрыве внутреннего надмышелка плечевой кости с вывихом костей предплечья превалируют симптомы вывиха. Локтевой сустав деформирован, движения в нём полностью отсутствуют. Нарушен треугольник Гюнтера (рис. 8-22). При вывихе костей предплечья прак-тически не удаётся диагностировать отрыв надмыщелка из-за грубых изменений, не связанных с вывихом. Несвоевременная диагностика оторванного надмыщелка в полость сустава приводит к тяжёлым по-следствиям, так как нарушаются движения в плечелоктевом сочле-нении. Развиваются тугоподвижность, гипотрофия мышц предплечья и плеча вследствие частичного выпадения функций руки.

Возможен поздний неврит локтевого нерва, поэтому после вправления вывиха выполняют рентгенографию локтевого сустава и тщательно изучают снимки, выполненные без гипсовой повязки

Лечение

При ущемлении внутреннего надмыщелка в полости сустава возможна попытка закрытого его извлечения из полости сустава методом повторного вывихивания костей предплечья в локтевом суставе или методом В.Л. Андрианова: под общим обезболиванием повреждённую руку в разогнутом положении вальгируют в локтевом суставе, что приводит к расширению суставной шели с медиальной стороны; лёгкими качательными движениями предплечья и толчкообразным давлением по продольной оси конечности внутренний надмыщелок выталкивают из сустава, после чего проводят репозицию. Однако консервативные методы извлечения надмыщелка из полости сустава могут привести к дополнительной травматизации капсульно-свя-зочного аппарата сустава и повреждению суставного хряща. Во всех случаях ущемления внутреннего надмыцелка и при его отрыве со значительным смещением (особенно ротационным) целесообразно оперативное вмешательство, в ходе которого выполняют ревизию полости сустава, репозицию надмыщелка и металлоостеосинтез шурупом или спицами Киршнера.

Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости

Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости у детей - внутрисуставные переломы, наиболее часто происхо-дящие в возрасте от 4 до 10 лет. Перелом обычно связан с непрямым механизмом травмы: ребёнок падает на кисть вытянутой руки, и ос-новная сила удара передаётся на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости. Головка этой кости упирается в головку мыщелка пле-чевой кости и откалывает большую или меньшую часть дистального метаэпифиза с наружной стороны, происходит смещение костного отломка. Если плоскость перелома проходит только через ростковую зону, речь идёт об эпифизеолизе головки мыщелка плечевой кости, но «чистый» эпифизеолиз возникает достаточно редко. Чаще плоскость перелома проходит в косом направлении через дистальный ме-таэпифиз плечевой кости (снаружи и сверху, книзу и кнутри).

Клиническая картина и диагностика

Перелом наружной части дистального мыщелка плечевой кости всегда бывает внутрисуставным и сопровождается надрывом или разрывом суставной капсулы и кровоизлиянием в сустав. Смещение ко-стого отломка, как правило, происходит кнаружи и книзу (реже кверху), а также нередко наблюдают ротацию головки мыщелка пле-чевой кости до 90° (иногда и до 180°). В последнем случае костный отломок своей хрящевой поверхностью бывает обращён к плоскости излома плечевой кости. Столь значительное вращение зависит от направления силы удара и тяги прикрепляющейся к наружному над-мыщелку большой группы мышц - разгибателей предплечья.

Лечение

При переломах головки мыщелка плечевой кости (эпифизеолизе, метаэпифизеолизе) с небольшим смещением и ротацией костного от-ломка до 45-60° проводят попытку консервативного вправления. Во время репозиции (с целью раскрытия суставной щели) локтевому суставу придают варусное положение, после чего давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри выполняют вправление.

Адаптация костных отломков должна быть точной, в противном случае нарушенные движения в плечелучевом суставе могут закончиться стойкой контрактурой локтевого сустава. Смещение головки мы-шелка плечевой кости более чем на 0,3 см приводит к псевдоартрозу.

В связи с этим показания к оперативному вмешательству при пере-домах головки мыщелка плечевой кости расширены. Открытая репозиция без попытки закрытого вправления показана при смещении и ротации костного отломка более чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна. Кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже существующие повреждения связочно-капсульного аппарата и прилежащих мышц, излишне травмируются эпифиз и суставные поверхности костей, образующих локтевой сустав.

Переломы костей кисти и пальцев

К повреждениям костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев следует относиться чрезвычайно серьёзно, так как неправильное и несвоевременное лечение может привести к потере функций кисти.

Повреждения чаше всего возникают в результате прямого воздействия силы при ушибах и падении с упором на ладонь.

Переломы костей запястья

Среди костей запястья перелому подвергается ладьевидная кость, реже - полулунная.

Клиническая картина и диагностика.

Определяют болезненную припухлость, максимально выраженную по тыльной поверхности области лучезапястного сустава. Движения ограничены, боль усиливается при нагрузке по оси соответствующих выпрямленных пальцев. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение

Лечение состоит в иммобилизации кисти и предплечья гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении сроком до 6 нел в связи с недостаточным кровоснабжением костей запястья.

