EKZAMEN_DETSKAYa_KhIRURGIYa_72_voprosa

Из местных осложнений отмечают патологические переломы и вы-вихи, ложные суставы, деформации и нарушение роста костей.

Особенности остеомиелита у детей первых месяцев жизни

Заболевание встречают преимущественно у детей грудного возра-ста. Однако в этой возрастной группе новорождённые страдают чаще.

Очаг поражения в метаэпифизарной зоне и синовиальной оболочке может быть первичным, развившимся на фоне видимого благополу-чия, и вторичным, возникшим на фоне текущего инфекционного процесса (пупочного, лёгочного, кишечного сепсиса), несмотря на проводимую антибактериальную терапию или вскоре после её отмены. Возбудитель первичного процесса в)98% случаев - стафилококк, вторичного - грамотрицательная флора (клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки). Гематогенным путём инфекция попадает в метафиз кости, где и развивается воспалительный процесс, однако вследствие особенностей кровоснабжения метапифизарной границы у детей раннего возраста он распространяется на ростовую зону и эпифиз, располагающийся внутри сустава, поэтому основные кли-нические симптомы обусловлены развитием артрита.

Клиническая картина и диагностика

Метаэпифизарный остеомиелит, как правило, начинается остро с повышения температуры тела, вялости, отказа от еды, щажения больной конечности (при этом ребёнок держит её в вынужденном поло-жении).

При осмотре выявляют припухлость над зоной поражения, деформацию близлежащего сустава, местное повышение температуры. Ги-перемия появляется позже, активные движения отсутствуют. Паль-пация и пассивные движения больной конечности вызывают резкую болезненность. Отмечаю симптом «псевдопареза», когда кисть или стопа на стороне поражения свисают, движения резко ограничены.

Местная форма остеомиелита может осложниться флегмоной мягких тканей вокруг сустава. В некоторых случаях остеомиелит бывает одним из септикопиемических очагов при сепсисе, в этом случае возможны множественные поражения. Морфологически в кости при остеомиелите у детей раннего возраста преобладают некротические процессы, сопровождающиеся гибелью и рассасыванием костной ткани в области метафиза, повреждением ростовой зоны и сустав-ных поверхностей. Однако в этом возрасте репаративные процессы выражены хорошо, в связи с чем перехода этой-формы остеомиелита в хроническую не происходит. Функциональные нарушения в отдалённые сроки могут быть значительно выраженными, что обусловлено нарушением роста конечности, деформациями в суставах.

Рентгенологические признаки остеомиелита выявляют раньше, чем при других формах. Уже на 8-10-й день можно выявить характерные симптомы: утолщение мягких тканей на стороне поражения, расширение суставной щели,лёгкую периостальную реакцию. Очаги деструкции в метафизе на рентгенограммах выявляют лишь на 3-й неделе от начала заболевания, а о степени разрушения эпифиза кости и зоны роста можно с достоверностью судить лишь после того, как появится ядро окостенения (рис. 7-13). Наиболее часто происходит поражение дистального и проксимального концов бедренной кости, проксимального конца плечевой и большеберцовой костей.

В случаях проникновения инфекции в синовиальную оболочку суставов развивается гнойный артрит без вовлечения в процесс костей.

При этом первичная симптоматика очень напоминает описанную выше, однако сустав увеличивается более значительно, уплотняются и отекают околосуставные ткани. На рентгенограмме за счёт выпота увеличивается суставная щель, раньше появляется и более выражена контрактура сустава. При пункции сустава получают гнойный выпот в большем количестве, чем при остеомиелите, при которой выпот в начале заболевания может быть реактивным. Обычный процесс в суставе при артрите протекает более медленно, при правильно проведённом лечении исчезает без функциональных последствий. Лишь в редких случаях при поздней диагностике воспалительный процесс может перейти на суставные поверхности кости (развивается остеоартрит), которые на рентгенограмме выглядят «изъеденными».

Лечение

При метаэпифизарном остеомиелите лечение имеет особенности.

Общую терапию осуществляют по принципам лечения острой гнойной хирургической инфекции с учетом возраста ребёнка. Применяют антибиотики направленного спектра действия и обладающие тропностью к костной ткани, дезинтоксикационную терапию и иммунотерапию.

Важную роль в лечении играетиммобилизация, её осуществляют с помощью вытяжения по Шеде (на нижней конечности) или повяз-ки Дезо (на верхней конечности). Хирургические манипуляции в области ростковой зоны и гипсовые лонгеты у новорождённых не при-меняют. При явной клинике артрита лечение проводят с помощью пункций с удалением выпота из сустава и последующим введением антибактериальных препаратов.

При локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости после стихания острого воспалительного процесса с целью про-филактики патологического вывиха бедра и формирования соха vara применяют повязки-

распорки. Дети, перенёсшие острый гематоген-ный метаэпифизарный остеомиелит, должны находиться под диспан-серным наблюдением врача-ортопеда или хирурга.

60. Повреждения в зоне локтевого сустава. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. ИНТЕРНЕТ ???

