EKZAMEN_DETSKAYa_KhIRURGIYa_72_voprosa

Клиническая картина и диагностика

Для перелома грудины характерны неровность поверхности грудины и травматическая припухлость. Рентгенография грудины в боковой проекции позволяет уточнить диагноз.

Лечение

Лечение состоит в обезболивании места перелома 1 или 2% раствором прокаина; при значительном смещении производят закрытую репозицию. После вправления костных отломков дополнительной фиксации не требуется, но при значительных смещениях и отсутствии эффекта при применении консервативных методов лечения может потребоваться открытая репозиция с фиксацией костных отломков шовным материалом.

Перелом рёбер

Перелом ребер у детей также встречают редко в связи с эластичностью рёберного каркаса и хорошей амортизацией при травме грудной клетки.

Клиническая картина и диагностика

При изолированных переломах рёбер характерный симптом - локальная боль, резко усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, чиханье. Местно выявляют припухлость, кровоподтёк, намного реже крепитацию. Ребёнок щадит место повреждения, принимает вынужденное положение и неохотно выполняет движения. Обычно значительного смещения не бывает, но в момент травмы острый край сломанного ребра может нарушить целостность париетальной плевры или повредить ткань лёгкого. В таких случаях возможны подкожная эмфизема и пневмоторакс. Ранение межрёберных сосудов может сопровождаться кровотечением как в мягкие ткани, так и в плевральную полость (гемоторакс).

Клинически отмечают лёгкую цианотичность кожных покровов. одышку, поверхностное дыхание из-за боязни обострения боли при глубоком вдохе. Во время пальпации на протяжении сломанного ребра боль усиливается. Сдавление грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях во время обследования также причиняет ребёнку боль, поэтому не следует применять пальпацию при отрицательной реакции больного. При «окончатом» переломе рёбер возможно парадоксальное дыхание.

Рентгенография и рентгеноскопия уточняют диагноз.

Лечение

При переломах рёбер лечение состоит в новокаиновой межрёберной блокаде, а также спиртоновокаиновой анестезии области перелома. При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесообразно провести вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому.

При наличии гемопневмоторакса производят плевральную пункцию.

Повязки не накладывают, так как тугое бинтование ограничивает экскурсию лёгкого, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде (возможны осложнения в виде пневмонии, плеврита).

В неосложнённых случаях выздоровление наступает через 2-3 нед.

Сдавление грудной клетки

Сдавление грудной клетки - тяжёлый вид повреждений, наблюдаемый во время землетрясений, обвалов. Сдавление при закрытой голосовой щели ведёт к сильному повышению внутригрудного давления, которое передаётся на систему верхней полой вены, не имеющей клапанов. В результате возникает обратный ток крови, приводящий к повышению давления и разрывам мелких вен головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Развивается характерная для травматической асфиксии картина: в указанных местах, а также на коньюнктиве, слизистой оболочке полости рта и носа и барабанной перепонке появляются мелкоточечные характерные кровоизлияния, которые медленно рассасываются в течение 2-3 нед. Травматическая асфиксия нередко сопровождается шоком, в связи с чем при оказании помощи пострадавшему ребёнку следует проводить противошоковые мероприятия.

При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть более тяжёлые повреждения внутренних органов. При значительных разрывах лёгочной ткани и повреждении сосудов возможно сильное внутриплевральное кровотечение, способное привести к смерти. Опасны также повреждения бронхов, вызывающие напряжённый пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость коллабирует лёгкое, смещает средостение; развивается эмфизема средостения. Состояние ребёнка катастрофически ухудшается, и только активные действия хирурга могут спасти больного. При повреждениях бронха мероприятия состоят в срочном оперативном вмешательстве и ушивании повреждённого участка. Дренаж по Бюлау и/или активная аспирация целесообразны при небольших повреждениях лёгких и бронхов.

43. Дисплазия тазобедренных суставов. Особенности клиники и диагностики у новорожденных и детей раннего возраста. Лечение. Диспансеризация. ИСАКОВ https://diseases.medelement.com/disease/врожденный-вывих-бедра/13250

Врождённый вывих бедра

Врождённый вывих бедра - тяжёлая степень дисплазии тазобедренного сустава, одна из наиболее часто встречающихся деформаций опорно-двигательного аппарата, ведущая к нарушению статики и трудоспособности больного.

Под дисплазией тазобедренного сустава понимают нарушение развития костно-хрящевой основы, связочнокапсульного и мышечного аппаратов сустава.

Этиология и патогенез

Процесс нарушения нормального развития тазобедренного сустава обусловлен воздействием повреждающих факторов в эмбриональном и раннем фетальном периодах эволюции плода. Если ранее акцент приходился на механические факторы (фибромиома матки, маловодие, особенности положения плода), то теперь основное внимание уделяют токсическим воздействиям, влиянию биологических агентов (вирусов, простейших и т.д.), ионизирующему излучению, гормональной недостаточности организма беременной, токсикозу беременности. Нарушение нормального развития тазобедренного сустава выражается в уплощении и неправильной форме вертлужной впадины с изменениями хрящевых структур, замедленном процессе окостенения и малых размерах головки бедра, повороте проксимального отдела бедра кпереди (антеторсия), чрезмерной растяжимости связочнокапсульного аппарата и изменении мышц, окружающих сустав.