Переломы пястных костей

Переломы пястных костей у детей возникают нередко. Обычно происходят переломы без смещения или с угловым смещением под действием травмы и тяги межкостных и червеобразных мышц с об. разованием угла, открытого в ладонную сторону.

Клиническая картина и диагностика

Характерны травматическая припухлость, кровоподтёк и боль при пальпации области перелома и при нагрузке по оси одноимённого пальца.

Лечение

Показаны одномоментная закрытая репозиция под местной анестезией и иммобилизация сроком от 2 до 3 нед в зависимости от возраста ребёнка.

Перелом Беннета

• У детей возможен перелом Беннета (остеоэпифизеолиз или метавизарный перелом проксимального конца І пястной кости). При сме-

нении костных отломков репозиция представляет определённые грудности. Вправление производят вытяжением за 1 палец при отве-жении и разгибании 1 пястной кости с одновременным давлением на сместившийся к тыльной поверхности проксимальный костный отломок. Срок фиксации 3 нед.

Переломы фаланг

При закрытых переломах фаланг, а также эпифизеолизах со смещением ручная репозиция сопряжена с определёнными трудностями из-за небольшой величины костного отломка и сложности фиксации в гипсе. В некоторых случаях, когда происходит повторное смещение, а также при нестабильности костных отломков можно применить вытя-жение или внутрикостную фиксацию тонкой спицей. После 2-3 нед иммобилизации приступают к восстановительному лечению.

Вывихи костей верхней конечности

Травматические вывихи костей у детей встречают редко. Их доля по отношению к переломам костей составляет приблизительно 1:10.

Вывих головки плечевой кости

Травматический вывих плечевой кости у детей наблюдают в основ-ном в старшей возрастной группе. Механизм повреждения, приводящий у взрослого к вывиху головки плечевой кости, в детском возрасте вызывает травматический эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз. Этому способствуют большая эластичность и прочность связочно-капсуль-ного аппарата у детей. Наиболее типичное смещение головки плече-вой кости при травматическом вывихе у детей - нижнеподмышечное.

Клиническая картина и диагностика

Характерна резкая болезненность при активных и пассивных дви-жениях в плечевом суставе. Больной, как правило, поддерживает травмированную конечность здоровой рукой. Область сустава деформирована, акромиальный отросток выступает под кожей, под ним заметно уступообразное углубление. При лальпации в подмышечной вла-дине выявляют смещённую головку плечевой кости. При пассивных движениях заметно пружинящее сопротивление. Относительная длина плеча увеличена. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии.

Лечение.

Вправление травматического вывиха головки плечевой кости у детей можно произвести классически по Кохеру или Джанелидзе после инъекции 1% раствора тримеперидина в возрастной дозировке. Однако в детском возрасте целесообразнее общее обезболивание, при котором вправление вывиха нередко происходит до полного завершения всех моментов вправления. Необходим рентгенологический контроль с последующей фиксацией руки в гипсовой лонгете в среднефизиоло-гическом положении сроком на 2-3 нед (в зависимости от возраста). Отсутствие иммобилизации после вправления - ошибка, так как в пос-ледующем возможны повторный вывих и нестабильность сустава.

В дальнейшем применяют ЛФК и физиотерапевтические процедуры до полной реабилитации. Следует ограничить занятия спортом на срок 3 мес, исключив борьбу, прыжки с упором на руки и т.п.

Подвывих головки лучевой кости

Подвывих головки лучевой кости наблюдают исключительно у детей в преддошкольном возрасте. Его называют также «вывих от вы-тягивания» или «болезненная пронация маленьких детей». Хотя повреждение давно описано детскими хирургами и встречается часто, оно всё ещё недостаточно известно врачам.

Повреждение выявляют главным образом у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. В дальнейшем частота этого повреждения резко пада-ет, а у детей старше 6 лет составляет исключение.

Чаще всего причина, вызывающая подвывих головки лучевой ко-сти, , - движение, при котором рука ребёнка, находящаяся в вытянутом положении, подвергается резкому вытяжению за кисть или нижний конец предплечья по продольной оси конечности (чаще вверх, иногда вперёд). Из анамнеза удаётся установить, что ребёнок оступился или поскользнулся, а взрослый, который вёл его, держа за левую руку, потянул за неё, чтобы удержать от падения (рис. 8-30). Иногда у маленького ребёнка такое растяжение руки происходит во время игры или надевания и снимания узкого рукава. В некоторых случаях взрослые отмечают, что рука при этом «хрустнула». Механизм повреждения можно представить следующим образом: резкое потягивание за руку по продольной оси конечности приводит к тому, что головка лучевой кости частично выскальзывает из коль-цевидной связки, в которой как бы ущемляется. С.Д. Терновский объяснял это возрастными анатомическими особенностями связочного и костно-мышечного аппарата у детей до 3-летнего возраста: поздним развитием наружной части дистального мыщелка плечевой кости, слабостью мышц и тонкостью суставной сумки. По мере развития ребёнка эти анатомические соотношения меняются, чем и объясняют резкое уменьшение количества таких повреждений после 3 лет.