Виды повреждений Для локтевого сустава характерны следующие категории заболеваний:

•Травматические

◦Ушибы. Чаще всего встречаются ушибы локтевого отростка, околосуставных тканей, мыщелков плеча и локтевого нерва

◦Растяжения связочного аппарата

◦Вывихи. Различают: изолированный вывих и пронационный подвывих головки лучевой кости; вывихи предплечья кзади, кпереди, кнутри, кнаружи; дивергирующие вывихи с разрывом проксимального сочленения и расхождением костей предплечья в стороны

◦Переломы костей локтевого сустава по характеру повреждения можно разделить на:

▪внутрисуставные;

▪околосуставные;

▪закрытые;

▪открытые;

▪без смещения;

▪со смещением отломков (смещение костных отломков наиболее часто происходит при переломах локтевого отростка)

•Воспалительные

◦Эпикондилит («локоть теннисиста») – воспалительно-дегенеративное заболевание, которое поражает сухожилия в зоне локтевого сустава вследствие хронических перегрузок мышц предплечья.

◦Стилоидит – дистрофично-воспалительный процесс в том месте, где сухожилие крепится к отростку локтевой кости.

◦Бурсит – воспаление суставной сумки, которая находится на задней поверхности локтя

◦Неврит – недомогания, возникающие в результате защемления нервных окончаний

◦Локтевой тендинит– воспаление в области сухожилий локтевого конца трехглавой мышцы

◦Артрит - острый воспалительный процесс в суставном хряще и капсуле без грубых структурных изменений в суставе

•Артрозы

◦Остеоартроз – дистрофически-дегенеративное заболевание хряща и костной ткани сустава.

Симптоматика боли Основной симптом заболеваний локтя – это боль.

Для травматической группы повреждений свойственны такие признаки:

•Пронзительная боль в момент получения травмы

•Отечность и гематома в области локтевого сустава

•Деформация локтя

•Ограничения в движениях рукой, частичная или полная потеря функции конечности

•Или патологическая подвижность и возможность нетипичных для локтя движений

•Онемение или покалывание в районе предплечья, запястья, кисти руки

•Скрип или щелчок при движении локтем

•Любое изменение цвета кожа в области повреждения

•Ощутимое выступание отломков кости под поверхностью кожи

Повреждения локтевого сустава Повреждения локтевого сустава составляют 15-20% всех переломов верхней конечности. Они бывают внутри- и внесуставными.

К внутрисуставным переломам относятся чрезнадмыщелковые переломы, Т - и У-образные переломы мыщелков, переломы головчатого возвышения, блока плечевой кости, головки и шейки луча, локтевого и венечного отростков.

К внесуставным повреждениям относятся отрывы внутреннего и наружного надмыщелков, метафизарные переломы плеча, когда плоскость излома проходит выше ямки локтевого отростка.

Переломы головки и шейки лучевой кости.

Эти повреждения (рис. 37) возникают при падении на разогнутую вытянутую руку с упором головки луча в головчатое возвышение плеча.

Клиника. Рука полусогнута в локтевом суставе, предплечье пронировано. В области головки определяется припухлость, гемартроз. При пальпации – усиление боли. Активное сгибание и разгибание возможно, но резко болезненны и ограничены пассивные супинация и пронация. Диагноз уточняется рентгенологическим исследованием. Характерный рентгенологический признак перелома шейки луча со смещением под углом является симптом «шапки набекрень».

Лечение – консервативное. При переломах без смещения отломков в сустав вводят до 10 мл 1% раствора новокаина, после чего предплечье устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией, а рука сгибается в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания пальцев в течение 2-3 недель. Восстановительное лечение включает назначение только ЛФК. Тепловые процедуры противопоказаны из-за возможного формирования гетеротопических оссифыикатов.

При оскольчатых переломах головки луча со смещением отломков показано оперативное лечение для удаления свободно лежащих фрагментов в суставе. У взрослых при значительном её разрушении показана полная резекция поврежденной головки. У детей в подобных ситуациях стремятся сохранить головку.

Переломы локтевого отростка

Переломы локтевого отростка обычно возникают вследствие действия двух механизмов. Падение или прямой удар по локтю. Мышечный тонус трехглавой мышцы и целостность ее апоневроза определяют, будет перелом со смещением или без смещения. При непрямом механизме травмы, падение на вытянутую руку при согнутом локте и сокращенной трехглавой мышце, возникают поперечные или косые переломы. При обследовании больного отмечается болезненная припухлость и кровоизлияние над областью локтевого отростка. Вследствие неадекватности разгибательного механизма трехглавой мышцы разгибание предплечья невозможно или затруднено. Обязательным симптомом внутрисуставного повреждения является гемартроз. При отрывных переломах с образованием диастаза при пальпации можно определить щель между отломками и усиление боли рис. 38).