Все компоненты недоразвития, проявляясь в различной степени, оказывают влияние на соотношение головки бедра и вертлужной впадины, т.е. на формирование вида деформации.

Различают предвывих, подвывих и вывих.

•У новорождённого предвывих бедра характеризуется сохранением соотношений в тазобедренном суставе, однако растянутый, релаксированный связочно-капсульный аппарат позволяет выполнить лёгкое вывихивание и последующее вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину (дисплазия тазобедренного сустава).

•При подвывихе бедра головка бедренной кости смещается вверх и в сторону, но не выходит за пределы края вертлужной впадины, последняя умеренно уплощена и вытянута в длину.

•При вывихе бедра капсула сустава остаётся растянутой, вертлужная впадина уплощена, головка бедренной кости находится вне вертлужной впадины, смещая эластичный край вертлужной впадины внутрь сустава, создаётся интерпозиция из капсулы и края вертлужной впадины (рис. 9-13).

•

•По мере роста ребёнка изменения со стороны тазобедренного сустава прогрессируют. В 15-25% случаев предвывих трансформируется в подвывих и вывих бедра.

•Вследствие отсутствия отведения нижней конечности и правильного соотношения в тазобедренном суставе по мере роста ребёнка развивается контрактура приводящих мышц, деформация прогрессирует. Уплощение вертлужной впадины увеличивается за счёт недоразвития верхнезаднего края, утолщения хрящевого слоя и разрастания соединительной (рубцовой) ткани. Головка и шейка бедренной кости деформируются, развитие ядра окостенения головки задерживается, шеечно-диафизарный угол остаётся тупым (135145°), увеличивается антеторсия. С началом статической нагрузки становится выраженным смещение головки бедренной кости кверху и кзади, достигая уровня тела, середины крыла подвздошной кости, приближаясь к крестцовоподвздошному сочленению (вывих I-[V степени). Вывих сопровождается растяжением капсулы сустава, её сужением в виде песочных часов; приблизительно к 5 годам образуется перешеек, препятствующий вместе с деформированным краем вертлужной впадины вправлению вывиха. С нарастанием степени вывиха

сближаются точки прикрепления мышц, особенно средней и малой ягодичных, перемещается центр тяжести тела кзади, значительно страдает статика, формируется компенсаторный патологический лордоз поясничного отдела позвоночника.

Частота врождённого вывиха колеблется от 3 до 8 на 1000 новорождённых. У девочек врождённый вывих бедра встречают в 4-7 раз чаще, чем у мальчиков. Частота одностороннего вывиха преобладает над двусторонним. У детей грудного возраста при патологии тазобедренного сустава в 74% случаев диагностируют предвывих (дисплазию), в 15% - подвывих, в 11% случаев - вывих.

Клиническая картина

Клинические проявления врождённого вывиха бедра весьма скудны до момента статической нагрузки. Наиболее ранний клинический признак заболевания у новорождённого - симптом соскальзывания, или вправления и вывихивания головки бедра. Для выявления этого признака у ребёнка в положении на спине сгибают ножки в коленных и тазобедренных суставах до угла 90° Первые пальцы врач располагает на внутренней, а остальные - на наружной поверхности бедра, упираясь II и I11 пальцами в большой вертел. При осторожном отведении с одновременной тракцией по оси бедра в дистальном направлении и лёгком надавливании на большой вертел головка бедренной кости с щёлкающим звуком вправляется в вертлужную впадину, при приведении головка вывихивается с тем же характерным звуком. Симптом соскальзывания -

Признак неустойчивости тазобедренного сустава. Он характерен для новорождённых и часто исчезает к 7-10-му дню, к моменту повышения мышечного тонуса, крайне редко сохраняется у детей до 1-2-месячного возраста. Следующий по значению клинический признак патологии тазобедренного сустава - симптом ограничения отведения бёдер. Для его выявления у ребёнка в положении на спине без усилия разводят в стороны ножки, согнутые в тазобедренных и коленных суставах, до угла 90° В норме удаётся отвести ножки до горизонтальной плоскости (до угла 85-90°), при наличии вывиха отмечают ограничение отведения (рис. 9-14). Диагностическую ценность симптом имеет при осмотре новорождённых до 5-7-го дня после рождения, так как возникающее затем физиологическое повышение мышечного тонуса до возраста 2,5-3 мес исключает диагностическую достоверность этого при-знака. Однако при одностороннем врождённом вывихе заметна разница в степени отведения ног, т.е. при одинаковой физиологической ригидности мышц ограничение отведения резче выражено на стороне вывиха.

Аддукция у детей раннего возраста настолько выражена, что бедро вывихнутой конечности можно свободно положить на паховую область противоположной ноги. При этом ротация внутрь и наружу в тазобедренном суставе возможна вдвое больше. В здоровой ноге ротация внутрь и наружу возможна до 45°, при вывихе - до 90100° т.е. общая ротация при вывихе составляет 180-200° Признак асимметрии кожных складок бёдер определяют в положении ребёнка на спине, ножки в тазобедренных

и коленных суставах полностью разогнуты и приведены. У здорового ребёнка по передневнутренней поверхности бёдер обычно выражены три глубокие складки (паховая, аддукторная, надколенная), они симметричны и постоянны. При одностороннем вывихе наблюдают смещение складок на стороне вывиха проксимально, иногда их число увеличивается. При положении на животе обращают внимание на уровень расположения ягодичных складок: на стороне поражения ягодичная складка располагается выше. Этот признак следует принимать к сведению только в комплексе с другими симптомами, так как иногда у здоровых детей возникают асимметрия и увеличение количества кожных складок на бёдрах.