Клиническая картина и диагностика

Какова бы ни была причина, вызвавшая повреждение, ребёнок вскрикивает от боли, после чего сразу перестаёт двигать рукой и держит её с тех пор в вынужденном положении, вытянув вдоль туловища, елегка согнув в локтевом суставе. При попытке заставить ребёнка подвигать рукой он протестует и жалуется на боль в локте, а иногда в области запястья. В то же время можно произвести осторожно медленное сгибание и разгибание в локтевом суставе, но ротационные движения резко болезненны. При пальпации выявляют болезненность в проекции головки лучевой кости. Рентгенологическое исследование неце-лесообразно, так как на снимке эта патология не диагностируется.

Лечение

Вправление подвывиха головки лучевой кости в первые часы проходит обычно легко, без предварительной анестезии. Предплечье осторожно переводят в положение сгибания под прямым углом в лок-тевом суставе, что для ребёнка несколько болезненно, захватывают кисть больного одноимённой рукой, фиксируя при этом запястье, а другой рукой охватывают локоть и, слегка надавливая большим пальцем для контроля на головку лучевой кости, выполняют дви-жение полной супинации. При этом ребёнок испытывает некото-рую боль, а палец вправляющего ощущает щелканье или лёгкий хруст. Больной сразу успокаивается и буквально через 1-2 мин сво-бодно, самостоятельно производит движения в локтевом суставе и начинает пользоваться рукой, как

здоровой. В некоторых случаях вправление сразу не удаётся, и описанный приём приходится повторить 2-3 раза. Неудача происходит обычно от неправильной фиксации и недостаточного сгибания руки или неполно произведённой супинации.

В иммобилизации нет необходимости. Родителям дают совет соблюдать осторожность и не водить ребёнка за больную руку. При про-гулках с детьми ясельного возраста целесообразны «вожжи». При рецидивах подвывиха головки лучевой кости рекомендуют фиксировать согнутую под прямым углом в локтевом суставе руку фиксирующей повязкой на несколько дней, чтобы дать покой суставу и способствовать сокращению связок и сумки сустава.

Вывих пальцев

Травматический вывих фаланг пальцев кисти встречают относительно редко. Повреждение происходит в результате чрезмерного раз-гибания пальцев. Наиболее часто у детей возникает вывих в пястно-фаланговом сочленении I пальца кисти.

Клиническая картина и диагностика

При полном вывихе активные и пассивные движения отсутству-ют; при неполном вывихе возникают ограничение движений и умеренная деформация. Контуры сустава сглажены, отмечают кровопод-тёк. Диагноз уточняют после рентгенографии.

Вывих в пястно-фаланговом сочленении | пальца кисти чаще всего происходит в тыльную сторону, при этом возникает повреждение метакарпальных боковых связок и суставной сумки. Сухожилие длинного сгибателя 1 пальца может соскользнуть в локтевую сторону и ущемиться между головкой пястной кости и основной фалангой пальца.

Лечение

Вправление неосложнённого вывиха обычно не вызывает затруд-нений. При интерпозиции сухожилия длинного сгибателя и неудаче консервативных мероприятий может потребоваться оперативное вме-шательство

66. Повреждения органов брюшной полости у детей. Причины. Классификация.

Диагностика и лечение. НАЦ.РУКОВОДСТВО ИСАКОВ https://www.ksma.ru/cms/files/travmy zhivota.pdf

КЛАССИФИКАЦИЯ

Взависимости от характера и глубины повреждения паренхиматозного органа различают следующие виды травм органов брюшной полости.

• Ушибы с субсерозными и подкапсульными гематомами.

• Внутриорганные гематомы.

• Трещины и разрывы паренхимы с нарушением целостиостт капсулы.

• Размозжение.

• Отрывы частей или целого органа. ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Закрытая травма органов брюшной полости происходит пр сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, падение с большой высоты, сдавлении и т.п. Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внутренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состояние в момент травма. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполненный полый орган легко разрывается с истечением содержимого в свободную брюшную полость. Патологическое изменение органа предрасполагает к его ранению даже при небольшой травме.

Особенности ТРАДИЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления закрытых повреждений паренхиматозных органов имеют много общих характерных симптомов и зависят от механизма травмы, характера повреждения, возраста и анатомо-физиологических особенностей организма ребёнка. В большинстве случаев больные поступают в клинику в тяжёлом состоянии с явлениями шока и симптомами кровопотери. Диагностика закрытых повреждений живота представляет значительные трудности из-за тяжёлого течения Абдоминальных повреждений, субъективности оценки клинической картины и отсутствия объективных способов диагностики. Особые диагностические сложности возникают при сочетанных повреждениях.