Рентгенография уточняет диагноз и вид перелома. Наилучшая проекция для выявления переломов локтевого отростка — боковая при согнутом до 90° локтевом суставе. При переломах без смещения апоневроз трехглавой мышцы остается неповрежденным. Отсутствие смещения на рентгенограмме, проведенной при разгибании предплечья, не считается объективным доказательством перелома без смещения. Расхождение фрагментов на расстояние более 2 мм указывает на перелом со смещением отломков.

У детей эпифиз локтевого отростка оссифицируется в возрасте 10 лет и срастается с локтевой костью к 16 годам. Диагностика переломов у них может быть затруднена.

Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации поврежденной конечности шиной или подручными средствами при сгибании в локтевом суставе под углом 40—90°, применение анальгетиков и придание конечности приподнятого положения.

Переломы без смещения отломков лечатся консервативно фиксационным методом. Иммобилизация поврежденной конечности осуществляется гипсовой шиной, при этом локтевой сустав фиксируется в положении сгибания под углом 50˚—90°, а предплечье - в нейтральном положении. Двигательные упражнения для пальцев кисти нужно начинать с первых дней. Повторное рентгенологическое исследование проводят через 5—7 дней для исключения возможного вторичного смещения отломков. Консолидация наступает через 6—8 недель.

При переломах со смещением отломков 5мм и более (отрывные переломы), при открытых переломах показана операция: открытая репозиция и металлоостеосинтез.

Эпикондилит

Это — хроническое заболевание неясной этиологии. Обычно встречается у больных, имеющих профессию, связанную с круговыми движениями в локтевом суставе. Боль, как правило, исходит либо из области плечелучевого сустава, либо наружного надмыщелка (эпикондилит). Заболевание часто называют малоинформативным термином —теннисный локоть. Возможными причинами его развития называют многие нозологические единицы: артрит плечелучевого сустава, бурсит плечелучевого сустава, травматический синовит плечелучевого сустава, периостит наружного надмыщелка. Однако в настоящее время ни одно из перечисленных не может быть названо единственной причиной этого заболевания.

В анамнезе заболевания обычно можно отметить постепенное нарастание болей тупого характера по наружной поверхности локтевого сустава с иррадиацией в предплечье. Боль усиливается при хватательных или вращательных движениях. Наружный надмыщелок или плечелучевой сустав болезненны при пальпации. В большинстве случаев поражается наружный надмыщелок, хотя в процесс может быть вовлечен и внутренний. При пальпации мыщелка отмечается резкое усиление боли.

Лечение заболевания включает иммобилизацию локтевого сустава в положении сгибания с супинированным предплечьем и разогнутым лучезапястным суставом. Больному следует посоветовать прикладывать сухое тепло и избегать движений в локтевом суставе. Весьма эффективны неспецифические противовоспалительные препараты и местные блокады с кортикостероидами.

61. Острые заболевания яичка. Этиология, клиника, методы диагностики.

Дифференциальная диагностика с паховой ущемленной грыжей. Лечебная

тактика. МЕТОДИЧКА

Острые заболевания яичка (ОЗЯ) – группа нозологий инфекционного и неинфекционного генеза, характеризующиеся болью в яичке, затем присоединяются отек и гиперемия кожи мошонки. Термин-синоним ОЗЯ

– «синдром отечной и гиперемированной мошонки».

Классификация острых заболеваний яичка

I. Инфекционные поражения яичка

1.1.орхит а) специфический б) неспецифический

1.2.эпидидимоорхит

1.3.эпидидимит

II. Неинфекционные поражения яичка

2.1.травматические повреждения яичка

▪ушиб яичка

▪Разрыв белочной оболочки яичка

▪вывих яичка

2.2.хирургические заболевания яичек

▪перекрут гидатид яичка

▪перекрут яичка

▪ущемление яичка.

. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ СИНДРОМОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ

Диагностика пациентов с синдромом отечной мошонки включают в себя проведение комплекса мероприятий, в том числе и опрос пациента, физикальные, инструментальные методы исследования

Опрос пациента является одним из первых и важных этапов диагностики различных заболеваний, в том числе синдрома отечной мошонки. При опросе пациента необходимо выяснить, на что он жалуется и какие у него субъективные ошушения болезни. Для пациентов с синдромом отечной мошонки наиболее характерные жалобы на боль, увеличение размеров мошонки, изменения цвета кожи, лихорадку, дизурию, выделения из уретры [3]. Необходимо учитывать наличие травм в паховой области, физическую нагрузку, поднятие тяжестей, анамнез сексуальной активности пациента, также обращать внимание на характерные этапы развития болезни, особенности истории жизни больного, которые позволяют с самого начала предположить правильный диагноз. Таким образом, полный, методически грамотный расспрос больного - залог успеха правильной постановки диагноза. Информация о пациенте фиксируется в карте вызова скорой медицинской помощи (учетная форма 11О/у).

Особенности жалоб при синдроме отечной МОШОНКИ

Боль. В коже мошонки и белочной оболочке яичка расположены рецепторы, отвечающие за болевую реакцию. Боль при синдроме отечной мошонки может быть локальная,

распространенная, носить постоянный или временный характер (нескольких минут или несколько дней), иррадиировать в паховую область, в нижнюю часть живота, в половой член.