При одностороннем вывихе бедра отмечают укорочение конечности. У новорождённых и детей первых месяцев жизни определить длину конечности сантиметровой лентой практически невозможно, поэтому о разнице в длине ног судят по уровню расположения коленных суставов. С этой целью ребёнка укладывают на спину, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах строго в сагиттальной плоскости и в положении стоп на пеленальном столе определяют уровень расположения коленных суставов. На стороне вывиха бедра уровень коленного сустава ниже (рис. 9-15).

У спокойно лежащего ребёнка при полном расслаблении мышц можно наблюдать положение наружной ротации ноги как следствие вывиха и патологической антеторсии.

Указанные ранние клинические признаки мало достоверны, за исключением симптома соскальзывания. Только комплексная интерпретация позволяет заподозрить наличие врождённого подвывиха и вывиха бедра.

Картина врождённого вывиха бедра становится отчётливой после начала статической нагрузки. Дети начинают ходить поздно, в возрасте от 1 года 3 мес до 1,5 лет, при двустороннем вывихе даже позже. Походка неустойчивая: при одностороннем вывихе - хромота, при двустороннем - раскачивающаяся «утиная» походка. Нарушение походки у детей старше 5 лет сопровождается быстрой утомляемостью и периодической болью в тазобедренном суставе. Постепенно Формируется компенсаторный поясничный лордоз.

При одностороннем вывихе отмечают относительное укорочение конечности, а при сгибательной контрактуре - и функциональное. Абсолютная длина конечностей одинакова. Амплитуда ротационных движений в тазобедренном суставе увеличена, в основном за счёт наружной ротации. С возрастом амплитуда ротационных движений при подвывихе бедра уменьшается. Максимально согнутая в тазобедренном и коленном суставах нога при врождённом вывихе касается живота в косом направлении, при нормальном суставе колено не переходит за среднюю линию живота (симптом Эрлахера). Постоянно определяют симптом Дюшенна-Тренделенбурга: если ребёнок стоит на вывихнутой ноге, сгибая здоровую ногу в тазобедренном и коленном суставах до угла 90°, происходят наклон таза в здоровую сторону и опущение ягодичной складки этой стороны - симптом положительный; если при стоянии на здоровой ноге таз не опускается и ягодичные складки расположены на одном уровне - симптом отрицательный. Этот симптом отражает состояние ягодичных мышц, при вывихе тонус ягодичных мышц снижен за счёт сближения точек прикрепления. Нередко обнаруживают симптом Дюпюитрена: при давлении на пяточную область в положении ребёнка на спине выражена подвижность по оси конечности.

Диагностика

С целью раннего выявления патологии тазобедренного сустава необходим специальный осмотр новорождённых в первые 4-7 дней после рождения педиатром или акушером родильного дома, затем педиатром и ортопедом детской поликлиники в возрасте ребёнка 3-4 нед, в последующем в соответствии со сроками диспансерного наблюдения - в возрасте 3, 6 и 12 мес.

Диагностические возможности при осмотре детей на 4-7-й день после рождения раскрываются ярче, чем в первые месяцы жизни.

Ведущее значение в решении вопросов лечения дисплазии тазобедренного сустава - задача его ранней диагностики уже в неонатальном периоде. Лечение, начатое в этом возрасте, в подавляющем большинстве случаев обеспечивает в дальнейшем анатомо-функциональное восстановление тазобедренных суставов. В то же время ранняя диагностика с использованием клинических методов у новорождённых и детей грудного возраста зачастую представляет трудности и требует инструментальной верификации.

Классический метод исследования тазобедренных суставов с целью выявления их патологического развития - рентгенологическое исследование. Большинство указанных ниже схем представлено графической оценкой строения тазобедренного сустава во фронтальной плоскости и не позволяет оценить состояние соединительнотканных и хрящевых структур сустава. Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов наиболее информативно в возрасте старше 3 мес.

В настоящее время для ранней диагностики дисплазии тазобедренного сустава широкое распространение получило УЗИ. Методика эхографии позволяет визуально оценивать хрящевые и соединительнотканные структуры суставов, проводить исследование в режиме реального времени с применением функциональнонагрузочных проб. Отсутствие при УЗИ лучевой нагрузки позволяет выполнять в ходе лечения многократные (динамические) исследования.

Для оценки результатов УЗИ целесообразно пользоваться классификацией Графа (R. Graf).

•Тип 1А - нормальный, полностью зрелый тазобедренный сустав (рис. 9-16, 9-17). Костная часть крыши вертлужной впадины хорошо контурируется. Хрящевая часть крыши визуализируется как гипоэхогенная структура треугольной формы. Край вертлужной впадины отличается узостью, проецируется латерально от головки бедренной кости и имеет нормальный угол наклона. Наружный край вертлужной впадины слегка закруглён. Углы: а>60°, b<55°

•• Тип 1Б - транзиторная форма строения тазобедренного сустава.

•Хрящевая часть крыши вертлужной впадины проецируется на более коротком расстоянии над головкой бедренной кости. Отмечают расширение и укорочение края вертлужной впадины, но без децентрации головки.

•• Тип 2 - больные с задержкой развития тазобедренного сустава.