Впоследние годы в клинической практике стали широко применять новые методы исследования (УЗИ, КТ), значительно улучшившие диагностику закрытой травмы живота, но не разрешившие эту проблему полностью. Лечение Ошибки диагностики приводят к напрасным или несвоевременным лапаротомиям. Традиционно в этих ситуациях

выполняют широкий оперативный доступ -обзорную лапаротомию. Лапароскопияеское ИССЛЕДОВАНИЕ

Внедрение лапароскопии в комплекс диагностических мероприятий при закрытых повреждениях живота позволяет во всех случаях подтвердить или исключить внутрибрюшное кровотечение, установить его причину, характер и в большинстве случаев выполнить эндоскопический гемостаз.

Внастоящее время лапароскопию стали широко применять в педиатрии при Подозрении на повреждение органов брюшной полости, особенно при сочетанной травме, когда выраженность клинических проявлений закрытой травмы живота уменьшается. Пересматривают общепринятую тактическую установку выполнения лапаротомии всем больным при наличии крови в брюшной полости.

Показания к лапароскопии

• Неопределенность клинической картины и данных дополнительных методов исследования.

• Невозможность исключить повреждение внутренних органов в процессе динамического наблюдения, особенно при сочетанной травме.

Впоследнее время лапароскопию выполняют и при явных признаках внутрибрюшного кровотечения для окончательного установления диагноза и попытки лапароскопияеского гемостаза, а при её неудаче - для определения более рационального оперативного доступа.

Противопоказания к лапароскопии Диагностическая и лечебная лапароскопия противопоказана больным с закрытыми повреждениями живота с

выраженной гипотензией, когда АД удается поддерживать только за счёт постоянной инфузии крови и кристаллоидных растворов. В этой ситуации вероятнее всего наличие обширных повреждений внутренних органов и гемоперитонеума с продолжающимся тяжёлым кровотечением. Этим больным показаны срочная лапаротомия и остановка кровотечения.

Методика диагностической лапароскопии

Приступая к выполнению этого важнейшего этапа лапароскопии, эндоскопист должен ясно представлять поставленные перед ним задачи, тщательно ознакомить* ся с результатами предварительного обследования, предвидеть возможности обнаружения той или иной патологии. На основании этой информации вырабатывают индивидуальную схему осмотра органов и выявляют зоны повышенного интереса с применением различных

приёмов осмотра и мест введения инструментов.

При выполнении лапароскопии на сердечно-сосудистую и дыхательную системы оказывают неблагоприятное воздействие следующие факторы.

•Наложение пневмолеритонеума с введением в брюшную полость СО2

•Позиция Фовлера (положение больного с приподнятой головой).

•гипотермия, обусловленная инсуффляцией газа.

В связи с этим при проведении общего обезболивания крайне важен тщательный мониторинг газового состава

артериальной крови, так как у больного могут развиться гиперкапния и ацидоз. Обеспечение адекватного газообмена возможно только при использовании ИВЛ. проводимой в режиме гилервентиляции. Для коррекции патологического влияния повышенного внутрибрюшного давление на систему кровообращения целесообразно увеличивать объём инфуэионной терапии. До момента инсуффляции газа в брюшную полость необходимо вводить внутривенно полиионные солевые растворы из расчета 15-28 мл/кг/ч. После наложения пневмоперитонеума необходимо снижать скорость инфузии ~ 10-12 мл/кг/ч.

Две пункции брюшной полости выполняют троакарами малого диаметр-(3 и 53 мм), как принято при

диагностической лапароскопии. Первый видимый признак травматического повреждения паренхиматозных органов — свободная кровь в брюшной полости. При большом количестве крови, когда она располагается в малом тазу и обоих латеральных каналах, можно уверенно говорить о серьёзном повреждении. Предварительно производят аспирацию крови. Удобно это сделать в области малого таза или между правой долей печени и боковой стенкой живота. Затем выполняют детальный осмотр печени и селезёнки.

Эндоскопическая картина брюшной полости Внешний вид травматических повреждений паренхиматозных органов очень вариабелен: от небольших линейных

надрывов, подкапсульных гематом различных размеров до обширных размозжений. Эндоскопически в области разрыв органа обнаруживают сгустки крови, прикрывающие повреждение. Это достоверный признак, позволяющий точно локализовать источник кровотечение Нецелесообразно снимать сгустки манипулятором, пытаясь определить направление и количество разрывов: эти манипуляции могут усилить кровотечение.

Стабильная фиксация большого сальника к повреждённому паренхиматозному органу практически в 90% случаев

бывает критерием завершённости спонтанного гемостаза, обеспечивающего надёжную остановку кровотечения и

благополучно течение раневого процесса.

Если крови в брюшной полости немного и после аспирации её количество не нарастает, а ревизия органа устанавливает небольшие линейные его надрывы се признаков кровотечения, то больных лечат консервативно. Лапароскопию завершают дренированием брюшной полости. Силиконовый страховочный катетер подводят непосредственно к повреждённому органу или к области малого таза.

Иногда при ревизии печени и селезёнки можно увидеть подкапсульные гематомы. Такой вид повреждений характерен для больных, упавших с большой высоты. Множественные мелкие подкапсульные гематомы неопасны и не требуют оперативного лечения. При крупных одиночных подкапсульных гематомах обычно сильно выражен болевой синдром и существует опасность их спонтанного разрыва. В таких случаях гематому пунктируют под визуальным контролем. Продолжения кровотечения из места пункции обычно не происходит. также необходимо

оставить в брюшной полости страховочный катетер, Можно использовать для наложения пневмоперитонеума при

необходимости — лапароскопии.