Отек мошонки. Отек, который отмечается практически при всех заболеваниях органов мошонки, может иметь различную степень выраженности и распространенности. Например, при воспалительных заболеваниях органов мошонки отек, как правило, односторонний. При системных заболеваниях (например, хронические заболевания сердечнососудистой системы) - двусторонний и равномерный Лихорадка. Повышение воспалительными заболеваниями

фебрильных значений и сопровождаться ознобом.

температуры тела у пациентов с органов мошонки может достигать Дизурия - это ощущение боли или жжения при мочеиспускании, увеличение его частоты. В большинстве случаев

при синдроме отечной мошонки причиной дизурии является инфекционно-воспалительный процесс, вызванный бактериальными инфекциями и инфекциями, передающимися половым путем. Как правило, дизурия не является изолированной жалобой у пациентов с синдромом отечной мошонки и сопровождается признаками эпидидимита или эпидидимоорхита.

Выделения из уретры встречаются при синдроме отечной мошонки, спровоцированной воспалительными заболеваниями (острый эпидидимит, эпидидимоорхит). По характеру, цвету, обильности выделений из уретры можно предположить инфекционного возбудителя. Так, слизисто-гнойные, пенистые, белого цвета выделения, характерны для воспалительных заболеваний, вызванных Chlamydia trachomatis, а для Neisseria goпorrhoeae характерны гнойные, желтого цвета выделения. При травмах мошонки возможно наличие геморрагических выделений из уретры.

Анамнез заболевания.

у пациента необходимо выяснить начало заболевания, предшествующие заболеванию факторы (физическая активность, травма, половые контакты, количество сексуальных партнеров, использование барьерных контрацептивов (презервативов) и т. д.), его первые признаки, Важно уточнить последовательность появления жалоб. Особое внимание следует обратить на начало болезни (внезапное или постепенное, первоначальные проявления). Для получения более обширной информации можно использовать не только устные сведения от пациента, но и имеющиеся у него медицинские документы (выписки, результаты обследований и т. п.). Обязательно нужно уточнить, какие лекарственные препараты принимает пациент по поводу данного заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, включая сахарный диабет, хроническую сердечную недостаточность или любое иммунокомпрометированное состояние, отражающие иные пути и механизмы развития заболевания.

1.1. Физикальные методы диагностики Осмотр мошонки. Оценка локального статуса при синдроме отечной

мошонки должна включать мошонку и прилежащие к ней анатомические области. При осмотре мошонки оцениваются её размеры, форма и симметричность. Кроме этого необходимо провести осмотр нижней части живота, паховые области, половой член (уретру), промежность.

При осмотре обращаем внимание на гиперемию кожи, элементы высыпаний, изъязвления, увеличение размеров мошонки, асимметрию, положение яичек в мошонке, близость расположения яичка к наружному паховому кольцу. Пальпация мошонки. Собственно пальпация мошонки позволяет определить состояние кожи (уплотнение, пастозность) и болезненность яичка с придатком (рис. 3). При пальпации мошонки необходимо обратить внимание на размеры яичек и его придатков, их консистенцию (при абсцессе яичка выявляются участки флюктуации). Важно оценить сохранность кремастерного рефлекса с двух сторон. Кожу мошонки, промежности и бедер необходимо пальпировать на наличие скопления пузырьков свободного газа - феномен крепитации, а пальпацию семенного канатика - на предмет болезненности семявыносящего протока и расширения вен лозовидного сплетения

1.2. Инструментальные методы диагностики Наиболее информативным и эффективным методом инструментальной

диагностики на догоспитальном этапе является ультразвуковое исследование мошонки. УЗИ мошонки признано «золотым стандартом» диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом отечной мошонки. Метод ультрасонографии и ее высокая специфичность при острых и хронических заболеваниях мошонки является первой линией диагностики.

Исследование необходимо проводить в теплом помещении, в положении пациента лежа на спине. Для УЗИ мошонки используется линейный датчик с частотой 7-12 МГц, начинают исследование с серошкального В-режима, дополняя его режимами допплерографии и цветового картирования. При выполнении УЗИ необходимо проводить обследование органов обеих половин мошонки и при этом выполнять сканирование в трех плоскостях (горизонтальной, фронтальной и сагиттальной).

При УЗИ мошонки учитываются размеры, структура и эхогенность, как самого яичка, так и его придатка, а также целостность белочной оболочки яичка, наличие или отсутствие гематом. В норме допускается небольшое количество жидкости между оболочками яичка. Этот метод оказывает неоценимую помощь в диагностике и определении тактики лечения при подозрении на перекрут яичка. В этом случае в режиме дуплексного сканирования необходимо регистрировать кровоток, как в капсульных, так и в центростремительных артериях, сравнивая показатели с контрлатеральной стороной.