•Соотношение между хрящевой и костной частями вертлужной впадины изменяется в сторону хрящевого компонента. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины значительно расширена, костная часть визуализируется нечётко. Наружный край вертлужной впадины умеренно уплошён. Углы: a= 43-60°, b=66-77°

•Тип 2А - замедленное формирование тазобедренного сустава у детей с задержкой развития (больные до 3 мес).

Углы: а = 50-51°, B = 70°

•Тип 2Б - у больных после 3 мес. Такие же угловые показатели, как у типа 2А, рассматривают как проявление дисплазии сустава, требующей ортопедического лечения.

•Тип 2B - больные с небольшой децентрацией головки бедренной кости, выявляемой при проведении функциональных проб.

•Тип 3 - тяжёлая задержка развития тазобедренного сустава с выраженным уплощением крыши вертлужной впадины. Стойкая децентрация головки бедренной кости с оттеснением края вертлужной впадины кнаружи (положение подвывиха). Углы: а <43°,

β >77°

•Тип 3А - больные без структурных изменений крыши вертлужной впадины.

•Тип 3Б - больные, у которых отмечено повышение эхогенности крыши вертлужной впадины, обусловленное структурной перестройкой хрящевой части крыши.

•Тип 4 - тяжёлая задержка развития сустава с развитием вывиха. У этого контингента больных головка бедренной кости находится вне полости сустава, в надацетабулярной части. Отмечают симптом «пустой» ацетабулярной ямки. Костный край крыши вертлужной впадины резко уплощён. Край вертлужной впадины обычно не визуализируется или резко деформирован. Углы: а < 37°

B <43°

Представленные изменения могут иметь двусторонний характер.

Традиционный метод диагностики патологии тазобедренного сустава - рентгенографическое исследование. Рентгенограмму выполняют в прямой проекции в положении ребёнка на спине с симметрично расположенным тазом и приведёнными ногами, разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах, в средней позиции между наружной и внутренней ротацией. Центральный луч направляют через лонное сочленение.

При интерпретации рентгенограмм у новорождённых и детей до 4-месячного возраста возникают определённые трудности, так как часть скелета представлена хрящевой рентгенонегативной тканью.

Контуры костного скелета дают только косвенные указания на наличие патологии. Для анализа рентгенологической картины целесообразно использовать схему Хильгенрайнера-Эрлахера, основные ориентиры которой следующие:

•угол а - ацетабулярный индекс, образован горизонтальной ли. нией Келера, проведённой через центры вертлужных впадин (У-образные хрящи), и касательной к крыше вертлужной впадины (у новорождённого норма до 30°);

•высота h - перпендикуляр, восстановленный от центра шейки бедренной кости до линии Келера (у новорождённого не менее 10 мм); определяют степень смещения проксимального отдела бедра кверху;

•величина с - от вершины угла до перпендикуляра h (у новорождённого не более 13-14 мм);

•величина d - линия Эрлахера: расстояние от медиального проксимального контура шейки бедренной кости до седалищной кости (у новорождённого не более 5 мм). Величины с и d уточняют латеропозицию проксимального отдела бедра (рис. 9-18).

Ядро окостенения головки бедренной кости появляется в возрасте 3-6 мес, поэтому только одностороннее значительное запаздывание его появления на 1,5--2 мес следует определять как патологию.

Отклонение от нормы приведённых показателей даёт основание по рентгенограмме уточнить диагноз врождённого предвывиха, подвывиха или вывиха бедра. При предвывихе увеличен ацетабулярный индекс; при подвывихе ацетабулярный индекс увеличен, уменьшена величина h, увеличены величины с и d; при вывихе ацетабулярный индекс значительно увеличен, проксимальный отдел шейки бедренной кости располагается на линии Келера и выше.

Для интерпретации рентгенограмм у детей старшего возраста рационально использовать схему Рейнберга (рис. 9- 19): оценивают соотношения головки бедренной кости и вертлужной впадины на основании линий Омбредана и Келера, конгруэнтность суставных поверхностей, их деформацию, структурность, размер головки и шейки бедренной кости, их отношение к диафизу. При врождённом вывихе головка бедренной кости расположена выше линии Келера и кнаружи от линии Омбредана, ацетабулярный индекс увеличен (норма в возрасте 6 мес составляет 20-21°, в 1 год - 17°, к 8 годам - 12°, к 14 годам - до 8°); уменьшается или становится отрицательным угол Виберга, определяющий степень покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной (в норме в возрасте 4 лет - 15°, в 12-14 лет - 20°); уменьшается угол вертикального отклонения (норма у новорождённого - 31°, к 14 годам - 42°); увеличен шеечно-диафизарный угол (норма до 2 лет - до 144°, в 8-10 лет - 134°, в 14 лет - 128-130°) и угол антеторсии (в норме колеблется от 4 до 20°); отмечают искривление дуги Шентона и Кальве.

На основании рентгенограммы определяют степень деформации: при I степени головка бедренной кости расположена выше линии Келера у верхнего края скошенной вертлужной впадины (подвывих); при II степени она расположена над верхним краем впадины на уровне тела подвздошной кости; при III степени проецируется на крыло подвздошной кости; при IV степени расположена на уровне верхней части крыла подвздошной кости. С целью получения информации о рентгенонегативных образованиях тазобедренного сустава (край вертлужной впадины, капсула, круглая связка головки бедренной кости) выполняют контрастную артрографию. Для этого в полость сустава вводят от 4 до 7 мл 30-40% раствора рентгеноконтрастного вещества (натрия амидотризоат и др.).

Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику врождённого вывиха бедра у детей старшего возраста проводят с врождённой и

приобретённой варусной деформацией шейки бедра, патологическим вывихом, эпифизарными дисплазиями, болезнью Легга-Кальве-Пертеса, юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости.

Лечение Залог успеха - раннее применение функционального метода лечения, основной принцип которого состоит в

достижении центрации головки бедра на вертлужную впадину путём постепенного отведения и сгибания бёдер, удержании в этом положении с сохранением подвижности в суставе до полного анатомического восстановления тазобедренного сустава.

Лечение предвывиха Для устранения предвывиха (дисплазии) достаточно широкого пеленания с помощью сложенной в несколько

слоёв пелёнки, фиксируемой в промежности другой пеленкой в виде треугольника. Это позволяет удержать ножки новорождённого в положении отведения и Сгибания в тазобедренных суставах. Если в месячном возрасте сохраняется симптом соскальзывания, а на рентгенограмме выявляют не. полную центрацию головки бедренной кости на вертлужную впадину, необходимо начать лечение шинами-распорками. После прекрашения широкого пеленания рекомендуют массаж и лечебную гимнастику. Первое упражнение: ноги ребёнка сгибают в тазобедренных и коленных суставах, отводят до плоскости пеленального стола без усилия, затем приводят в обратное положение и выпрямляют; второе упражнение: в положении согнутых в тазобедренных и коленных суставах ног с разведением производят вращательные движения с лёгким усилием по оси бедра. Упражнения выполняют 4-5 раз в сутки перед кормлением, до 8-12 упражнений за один сеанс.

Лечение подвывиха

Для лечения подвывиха бёдер в возрасте от 1 мес до 1 года хорошо зарекомендовала себя отводящая, постоянно фиксирующая шина-рас-порка. Методика проста: в положении отведения и сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах на голени над голеностопными суставами накладывают манжетки из мягкой ткани, к ним фиксируют палочку-распорку (25-30-35 см), обёрнутую той же тканью. В течение 3-4 нед происходит центрация головки на вертлужную впадину.

Сроки фиксации - 3-5 мес. Осложнений не наблюдают. Для лечения подвывиха применяют и другие приспособления: шину Виленского, «шину-палочку» из винипласта Рижского НИИ травматологии и ортопедии, отводящую шину ЦИТО, подушку Фрейка, стремена Павлика.

Лечение вывиха Лечение врождённого вывиха бедра - задача более сложная. С периода новорождённости до 6 мес лечение

проводят по функциональной методике на отводящей постоянно фиксирующей шине-распорке в течение 4-6 мес. Возможно применение указанных выше приспособлений. Обычно вправление (центрация) головки бедренной кости происходит в течение 3-4 нед, что контролируют полным отведением (до 90°) бёдер и рентгенографией. После центрации головки бедренной кости во впадине через 1-1,5 мес рационально использовать массаж ягодичных мышц, лечебную гимнастику. Если в течение 2 мес вывих на отводящих шинах вправить не удалось, целесообразно перейти к постепенному вправлению с помощью функциональной облегчённой гипсовой повязки.

Вслучае позднего диагноза вывиха бедра (от в до 12 мес) рекомендуют комбинированный метод лечения: в течение месяца применение отводящей шины-распорки для постепенного преодоления ретракции мышцаддукторов, затем использование облегчённой функциональной гипсовой повязки для вправления вывиха и удержания центрированной головки бедренной кости во впадине.

Методика наложения облегчённой гипсовой повязки: на ножки ребёнка, согнутые в тазобедренных и коленных суставах до 90° накладывают от верхней трети бедра до нижней трети голени ватно-марлевые прокладки и гипсовые повязки, ножки ребёнка без усилия отводят, к гипсовым повязкам фиксируют палочку-распорку (при высоком вывихе придают ножкам аксиллярное положение [т.е. угол фиксации бёдер по отношению к оси туловища менее 90°]). Через 5-1 дней отведение увеличивают сменой палки-распорки. Через 3-4 этапа головка бедренной кости обычно вправляется в вертлужную впадину, что подтверждается клинически (выражены и симметричны бедренно-ягодичные складки) и рентгенографией. Через 5-6 мес повязку снимают, но ещё в течение 2-3 мес ребёнок должен находиться в шине-распорке или шине Виленского. Необходимы массаж и лечебная гимнастика.

У детей в возрасте 1-2 лет добиться самопроизвольного вправления врождённого вывиха бедра на отводящих шинах и приспособлениях удается крайне редко. Большинство ортопедов рекомендуют одномоментное закрытое вправление по методам Лоренца, Зацепина, Шанца, Шнейдерова. Манипуляцию выполняют под наркозом. После вправления вывиха накладывают циркулярную гипсовую повязку в положении Лоренц I (сгибание ног до угла 90° в тазобедренных и коленных суставах при полном отведении бёдер до фронтальной плоскости), в процессе лечения придают положение Лоренц II - разгибание ног до тупого угла; положение Лоренц ІІІ - ноги полостью разогнуты и несколько отведены. Срок фиксации составляет 8-12 мес. С целью предупреждения аваскулярного некроза головки бедренной кости и стойких контрактур по методике С.Д. Терновского и М.В. Волкова после вправления вывиха через месяц удаляют переднюю часть тазового отдела гипсовой повязки. Ребёнок получает возможность садиться, совершая движения вертлужных впадин вокруг головок фиксированных бедренных костей. Повязку снимают через 5-6 мес; после массажа и лечебной физкультуры, выполняемых в течение месяца, ребёнку разрешают ходить.