Закрытая травма органов брюшной полости

Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, возникает при сильном ударе по животу или спи-не, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и т.д. Любая травма внутренних органов таит в себе опасность тяжёлой катастрофы, почти во всех случаях угрожающей жизни ребёнка, требующей неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном постоянном наблюдении и лечении в условиях хирургического стационара. Повреждение паренхиматозных органов (печени, селезёнки) сопровождается внутри-брюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамичес-кими нарушениями, повреждение полого органа приводит к перитониту - всё это указывает на чрезвычайную важность своевре-менной диагностики и выбора рационального лечения.

Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внутренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состояние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполнение полого органа приводит к его разрыву с истечением содержимого в свободную брюшную полость. Патологическое изменение органа предрасполагает к его травме, даже при незначительном физическом воздействии.

В зависимости от характера и глубины повреждения паренхима-тозных внутренних органов различают подкапсульные и внутриор-ганные разрывы, гематомы, разрывы паренхимы с нарушением це-лостности капсулы, размозжение, отрывы частей или целого органа.

Наиболее часто происходят изолированные повреждения органа, реже - множественные (одновременная травма нескольких органов брюшной полости) или сочетанные (одновременное повреждение органов живота и других анатомических частей тела) повреждения. В зависимости от указанных повреждений возникает та или иная клиническая картина и определяется выбор лечебной тактики.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на обстоятельства травмы, силу и локализацию удара. Однако дети и родители не всегда правильно ориентированы в обстоятельствах травмы.

Клиническая картина и диагностика

Один из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости - боль, причём её локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреждении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота без строгой локализации. Для травмы паренхиматозного органа характерна несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезёнка) подреберье. В случаях, когда кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но всё же остаётся более выраженной в области повреждённого органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (симптом Кера), лопатку (симптом Елекера), фрекикус-симптом. Боль и её иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях.

Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Определённое значение имеют внешние следы травмы (сса-дины, кровоподтёки) и их локализация.

Рвота, тошнота не являются постоянными признаками повреждения паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же после травмы или через несколько часов. При разрыве полого органа рвота частая, с жёлчью, очень болезненная. При осмотре пострадав-шего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыха-тельные экскурсии передней брюшной стенки, отставание в дыхании левой или правой половины живота - в зависимости от повреждённого органа (печень или селезёнка). Больной обычно принимает вы-нужденное положение в постели. Активный, энергичный ребёнок после травмы становится адинамичным. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезёнки старается лечь на повреждённую сторону. При попытке вывести ребёнка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (симптом «ваньки-встаньки»).

Динамическое наблюдение за АД чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как дли-тельное время АД у ребёнка может оставаться на границе возрастной нормы. При этом возрастание пульсового давления обьясняют умекь-шением ОЦК и проявлениями сосудистого коллапса. Очень редко наблюдаемое падение АД возможно при профузном, значительном или длительном недиагностированном кровотечении. Более показательно изменение частоты пульса: с увеличением срока наблюдения частота пульса

увеличивается, иногда даже при удовлетворительном наполнении. Возрастание частоты пульса - неблагоприятный прогностический признак.

При изолированном повреждении печени или селезёнки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области - в зависимости от локализации повреждения. С распространением крови по брюшной полости ригидность может захватить всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины (симптом ЩёткинаБлюмберга) при разрывах паренхиматозных органов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на из-лившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внут-риорганных гематомах (разрывах) симптом Щёткина-Блюмберга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении нередко при пальпации живота выявляют несоответствие между резкой бо-лезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки - положительный симптом Куленкампфа.

При повреждении селезёнки возникает положительный признак Вейнерта, когда хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и

первыми пальцами в области подреберий справа определяет податливость тканей, а слева встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности. Для повреждения печени характерен «симптом пупка»: при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени (Баиров Г.А., Шапкина А. П.).

Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением (симптом Питса-Беленса-Томайера). Выявление укорочения перкуторного звука, локализация которого не перемещается при изменении положения тела (симп-том Джойса), указывает на забрюшинное кровоизлияние. При аус-культации в некоторых случаях перистальтика кишечника не прослушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечают бо-лезненность переднего свода или его нависание в результате скопления крови в полости малого таза.

При осмотре ребёнка с повреждением полого органа брюшной полости отмечают заострённые черты лица, умеренную бледность, иногда с землистым оттенком, сухой, густо обложенный язык. Живот уп-лощён, не участвует в акте дыхания; выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, чётко определяются симптомы раздражения брюшины. При нарастающих явлениях перитонита, токсикоза, эксикоза состояние больного прогрессивно ухудшается. Температура тела повышается, однако не намного (в пределах 37,5-38 °С). Для перитонита характерно нарастающее расхождение между пульсом и температурой тела: при относительно невысокой температуре тела пульс учащается на 20-30 в минуту.