ДиафанОСКОПИЯ - метод просвечивания узким пучком света структур мошонки. Диафаноскопию легко выполнять в условиях оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Суть метода заключается в том, что в области дна мошонки, ближе к ее задней поверхности размещают узкопучковый источник света. При наличии патологических полостей, заполненных серозной жидкостью, свет хорошо проникает через кожу мошонки, и она начинает отсвечивать красным цветом. для проведения диафаноскопии используется специальная техника, которая называется «диафаноскоп». Диафаноскоп представляет собой прямую или изогнутую трубку, которая подключается к источнику электрической энергии. Этот метод используют в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся синдромом отечной мошонки. Например, мошонка остается непроницаемой для пучка света, если ее отек обусловлен воспалением или опухолью яичка и/или его придатка. В то же время свет легко проходит через кожу при водянке яичка. Однако при ранних проявлениях анасарки из-за диффузной имбибиции оболочек яичка серозной жидкостью свечение мошонки может отсутствовать.

Таким образом, комплексная современная диагностика на догоспитальном этапе предполагает своевременное оказание медицинской помощи, что обеспечивает более быстрое восстановление работоспособности человека, его социальной активности, качества жизни и оказывает меньшую финансовую нагрузку на здравоохранение

Перекрут яичка

Перекрут яичка встречается ежегодно в 4,5 случаях на 100 000 мужчин в возрасте до 25 лет. При перекруте происходит поворот яичка вокруг его вертикальной или горизонтальной оси, что приводит К сдавливанию сосудов

инервов, находящихся в составе семенного канатика. При полном перекруте яичко скручивается на 3600 или больше (рис. 5), при частичном или неполном перекруте степень скручивания семенного канатика составляет менее 3600, что позволяет обеспечить остаточную перфузию яичка.

Как правило, перекруту яичка предшествует физическое перенапряжение, резкие движения, прыжки с высоты, внезапное напряжение брюшного пресса, мастурбация. Большинство пациентов при перекруте яичка предъявляют жалобы на сильную боль в мошонке и яичке, которая возникает внезапно, часто с иррадиацией в паховую область

ив нижние отделы живота, носит постоянный, острый характер. В ряде случаев она может усиливаться при движении. Наряду с выраженным болевым симптомом у пациента появляется отек мошонки, который может постепенно увеличиваться [6].

При наружном осмотре половых органов часто выявляется односторонний отек мошонки, горизонтальное положение яичка на стороне поражения, иногда оно подтянуто к корню мошонки, часто сопровождается отсутствием кремастерного рефлекса [7].

При перекруте яичка чрезвычайно важно установить диагноз в кратчайшие сроки, в течение нескольких часов. Диагностическую ценность при пререкруте яичка на догоспитальном этапе имеет проведение узи с применением допплерографии. Ультразвуковыми признакам и перекрута яичка являются: увеличение размеров, однородность структуры, иногда визуализируется снижение эхогенности, которая сопровождается отсутствием цветового и спектрального допплеровского потока, что свидетельствует о нарушении кровоснабжения органа (рис. 6).

Чувствительность узи при диагностике пере крута яичка колеблется от 96 % до 100 %, специфичность от 84 % до

95 %

Лечение при перекруте яичка заключается в обратном раскручивании его семенного канатика (детореия). В

условиях оказания скорой медицинской помощи врачами-урологами специализированных экстренных

консультативных урологических выездных бригад выполняется консервативная (мануальная) деторсия. При мануальной деторсии пациент лежит на спине. Яичко с тканями захватывают и ротируют на 1800 в направлении, противоположном (латеральное)

срединному шву кожи мошонки, одновременно производят легкую тракцию вниз (рис. 8).

Таким образом, манипуляцию повторяют несколько раз. Категорически запрещены при мануальной деторсии грубые болезненные действия со стороны врача. При успешной деторсии боль в яичке значительно уменьшается или исчезает. Яичко становится подвижным и занимает обычное положение в мошонке. Успешность проведения мануальной деторсии варьирует от 25 % до 80 %. Мануальная деторсия противопоказана в случае пере крута яичка длительностью 6 часов и более.

В условиях оказания скорой медицинской помощи пациентам с пере крутом яичка показана медицинская эвакуация в стационар.

2.2. Острый эпидидимит и эпидидимоорхит

Острый эпидидимит инфекционно-воспалительное заболевание придатка яичка. В некоторых случаях в воспалительный процесс наряду с придатком вовлекается яичко, и тогда речь идет об эпидидимоорхите.

Острый эпидидимоорхит относится К воспалительным заболеваниям органов мошонки и является распространенной причиной синдрома отечной мошонки, который протекает с преимущественным поражением яичка или придатка яичка и/или их комбинацией. В США количество обращений за медицинской помощью с диагнозом «острый эпидидимоорхит» составил 1 на 144 случая у мужчин в возрасте от 18 до 50 лет. В научной литературе описано 4 возможных пути попадания инфекционных агентов в придаток яичка: 1) гематогенный (развитию эпидидимита предшествует ангина, гайморит, фурункулез, сепсис и другие инфекционные состояния); 2) лимфогенный; 3) каналикулярный - по семявыносящему протоку: 4) секреторный - эпидидимиту предшествует орхит (этот путь типичен для вирусной природы заболевания). Большинство авторов указывают на то, что наиболее частым является каналикулярный путь проникновения инфекции.