При высоких вывихах бедра разработан метод постепенного вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину конструкциями аппарата Илизарова.

Внастоящее время большинство ортопедов пришли к единому мнению, что детей старше 2 лет с врождённым вывихом бедра необходимо подвергать хирургическому лечению.

Прогноз

Консервативные методы лечения (по показаниям) обеспечивают лучшие результаты. Полное анатомическое и

функциональное восстановление тазобедренного сустава удаётся получить при лечении на первом месяце жизни ребёнка в 100% случаев, в возрасте от 2 до 6 мес - в 89,2%, от 6 до 12 мес - в 78%, в возрасте 1-2 лет - в 57,2% случаев (Лактаева Л.Е.). Оперативное вмешательство - очень трав-матичное мероприятие; при врождённом вывихе бедра оно не устраняет полностью анатомические и функциональные изменения.

Дети после лечения по поводу врождённого подвывиха и вывиха бедра должны находиться на диспансерном наблюдении до завершения пубертатного периода.

44. Гидронефроз. Причины. Клиника, диагностика. Паллиативные и радикальные вмешательства. ИСАКОВ

https://diseases.medelement.com/disease/13262

Гидронефроз

Гидронефроз - прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента.

Причины, вызывающие гидронефроз, могут быть анатомическими (рис. 6-39) и функциональными, обусловленными дисплазией мышц и нервных элементов стенки сегмента и нарушением проходимости в нём перистальтической волны.

Наиболее частая причина гидронефроза в детском возрасте - стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента. Следствием антенатального воспаления бывают эмбриональные тяжи и спайки, сдавливающие его извне или вызывающие фиксированный перегиб. У части больных затруднение опорожнения лоханки связано с наличием добавочных (аберрантных) нижнеполюсных сосудов. Высокое отхождение мочеточника - следствие врождённой аномалии, приводящее к преимущественному расширению нижней части лоханки. Ещё одной из причин гидронефроза могут быть клапаны мочеточника, локализующиеся в области лоханочно-мочеточникового сегмента и либо представляющие собой складку слизистой оболочки (ложные клапаны), либо в их состав входят все слои мочеточника (истинные клапаны).

Независимо от причин, вызывающих развитие гидронефроза, его патогенез сходен во всех случаях. Задержка мочи в лоханке вследствие затруднённого оттока вызывает ишемию и постепенную атрофию почечной паренхимы. Скорость развития этого процесса связана со степенью обструкции и типом лоханки. При внутрипочечной лоханке этот процесс развивается быстрее. При наличии препятствия оттоку лоханка некоторое время справляется с функцией выведения мочи за счёт рабочей мышечной гипертрофии, затем наступает её атония, лоханка значительно растягивается, чашечки увеличиваются и приобретают монетообразную форму. Интересен факт, что даже при выраженном блоке почка длительное время остаётся работоспособной. Спасают почку пиелоренальные рефлюксы. Повышение давления в лоханке приводит к поступлению мочи из лоханки в канальцы (тубулярный рефлюкс). При выраженной обструкции мочеточника возможен разрыв форникальных зон, при этом моча проникает в интерстициальное пространство, откуда оттекает по венозным и лимфатическим сосудам (пиеловенозный и пиелолимфатический рефлюксы). Но вместе с тем пиелоренальные рефлюксы вызывают воспаление паренхимы и приводят к замещению её рубцовой тканью.

Стаз мочи и ишемия органа способствуют присоединению такого грозного осложнения гидронефроза, как обструктивный пиелонефрит, встречающийся у 87% больных.

Клиническая картина

Основные клинические проявления гидронефроза - болевой синдром, изменения в анализах мочи и синдром пальпируемой опухоли в брюшной полости.

Болевой синдром возникает у 80% больных. Боли носят разнообразный характер - от ноющих тупых до приступов почечной колики. Частота и интенсивность болей связаны с присоединением пиелонефрита и/или растяжением почечной капсулы на фоне резкого нарушения оттока мочи. Боль обычно локализуется в области пупка, лишь дети старшего возраста жалуются на боль в поясничной области.

Изменения в анализах мочи характеризуются лейкоцитурией и бактериурией (при присоединении пиелонефрита) либо гематурией (за счёт пиелоренального рефлюкса и форникального кровотечения).

Синдром пальпируемой опухоли - нередкое клиническое проявление гидронефроза, особенно у маленьких детей со слабо развитой передней брюшной стенкой. Образование врач обычно выявляет случайно при пальпации брюшной стенки. Иногда его находят и сами родители, что становится причиной обращения к врачу. Опухолевидное образование обычно имеет чёткие контуры, эластическую консистенцию, при пальпации смещается.

Диагностика

Основные методы диагностики гидронефроза у детей - УЗИ, экскреторная урография, радионуклидное исследование и почечная ангиография.

При УЗИ выявляют увеличение размеров почки за счёт расширения её коллекторной системы, истончение и уплотнение паренхимы (рис. 6-40). Мочеточник не визуализируется.