Рентгенологическое исследование ребёнка с травмой органов брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии при разрыве полого органа удаётся определить наличие свободного газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. В случае повреждения паренхиматозного органа и кровотечения в брюшную полость при обзорной рентгенографии и рентгеноскопии наблюдают го-могенное затенение брюшной полости, нередко локализованное, с ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезёнки).

Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз.

К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы имеет небольшое значение, так как у большинства больных с повреждением паренхиматозного органа возникает незначительное снижение числа эритроцитов; снижение показателей гемоглобина выражено ещё меньше. Даже при динамическом наблюдении за числом эритроци-тов, показателями гемоглобина, гематокрита выявляют незначитель-ное их изменение. Более характерен, особенно при повреждении се-лезенки, лейкоцитоз, иногда довольно высокий. Причём между тяжестью состояния ребёнка и лейкоцитозом существует прямая за-висимость. Лейкоцитоз нарастает в первые 8- 12 ч после травмы. Для повреждения печени характерно возрастание активности трансаминаз.

Повреждение поджелудочной железы сопровождается повышением активности амилазы в плазме крови и моче, а также инсулярной гипергликемией (нарушение инкреторной функции железы). При повреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины наблюдают изменение формулы белой крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ). Биохимические анализы, определение кислотно-щелочного состояния, водно-электролитно-го обмена помогают правильно и под контролем провести травмированному ребёнку коррекцию метаболических нарушений и восстановить равновесие водно-электролитного баланса.

При травме паренхиматозных органов брюшной полости следует помнить о возможности двухфазного кровотечения и двухмоментного разрыва. Двухфазные кровотечения в брюшную полость наблюдают в случаях чрескапсульного повреждения селезёнки, когда кровотечение в результате вазоконстрикции и выделения тромбокиназы с образованием кровяных сгустков временно останавливается, но возобновляется через 8- 12 ч вследствие тромболизиса и отторжения кровяного сгу-стка. Двухмоментный разрыв паренхиматозного органа возможен в результате незначительной повторной травмы, повышения внутри-брюшного давления при

первичном подкапсульном разрыве паренхимы с образованием значительной гематомы; при этом разрыв капсулы сопровождается излиянием в брюшную полость крови и кровяных сгу-стков, проявляющимся клинической картиной «острого живота».

При сомнении в диагнозе повреждения органов брюшной полости с диагностической целью широко применяют лапароскопию, а при отсутствии технических возможностей - лапароцентез (рис. 8-53).

Лечение

При установленном диагнозе «повреждение органов брюшной по-лости» лечение оперативное. В случаях, когда для уточнения диагно-за необходимо наблюдение, применяют консервативные мероприятия: местную гипотермию, покой, противошоковую терапию, посто-янное и очень внимательное наблюдение за больным. Если эти меры, а также результаты рентгенологических и лабораторных исследований не гарантируют от диагностических и тактических ошибок, показана диагностическая лапароскопия.

При подкапсульных разрывах и гематомах, поверхностных трещинах в любой момент может наступить ухудшение, требующее срочного хирургического вмешательства.

При установлении диагноза лапаротомию выполняют на фоне про-тивошоковой терапии. У детей лучшим обезболиванием признан интубационный наркоз, создающий хорошие условия для полной ревизии органов брюшной полости. В зависимости от выявленной патологии проводят те или иные мероприятия: при повреждении селезёнки - в основном органосораняющие операции и (как исключение) спленэктомию; при повреждении печени - тампонаду свободным сальником с наложением П-образного шва или использование органического клея; при повреждении стенки кишки - ушивание или резекцию с наложением анастомоза. Послеоперационное ведение зависит от выявленной патологии и осуществляется по общим правилам.

67. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости. Клиника. Диагностика. Лечебная тактика. ИСАКОВ Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

Юношеский эпифизеолиз наблюдают у детей в возрасте 12-14 лет с чрезмерно выраженным подкожным жировым слоем и слабо развитой мускулатурой. Генетические аспекты - ОМІМ 182260 К.

Клиническая картина и диагностика

Заболевание начинается после незначительной травмы, неловко-го движения или без видимой причины с неопределённых болей в тазобедренном суставе. Боли могут иррадировать в средний отдел бедра, коленный сустав и паховую область. Достаточно часто больные указывают на наличие боли только в одном из этих отделов. Боль проходит через 2-3 дня после разгрузки и щадящего режима. При обследовании больного в положении лёжа выявляют наружную ротацию поражённой конечности, увеличение амплитуды наружной и уменьшение внутренней ротации. При сгибании в тазобедренном и коленном суставах последний смещается кнаружи от сагиттальной плоскости (симптом Гофмейстера). Сгибание в тазобедренном суставе ограничено до 150-100° Отмечают относительное укорочение конечности на 1,5--2 см.

Среди больных нередко выявляют детей с признаками юношес-кого гиперкортицизма: ожирение, стрии на коже туловища и бёдер, транзиторная артериальная гипертензия и чрезмерное выделение с мочой 17оксикортикостероидов и 17-кетостероидов.

Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования в переднезадней проекции и в положении Лаунштейна (рис. 8-47).

Лечение

У детей младше 10 лет, когда закрытие зон эпифизарного роста нежелательно, лечение консервативное: вытяжение на наклон-ной плоскости или на шине Белера с отведением конечности и внутренней ротацией в течение 8 нед или одномоментная репозиция по Уитмену с последующим наложением кокситной гипсовой повязки на 8-10 нед. После прекращения иммобилизации рекоменду-ют ходьбу с упором на костыли без упора на больную ногу сроком до 6 мес.

Весьма эффективна (в первый месяц заболевания) одномомент-ная закрытая репозиция смещённой головки бедренной кости под периодическим контролем рентгеновского экрана с последующим чрес-кожным остеосинтезом пучком спиц Киршнера.

Оперативное лечение (туннелизация шейки и эпифиза бедренной кости с фиксацией аутогомотрансплантатами) направлено на устранение смещения эпифиза и закрытие эпифизарной зоны.

68. Врожденные деформации грудной клетки. Классификация, диагностика и лечение.ИСАКОВ https://diseases.medelement.com/disease/врожденная-деформация-грудной-клетки/14033

Пороки развития грудной клетки

Врождённые пороки развития грудной клетки встречают пример-но у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляют воронкообразную деформацию грудной клетки. Среди более редких форм следует выделить килевидную деформацию, разнообразные аномалии развития рёбер, расщепление грудины и сочетанные варианты.

Причины образования перечисленных пороков окончательно не выяснены. Несомненно, что они возникают вследствие врождённой дисплазии или аплазии хрящевой, реже костной части грудной клетки.

Большое значение имеет наследственный фактор. По данным многих авторов, до 20% детей с деформацией грудной клетки имеют род-ственников с аналогичной патологией. К настоящему времени описано большое количество синдромов, наряду с другими нарушениями включающих аномалии грудино-реберного комплекса. Например, при синдроме Марфана (рис. 4-9) на фоне дизэмбриогенеза соединительной ткани отмечают астеническое телосложение, арахнодактилию, подвывих и вывих хрусталиков, расслаивающую аневризму аорты, во-ронкообразную или килевидную деформацию грудной клетки, био-химические изменения обмена коллагена и гликозаминогликанов.

Знание признаков синдромов и их идентификация важны с точки зрения определения тактики и перспектив лечения. Так, при синд-роме Элерса-Данлоса (четвёртая экимозная форма) кроме костно-хрящевой патологии выявляют нарушения строения стенки сосудов.

Во время хирургического лечения возможны осложнения, связанные с повышенной кровоточивостью. При выявлении у ребёнка раз-личного рода костно-хрящевых деформаций целесообразна консультация генетика. При медико-генетическом консультировании по поводу спорадических случаев появления синдрома прогноз на рождение здорового ребёнка благоприятный.

Воронкообразная деформация грудной клетки

Внешние признаки воронкообразной деформации грудной клетки характеризуются западением грудины и прилежащих частей рё-бер. Реберные дуги несколько развёрнуты, эпигастральная область выбухает (рис. 4-10). Клиническая картина и диагностика Как правило, деформацию выявляют сразу после рождения. Характерно западение ребер и грудины при вдохе.

Примерно у половины больных по мере роста деформация прогрессирует до 3-5 лет. Деформация может появиться в более поздние сроки - обычно в период ускоренного роста ребёнка. Замечено, что наиболее тяжёлые формы деформации проявляются рано. Деформации, возникшие в пубертат-ный период, редко бывают выраженными.

При осмотре ребёнка можно выявить стигмы, характерные для того или иного наследуемого синдрома (повышенную подвижность сус-тавов, плоскую спину, сниженный тургор тканей, плохое зрение, го-тическое нёбо и т.д.).

Наряду с данными осмотра имеют значение рентгенологические и функциональные методы исследования. На рентгенограмме в прямой проекции выявляют смещение сердца (обычно влево), что кос-венно позволяет судить о влиянии деформации на функции сердца.

По боковой рентгенограмме определяют глубину вдавления груди-ны, измеряют грудо-позвоночный индекс, или индекс Гижицкой.

Последний представляет собой отношение наименьшего расстояния между задней стенкой грудины и передним краем позвоночника к наибольшему. На этом строят классификацию воронкообразной деформации грудной клетки:

•по степени: 1 степень - 1-0,7; П степень - 0,7-0,5; III степень - менее 0,5;

•по форме - симметричная, асимметричная и плоская.

Функциональные изменения внешнего дыхания и гемодинамики обнаруживают при выраженной деформации, и они прямо зависят от её степени. Нарушения внешнего дыхания проявляются снижением максимальной вентиляции лёгких, увеличением минутного объёма дыхания и показателя потребления кислорода в минуту. Коэффициент использования кислорода снижен. Характерны изменения на ЭКГ. Однако наиболее информативным исследованием сердца считают эхокардиографию, позволяющую уточнить морфологические изменения сердца. Это важно в связи с тем, что при воронкообраз-ной деформации грудной клетки, особенно при наследуемых синд-ромах, часто встречают пролапс митрального клапана.