По характеру возбудителей острый эпидидимит И эпидидимоорхит делятся на:

- неспецифический - при котором преобладает грамотрицательная кишечная флора - Escherichia coli, ее выявляют у 32-55 %, и другие уропатогены - Eпterococcus jaecalis, Proteus тirabllis, Pseudoтoпas aemgiпosa, Staphylococcus epiderтalis, Staphylococcus saprophyticus;

специфический (гонорейный, трихомонадный, туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный).

Причинами развития острого эпидидимоорхита часто являются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Это показали результаты исследований последних лет [9]. У молодых мужчин в возрасте до 35 лет, эпидидимит и орхоэпидидимит чаще всего вызывают Chlamydia trachomatis или Neisseria gonoгrhoeae, в то время как у пожилых пациентов эпидидимит обычно вызван грамотрицательной кишечной флорой.

Острый эпидидимоорхит

Основные жалобы при остром эпидидимоорхите: боль в мошонке, повышение температуры тела до 38-40 осв течение 2-3 дней. При осмотре пациента определяют отечность, гиперемию кожи, снижение кремастерного рефлекса, увеличенный, уплотненный, резко болезненный при пальпации придаток яичка. При УЗИ мошонки визуализируется увеличение размеров придатка яичка, изменение эхогенности, повышенный кровоток (рис. 9). Тяжелый эпидидимит может проводить к ишемии ткани яичек, как за счет вовлечения в воспалительный процесс ткани яичка, а так и за счет сдавления кровеносных сосудов яичка отечной тканью придатка.

Абсцесс яичка

Абсцесс яичка локально-ограниченное гнойно-н екроти чес кое воспаление ткани, которое является осложнением эпидидимоорхита. У большинства пациентов абсцесс яичка развивается в результате тяжелого течения эпидидимоорхита на фоне интеркуррентных заболеваний, таких как сахарный диабет и другие. Заболевание проявляется болью в яичке, которая сопровождается часто отеком мошонки, лихорадкой, дизурией. При физикальном осмотре мошонка отечная, гиперемированная. Яичко с придатком резко увеличены в размерах, граница между ними пальпаторно не определяется, непосредственно над абсцессом пальпируется участок флюктуации.

Методом выбора диагностики абсцесса яичка является ультразвуковое исследование, признаками которого являются: наличие гипоэхогенного образования, неоднородной структуры, с утолщенной капсулой, фокальной бессосудистой зоны внутри самого образования, повышенной васкуляризацией тестикулярной ткани вокруг и наличие воспалительного экссудата.

Таким образом, пациенты с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки и интеркуррентными заболеваниями, в возрасте преимущественно старше 50 лет имеют повышенный риск развития абсцесса яичка и должны быть госпитализированы в стационар под строгое динамическое клинико-лабораторное и эхографическое наблюдение в ходе лечения.

Травма мошонки

Травмы органов мошонки - анатомические или функциональные повреждения мужских половых органов, расположенных в мошонке, возникающие при воздействии внешних механических, химических, температурных, электрических и прочих факторов. В структуре повреждений мочеполовой системы травмы органов мошонки занимают около 25 %. Травма мошонки может быть закрытой - без повреждения кожи и открытой - с нарушением целостности кожи у пациентов с закрытой травмой мошонки остро (в первые часы) развивается отек, подкожная гематома, с

распространением на половой член и внутреннюю поверхность бедра (рис.!!). Открытые травмы мошонки бывают: - рвано-ушибленными,

-колотые,

-резанные,

-огнестрельные и т.Д.

Часто травмы мошонки сопровождаются повреждениями яичка и его придатка. При ушибе яичка и его придатка наблюдается кровоизлияние в оболочки мошонки, паренхиму самого яичка и придатка с образованием гематомы Пациенты предъявляют жалобы на острую боль, увеличение в размерах мошонки. При пальпации яичко увеличено, напряженное, болезненное.

В диагностике травм мошонки важную роль играет УЗИ, которое позволяет определить характер и тяжесть повреждений: гематому, гематоцеле, разрыв белочной оболочки, разрыв яичка и т.д. [2] .

Лечение на догоспитальном этапе: холод на мошонку, при необходимости первичная хирургическая обработка раны с выполнением последующей медицинской эвакуации в стационар.

Встационаре при подозрении на нарушение целостности белочной оболочки яичка и/или гематому показано оперативное лечение.