Следующий этап исследования - выполнение экскреторной урографии. Характерная рентгенологическая картина гидронефроза - расширение и монетообразная деформация чашечек, их шеек, расширение лоханки, более выраженное при её внепочечном расположении (рис. 6-41). Следует отметить, что при выполнении экскреторной урографии больным с подозрением на гидронефроз обязательным является выполнение отсроченных (через 1-6 ч) рентгеновских снимков для получения чёткой картины на фоне снижения функций почек и большого объёма коллекторной системы. Мочеточник при гидронефрозе визуализируется редко, обычно на отсроченных снимках; он уз-кий, контрастируется по цистоидному типу, ход его обычный.

Выполнение радионуклидного исследования позволяет количественно оценить степень сохранности почечных функций и определить тактику лечения.

Если при УЗИ заподозрен гидронефроз, а при экскреторной урографии даже на отсроченных снимках изображения коллекторной системы почки нет, можно думать о значительном снижении её функций. В этих случаях уточнить диагноз помогает агиографическое исследование. Оно даёт представление об

ангиоархитектонике почки, а иногда позволяет установить и такую причину гидронефроза, как аберрантный сосуд.

Нередко трудности возникают при дифференциальной диагностике гидронефроза и гидрокаликоза, характеризующегося стойким расширением чашечек при нормальных размерах лоханки и хорошей проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента (рис. 6-42). Заболевание - результат медуллярной дисплазии, сопровождается недоразвитием и истончением мозгового вещества почки. Диагностике помогают экскреторная урография с выполнением отсроченных снимков и ангиографическое исследование. При гидрокаликозе почечные артерии сохраняют сегментарное строение, диаметр основных стволов обычный, отмечают обеднение и истончение сосудистого рисунка в участках расположения чашечек.

Лечение

Лечение гидронефроза только оперативное.

Объём оперативного вмешательства зависит от степени сохранности почечных функций.

Если функции почки снижены умеренно, выполняют реконструктивно-пластическую операцию - резекцию изменённого лоханочно-мочеточникового сегмента с последующей пиелоуретеростомией (операция АндерсенаКучеры).

В случае значительного снижения функций почек можно прибегнуть к предварительной деривации мочи с помощью нефростомии.

При последующем улучшении почечных функций, выявляемом с помощью радионуклидного исследования, возможно выполнение реконструктивной операции.

Если изменения функций почки необратимы, встаёт вопрос о нефрэктомии

Прогноз

Послеоперационный прогноз заболевания во многом зависит от степени сохранности функций почки и активности пиелонефрита.

Диспансерное наблюдение за детьми, перенёсшими оперативное вмешательство по поводу гидронефроза, осуществляют совместно уролог и нефролог. Контрольную урографию выполняют через 6-12 мес, УЗИ и радиоизотопное исследование проводят ежегодно. Хорошая проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента и отсутствие обострений пиелонефрита в течение 5 лет позволяют снять ребёнка с учета.

45. Термические повреждения. Классификация. Клиника, диагностика. Лечение. ИСАКОВ https://cmk.med04.ru/upload/CMK/doc/dock/AG/Гл%2021-9%20ожоги.pdf

Ожоги тела

Ожоги тела у детей относят к наиболее частым, нередко тяжёлым повреждениям мягких тканей. Они бывают вызваны действием высокой температуры или химического вещества. Около 20% детских бытовых травм, требующих стационарного лечения, приходится на ожоги. Наиболее частыми травмирующими агентами бывают горячие жидкости (вода, суп, молоко и др.); реже наблюдают ожоги пламенем или нагретыми предметами. Химические ожоги у детей встречают редко.

Среди обожжённых преобладают дети до 3 лет, которые или садятся в сосуд с горячей водой, или опрокидывают его на себя, поэтому в первом случае типичной локализацией ожогов будут ягодицы, спина, половые органы и задняя поверхность бёдер, а во втором - голова, лицо, шея, грудь, живот и верхние конечности.

Температура жидкости может быть и не очень высокой, но вполне достаточной, чтобы вызвать ожог I или II степени на нежной коже маленького ребёнка.

Клиническая картина

При небольшом ожоге ребёнок энергично реагирует на боль плачем и криком. При обширных ожогах тела общее состояние ребёнка может быть тяжёлым, но несмотря на это, он поражает своим спокойствием. Ребёнок бледен и апатичен. Сознание полностью сохранено. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда - симптомы тяжёлого ожога, указывающие на наличие шока.

Внекоторых случаях присоединяется рвота, что свидетельствует об ещё большей тяжести повреждения. Тяжесть ожога может зависеть от различных причин. Основные из них - площадь обожжённой поверхности,

степень ожога и возраст больного. Площадь обожжённой поверхности и глубина поражения определяют прогноз. Чем меньше возраст ребёнка и чем больше поверхность ожога, тем тяжелее его течение. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от величины обожжённой поверхности: глубина поражения главным образом сказывается на дальнейшем течении болезни.

Втечении ожоговой болезни различают четыре фазы: ожогового шока, острой токсемии, септикопиемии и реконвалесценции.

Фаза ожогового шока

У детей фаза ожогового шока обычно не превышает нескольких часов, однако может длиться 24-48 ч. Различают кратковременную (эректильную) и длительную (торпидную) фазы. В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Иногда возникает состояние эйфории. Артериальное давление нормальное или несколько повышено, пульс учащён.