Лечение

Консервативных методов лечения воронкообразной деформации грудной клетки нет. Показания к операции определяют на основании степени и формы заболевания. Торакопластика абсолютно показана при воронкообразной деформации грудной клетки III степени и показана при патологии II степени. При I степени (за исключением плоских форм) торакопластику обычно не проводят. Оптимальный возраст для выполнения операции - 5 лет. С большой осторожнос-тью следует подходить к хирургическому лечению детей с деформациями на фоне наследуемых синдромов. Только после всестороннего обследования и при отсутствии противопоказаний можно рекомендовать операцию.

Операция заключается в субперихондральном иссечении искривлённых реберных хрящей, поперечной клиновидной стернотомии и фиксации грудины в исправленном положении металлической пластиной. В последнее время широкое распространение получил метод Нас-са, при котором резекцию хрящей и пересечение грудины не выпол-няют. Результаты этой операций наиболее выгодны (рис. 4-11).

Результаты хирургической коррекции воронкообразной деформации хорошие (по данным разных авторов, в 8097% случа-ев). Рецидивы возникают при недостаточной фиксации грудины, чаще у детей с наследуемыми формами, оперированными в ранние сроки.

Килевидная деформация грудной клетки

Килевидная деформация грудной клетки, также как и воронкооб-разная, - порок развития. Килевидная деформация может быть со-ставным компонентом одного из наследуемых синдромов.

Клиническая картина и диагностика

Обычно деформацию выявляют с момента рождения с возрастом степень деформации увеличивается. Выступающая вперёд грудина и западающие по её краям рёбра придают грудной клетке характерную килевидную форму (рис. 4-12). Деформация может быть симметричной и асимметричной. При асимметричной форме хрящевые отделы ребер приподнимают грудину с одной стороны, и она искривляется по оси. Встречают комби-нированные формы, когда верхняя треть грудины приподнята, а нижняя часть с мечевидным отростком резко западает.

Функциональные расстройства обычно не развиваются. При синдромальных формах и выраженном уменьшении объёма грудной клетки возможны жалобы на быструю утомляемость, одышку, серд-цебиение при физической нагрузке.

Однако в большинстве случаев детей и их родителей беспокоит косметический дефект.

Лечение

Показания к операции возникают в основном у детей старше 5 лет при выра-женном косметическом дефекте. Предложено несколько способов оперативных вмешательств. В их основе лежат субпе-рихондральная резекция парастерналь-ной части рёбер, поперечная стерното-мия и отсечение мечевидного отростка.

Фиксацию грудины в правильном положении осуществляют за счёт сшивания грудины с надхрящницей и оставшимися концами рёбер. Результаты хирурги-ческого лечения килевидной деформации хорошие (рис. 4-13).

69. ДЦП. Диагностика. Методы ортопедической коррекции и хирургического лечения. https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/deystvuyushchie-klinicheskie- rekomendatsii/ДЦП%20СПР%20с%20комментариями%20испр.%20v3.pdf

Детский церебральный паралич (ДЦП) - группа стабильных нарушений развития моторики и поддержания позы, ведущих к двигательным дефектам, обусловленным непрогрессирующим повреждением и/или аномалией развивающегося головного мозга у плода или новорожденного ребёнка

Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При ДЦП клинические симптомы и степень функциональных нарушений значительно варьируют у разных пациентов и зависят от размера и топографии повреждений головного мозга, а также от интенсивности и длительности ранее проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий (Приложение Г3)

2.2 Физикальное обследование

В целом, ведущим клиническим симптомом при ДЦП является спастичность, встречающаяся более чем в 80% случаев. Спастичность представляет собой «двигательное нарушение, являющееся частью синдрома поражения верхнего мотонейрона, характеризующееся скорость-зависимым повышением мышечного тонуса и сопровождающееся повышением сухожильных рефлексов в результате гипервозбудимости рецепторов растяжения» [11]. В остальных случаях возможно как снижение мышечного тонуса и нарушение координации (атаксический ДЦП), так и непостоянный характер его изменений (дискинетический ДЦП). При всех формах ДЦП могут встречаться:

-патологические тонические рефлексы, особенно ярко проявляющиеся при перемене положения тела, особенно при вертикализации пациента;

-патологическая синкинетическая активность при совершении произвольных движений;

-нарушение координаторных взаимодействий мышц синергистов и антагонистов; - повышение общей рефлекторной возбудимости – выраженный стартл-рефлекс. Наличие указанных нарушений с ранних этапов развития ребёнка ведёт к формированию патологического двигательного стереотипа, а при спастических формах ДЦП – к закреплению

привычных установок конечностей, развитию суставных контрактур, прогрессирующему ограничению функциональных возможностей ребёнка. Повреждения головного мозга при ДЦП также могут исходно сопровождаться когнитивными и сенсорными нарушениями, судорогами.