Гангрена Фурнье

Молниеносная гангрена мошонки или гангрена Фурнье (ГФ) является острым инфекционным некротизирующим фасциитом с преимущественным поражением наружных половых органов и промежности. Заболевание впервые описано французским дерматовенерологом Жаном Альфредом Фурнье в 1883 году. ГФ является редким заболеванием. Она чаще всего встречается у мужчин среднего и пожилого возраста снеблагоприятным коморбидным фоном, страдающих сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, ожирением. За последнее десятилетие заболеваемость ГФ выросла, по разным оценкам, в 2,2 - 6,4 раза, что связано с увеличением количества иммунокомпромиссных пациентов в популяции. Течение ГФ и задержка лечения сопровождаются высокой летальностью, которая варьирует от 24% до 88%. Благоприятный прогноз при ГФ зависит от своевременной диагностики на догоспитальном и госпитальном этапах и неотложного хирургического вмешательства. В патогенезе ГФ придается особое значение различным предшествующим гнойно-воспалительным заболеваниям и травмам наружных половых органов, промежности и органов малого таза, синергичному действию высоковирулентной аэробной и анаэробной инфекции, острому нарушению кровообращения в мягких тканях аногенитальной области, снижению иммунной реактивности организм.

Микробное обсеменение и внутрифасциальное их проникновение способствуют тромбообразованию в сосудах с уменьшением локального кровотока и гипоксией, развитию ишемического некроза, распаду тканей и выраженной интоксикации.

Последующая бактериемия приводит к повреждению эндотелия, с развитием диссеминированного микротромбоза сосудов, активации цитокинов с развитием цитокинового шторма.

Втечении болезни выделяют три стадии:

1 стадия: локальный некроз мошонки: процесс ограничен анатомической зоной мошонки; 2 стадия: распространенный некроз: в процесс вовлечены половой

член, промежность, возможен тотальный некроз мошонки; 3 стадия: флегмонозная: образование флегмоны клетчатки таза и забрюшинного пространства.

При Гангрене Фурнье клиническая картина развивается стремительно.

Сначала появляется гиперемия и отек тканей, которые в течение нескольких часов нарастают с последующим появлением некротических участков, феномена крепитации, очагов флюктуации. Состояние больного резко ухудшается, наблюдаются гипертермия, озноб, признаки интоксикации. Мочеиспускание становится болезненным и затрудненным (рис. 13 а, б).

Дальнейшее развитие заболевания приводит к быстрому развитию бактериотоксического шока, нарастанию полиорганной недостаточности вплоть до летального исхода.

На догоспитальном этапе необходимо быстро ориентироваться в клиническом течении ГФ и последовательных стадиях заболевания: продромальная, продолжительностью 1-12 суток (в среднем, 1-2 суток), ранняя (первые 1012 часов и до 4 суток), поздняя (свыше 12-14 часов и до 4-12 суток) и репаративная (свыше 12-14 суток). При диагностике гангрены Фурнье - тяжелого жизненно-опасного заболевания необходимо пациента срочно

62. Гнойно-воспалительные процессы мягких тканей (флегмона новорожденного, лимфаденит, рожистое воспаление, мастит). Особенности течения у детей

раннего возраста. Диагностика и лечение. ИСАКОВ

Флегмона новорождённых

У новорождённых наблюдают особую форму гнойного поражения кожи и подкожной клетчатки, характеризующуюся быстрым распрос-гранением процесса. Развитию флегмоны и быстрому её распространению способствуют лёгкая ранимость эпидермиса, слабое развитие базальной мембраны, относительно большое содержание межклеточ-ной жидкости, богатое развитие сосудистой сети, недоразвитие соеди-нительнотканных перемычек в жировой клетчатке у новорождённых.

Проникновению инфекции через кожу способствует её повреждение при несоблюдении гигиенического режима ухода за ребёнком.

Возбудителем бывает, как правило, стафилококк, далее может присоединиться грамотрицательная или смешанная флора. Типичная локализация поражения - крестцово-копчиковая, лопаточная облас-ти, передняя и боковая поверхности грудной клетки.

При патоморфологическом исследовании очага поражения отчётливо преобладают некротические процессы. Воспаление начинается в основном вокруг потовых желёз. Наиболее выраженные изменения возникают в глубоких слоях подкожной жировой клетчатки. Быстро тромбируются перифокально расположенные кровеносные сосуды.

В их стенках обычно бывают выражены явления эндо- и периартери-ита. Тромбоз сосудов и молниеносно распространяющийся отёк под-кожной жировой клетчатки приводят к резкому нарушению её пита-ния, а также питания кожи с последующим их некрозом.

Ввиду несовершенства иммунных реакций и особенностей строения кожи и клетчатки отграничения воспалительного процесса не происходит и некроз в течение нескольких часов может захватить значительную поверхность.

Клиническая картина и диагностика

Заболевание часто начинается с общих симптомов. Ребёнок стано-вится вялым, беспокойным, плохо спит, отказывается от груди: Температура тела повышается до 38-39 °С. На участке поражения появляется пятно красного цвета, которое быстро, в течение нескольких часов, увеличивается. Кожа сначала имеет/багровый цвет, а затем принимает цианотичный оттенок. Характерны уплотнение и отёк мягких тканей.