Вторпидной фазе ожогового шока на первый план выступают явления торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб не предьявляют. Отмечают жажду, иногда рвоту. Температура тела понижена. Кожные покровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Количество выделяемой мочи снижено.

Уменьшение ОЦК приводит к снижению АД и гипоксии. Один из грозных признаков нарастающего нарушения кровообращения - олигурия, а в части случаев - анурия. Смерть от ожогового шока может наступить в первые сутки, однако при правильном лечении шока жизнь больного можно сохранить. В этом случае при тяжёлых ожогах гибель больных происходит в более поздние сроки (на 5-7-й день), что свидетельствует о компенсации шока в первые дни после травмы. Тяжесть поражения в последующие дни ведёт к развитию декомпенсированного шока, и больные умирают. В более благоприятных случаях фаза ожогового шока постепенно переходит в следуюшую - острой токсемии.

Фаза острой токсемии

Вэтой фазе на первый план выступают явления интоксикации.

Особое значение имеет нарушение белкового обмена, связанное с продолжающейся потерей плазмы и распадом белка тканей. Инфицирование обожжённой поверхности и всасывание токсинов, дегенеративные изменения в паренхиматозных органах и обезвоживание приводят к ухудшению течения ожоговой болезни. Токсическое состояние проявляется бледностью, высокой температурой тела, нарушением сердечно-сосудистой деятельности.

Всвязи со сгущением крови сначала выявляют эритроцитоз и повышение содержания гемоглобина, а в дальнейшем наступает истинная анемия.

Фаза септикопиемии

Вчасти случаев фазу септикопиемии клинически трудно отличить от предыдущей фазы интоксикации. При обширных глубоких ожогах, когда образовавшийся на месте ожога дефект представляет собой огромную гноящуюся рану, а сопротивляемость организма пада-ет, на первый план выступает картина сепсиса. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастают анемия и гипопротеинемия, грануляции становятся вялыми, бледными, кровоточащими. Нередко появляются пролежни, а иногда и метастатические гнойные очаги. Со стороны крови отмечают изменения септического характера.

Фаза реконвалесценции

Фаза реконвалесценции характеризуется нормализацией общего состояния, заживлением ран. При глубоких ожогах иногда остаются длительно незаживающие язвы, а в результате рубцевания могут образоваться стягивающие обезображивающие рубцы и контрактуры.

Диагностика

Диагностика при ожогах ясна, однако при свежем ожоге не всегда можно правильно оценить степень повреждения тканей. Участки кажущегося неглубокого поражения в дальнейшем могут оказаться местами некроза с распространением его на глубину эпителиального слоя и дермы.

При определении степени ожога пользуются классификацией, рекомендованной XXVII Всесоюзным съездом хирургов (1962), на котором было принято деление ожогов на четыре степени (рис. 8-3).

•Ожог 1 степени характеризуется разлитой гиперемией, отёчностью и выраженной болезненностью кожи. Отёк и гиперемия не исчезают от давления пальцем.

•При ожоге II степени (буллёзном) на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью.

. Ожог III степени характеризуется коагуляцией и некрозом всего сосочкового слоя или более глубоких слоёв кожи.

•Морфологически при ожогах IIIA степени некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков.

•При ожогах IIIБ степени некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы. Гибель ростового слоя при ожогах IIIБ степени исключает возможность самостоятельной эпителизации (рис. 8-4).

•При ожогах IV степени происходят обугливание тканей и более глубокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.

Для определения размера обожжённой поверхности предложено несколько схем (схемы Постникова, Вейденфельда, Беркоу и др.), но они рассчитаны на взрослых. Взаимоотношения площадей поверхности различных частей тела у ребёнка с возрастом изменяются. Специальные таблицы расчёта поверхности тела у детей в зависимости от возраста позволяют выполнить более точные вычисления (рис. 8-5, табл. 8-1). Для

ургентной службы удобно определение площади ожоговой поверхности по правилу «девяток» по Уоллесу (рис.

8-6).

Лечение

Лечение включает борьбу с шоком, лечение ожоговой раны и предупреждение её инфицирования.

Лечение шока

Показания к проведению детям противошоковых мероприятий при ожоге:

•признаки шока при любой локализации и площади ожога;

•площадь ожога более 10% поверхности тела, а у детей до 3 лет - более 5%;

•небольшая площадь ожога в сочетании с ожогом верхних дыхательных путей и неблагоприятным преморбидным фоном.

От проведения своевременных и обоснованных лечебных мероприятий на догоспитальном этапе у обожжённых в значительной степени зависят как исход термической травмы, так и сроки купирования шока. Противошоковую терапию следует начинать как можно раньше, на месте происшествия. Её проводит врач скорой помощи. Терапия

включает следущие мероприятия:

•немедленное прекращение воздействия термического агента на пострадавшего, охлаждение обожжённой поверхности;

•обезболивание с использованием наркотических анальгетиков, назначение глюкокортикоидов;

•при необходимости на месте происшествия проводят реанимационные мероприятия - закрытый массаж сердца, ИВЛ, введение препаратов, стимулирующих сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность. Противошоковые мероприятия при транспортировке включают наркоз смесью кислорода с закисью азота, внутривенное введение декстрана (средняя молекулярная масса 30000-40000 или 50000-