При дальнейшем развитии процесса, ко 2-м суткам, в центре очага появляется флюктуация. В дальнейшем нарастает токсикоз, а местный процесс может значительно распространиться. В тяжёлых случаях кожа отслаивается, некротизируется, образуются обширные дефекты мягких тканей. При вскрытии флегмоны выделяются мутная серозная жидкость или жидкий гной обычно вместе с кусочками ткани серого цвета. Иногда клетчатка отторгается большими участками.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с рожей и асептичес-ким некрозом подкожной жировой клетчатки. Адипонекроз возникает в результате сдавления мягких тканей в родовых путях при пато-логическом течении родов, клинически и лабораторно не имеет общих и местных симптомов воспалительного процесса. Типичны бугристая инфильтрация мягких тканей и пятнистая гиперемия зоны по-ражения.

Лечение

Необходимо комплексное и своевременное лечение.

Антибиотики назначают в зависимости от тяжести состояния и стадии развития местного процесса. При отсутствии выраженных общих симптомов, свидетельствующих о развитии сепсиса, лечение можно начинать с внутримышечного введения оксациллина в дозе 200000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. В более тяжёлых случаях препарат сочетают с аминогликозидами

(предпочтительно - нетилмицин внутривенно 6-8 мг/кг 1 раз в сутки). При позднем поступлении па-циента, неэффективности предшествующей антибиотикотерапии, развитии сепсиса назначают цефалоспорин с антисинегнойной ак-тивностью (цефтазидим) в комбинации с ванкомицином. Больному проводят иммунотерапию, дезинтоксикационную и другие виды по-синдромной терапии.

Местное лечение заключается в нанесении множественных разрезов в зоне поражения и по границе со здоровыми участками. Такая методика позволяет уменьшить отёк в пограничной зоне и служит профилактическим мероприятием, цель которого - отграничить распространение процесса.

После операции делают перевязку (через 6-8 ч). Если происходит дальнейшее распространение очага, немедленно вновь наносят множественные мелкие разрезы, также захватывающие здоровые участки кожи. После нанесения насечек накладывают влажную повязку с растворами антисептиков (1% растворами хлорофиллипта, гидрокси-метилхиноксилиндиоксида, томицида), гипертоническим раствором хлорида натрия. Разрезы выполняют после предварительного обка-лывания области флегмоны 0,25% раствором прокана с антибиотиками. В случаях развития некроза кожи выполняют некрэктомию.

При этом образуется раневая поверхность, которая при благоприят-ном течении заболевания постепенно покрывается грануляциями, а затем эпителизируется. Ускорению этого процесса способствуют фи-зиотерапия, лазеротерапия, ультразвуковая обработка ран, общая стимулирующая терапия

Прогноз

Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятный. Наличие грубых деформирующих рубцов после обширных некрозов - показание к проведению пластической операции в более старшем возрасте.

Мастит новорождённых

Гнойный мастит развивается в результате проникновения гнойной инфекции через повреждённую кожу и молочные ходы либо гемато-генным путём. Возбудителем бывает преимущественно стафилококк.

Развитию мастита часто предшествует физиологическое нагрубание молочных желёз. Это явление встречается как у девочек, так и у маль-чиков в первые 2 нед жизни и объясняется попаданием в кровь ребёнка эстрогенов матери через плаценту или с грудным молоком.

Молочные железы при этом увеличиваются, в них появляется жид-кость, напоминающая молозиво.

При инфицировании на фоне уплотнения и увеличения молочной железы появляются гиперемия, а позже флюктуация (рис. 7-1). Повышается температура тела, страдает общее состояние ребёнка. В стадии инфильтрации показаны лечение, направленное на рассасыва-ние инфильтрата, а также назначение антибактериальной терапии (оксациллин), полуспиртовых или мазевых компрессов, УВЧ.

В стадии абсцедирования проводят радиальные разрезы. При распространении процесса на окружающую клетчатку может развиться флегмона грудной клетки. В этих случаях производят насечки в области воспаления и по границе со здоровой кожей.

Прогноз заболевания обычно благоприятный, но при обширном расплавлении молочной железы у девочек в дальнейшем нарушаются её развитие и функции.

Рожа

Рожа - острый прогрессирующий серозно-воспалительный процесс кожи или слизистой оболочки. Возбудитель заболевания - В-гемолитический стрептококк группы А. Входные ворота инфекции - повреждённые кожные покровы.

Клиническая картина и диагностика

Заболевание характеризуется появлением на коже, чаще нижних конечностей, в области лица, реже на других участках и слизистой оболочке губ медно-красной гиперемии с чёткими границами фес-тончатой формы. Гиперемия имеет склонность к распространению. Обычно возникают чувство жжения в области очага, местное повышение температуры и отёчность. Страдает также общее состояние ребёнка. Часто наблюдают недомогание, озноб, иногда рвоту и головную боль, повышение температуры тела до 38-40 °С. Заболевание может начаться и без значительного повышения температуры тела, однако и в этих случаях через некоторое время чаще присоединяются гипертермия и интоксикация.

При роже лица существует опасность распространения процесса на глазницу и в полость черепа, что может вызвать атрофию зрительного нерва, тяжёлый менингит и тромбоз кавернозного синуса. В не-которых случаях процесс самопроизвольно подвергается обратному развитию.