49. Клиническая картина биполярно-аффективного расстройства.

Биполярное аффективное расстройство ​

- эндогенное психическое заболевание, характеризующееся периодичностью возникновения аутохтонных аффективных нарушений в виде маниакальных, депрессивных или смешанных состояний, полной их обратимостью и развитием интермиссий ("светлых промежутков", с отсутствием резидуальной симптоматики) с восстановлением психических функций и личностных свойств; не приводящее к слабоумию.​

Депрессивная фаза включает четыре стадии:​

1. Начальная стадия ​

2. Стадия нарастающей депрессии​

3. Стадия выраженной депрессии​

4. Реактивная стадия ​

​Маниакальная фаза включает пять стадий:​

1.Гипоманиакальная стадия. ​

2. Стадия выраженной мании.​

3. Стадия маниакального неистовства.​

4. Стадия двигательного успокоения. ​

5. Реактивная стадия.​

​Стадии депрессивной фазы​

​

1. Начальная стадия:​

- нерезкое ослабление общего психического тонуса, ​

- снижение настроения, умственной и физической работоспособности,​

- умеренные расстройства сна (трудности засыпания, поверхностный сон).​

2. Стадия нарастающей депрессии:​

- явное снижение настроения с появлением тревожного компонента, ​

- резкое снижение физической и психической работоспособности, ​

- двигательная заторможенность,​

- речь медленная, немногословная, тихая ,​

- нарушения сна (бессонницу),​

- заметное снижение аппетита.​

​3. Стадия выраженной депрессии:​

- тяжёлые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно переживаемые больными, ​

- речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой,​

- «депрессивный ступор» (больные долгое время способны находиться в однообразной, чаще согбенной позе)​

- анорексия,​

- появление депрессивных бредовых идей (самообвинения, самоуничижения, собственной аморальности (греховности), ипохондрические),​

- появление суицидальных мыслей, действий и попыток, которые наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии (крайне подавленного настроения) отсутствует выраженная двигательная заторможенность,​

- иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть (главным образом слуховые), чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.​​

4. Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, на против, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.​

Стадии маниакальной фазы​

​1. Гипоманиакальная стадия:​

- повышение настроения, ​

- появление чувства духовного подъёма, ​

- физическая и психическая бодрость,​

- речь многословная, ускоренная, падает количество смысловых ассоциаций с нарастанием механических ассоциаций (по сходству и созвучию в пространстве и времени),​

- умеренно выраженное двигательное возбуждение,​

- внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью,​

- гипермнезия,​

- умеренное снижение продолжительности сна,​

- умеренное повышение аппетита.​

2. Стадия выраженной мании: ​

- кратковременные вспышки гнева на фоне постоянно приподнытого настроения,​

- выраженное речевое возбуждение (достигает степени скачки идей),​

- выраженное двигательное возбуждение, ​

- выраженная отвлекаемость (больной утрачивает способность вести последовательную беседу),​

- переоценка собственной личности,​

- бредовые идеи величия,​

- непродуктивная деятельность без должной оценки последствий (бесперспективные проекты, кредитные обязательства, бесцельная активность),​

- снижение длительности сна до 3-4 часов в сутки.​

3. Стадия маниакального неистовства:​

- резко выраженное двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, ​

- речь внешне бессвязна (при анализе удаётся установить механически ассоциативные связи между компонентами речи), состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.​

4. Стадия двигательного успокоения:​

редукция двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.​

5. Реактивная стадия:​

- некоторое снижение (по сравнению с нормой) настроения,​

- легкая моторная и идеаторная заторможенность, ​

- астения. ​

Возможна амнезия некоторых эпизодов стадии выраженной мании и стадия маниакального неистовства.​

 Биполярный аффективный психоз​

- тип 1 (чередование развернутых маниакальных и депрессивных фаз) ​

- тип 2 (чередование развернутых депрессивных фаз и гипоманий) ​

Биполярное расстройство с преобладанием депрессий (БАР 2 типа)​

Манифестация заболевания:​

• Эндореактивной тревожно-фобической или классической эндогенной депрессией. ​

• До 25 лет.​

• Симптоматика нарастает постепенно. ​

• В динамике тенденции к: ​

• сезонности, возникновения фаз (весной и осенью), ​

• их укорочению и одновременно к учащению (интермиссии сокращаются с 3 до 2 лет), ​

• к протеканию по типу клише (преобладают тоскливо-заторможенные, деперсонализационно-дереализационные или анестетические депрессии). ​

• На выходе из депрессивной фазы: кратковременные гипоманиакальные эпизоды, как правило, связаны с приемом антидепрессантов. ​

• Со временем преморбидная гипертимность в интермиссиях становится трудноотличимой от хронической гипомании.​

• Нарастают аутохтонная аффективная лабильность и астенизация.​

• Происходит снижение профессионального уровня и даже инвалидизация.​

Наличие аффективных бредовых симптомов - признак тяжелого и длительного течения фазы.​

• Но вероятность полной ремиссии такая же, как и при приступе без бредовых включений. ​

• Обычно фигурируют идеи самоуничижения, вины; ​

• Встречается ипохондрический (в том числе нигилистический) бред. ​

• Больной может считать себя «величайшим грешником всех времен» или утверждает, что «за злодейства» его тело пожирают черви. ​

• Голотимный (конгруэнтный) бред - содержание соответствует аффекту.​

• При наличии неголотимного бреда при депрессии следует предполагать шизоаффективный психоз. ​

• При наличии бредовых симптомов обычно требуются не только антидепрессанты, но и антипсихотики.​

Маниакальные состояния​

В большинстве случаев маниакальные состояния атипичны. ​

Одним из вариантов являются состояния, обозначаемые как «мания без мании»:​

• Ведущее - двигательное возбуждение, которое не сопровождается идеаторным ускорением. ​

• Больные подвижны, разговорчивы, много жестикулируют, легко устанавливают контакты. ​

• Повышенная деятельность отличается однообразием и непродуктивностью. ​

Атипичен собственно маниакальный аффект: ​

• отличается блеклостью; ​

• ощущение физического благополучия сочетается не с чувством радости и веселья, а с раздражительностью и гневливостью.​

Биполярное расстройство с преобладанием маний ​

• Часто манифестирует картиной психопатоподобной мании. ​

• В возрасте около 20 лет. ​

• Развитие приступа: быстро (4–5 дня). Назойливость, напористость, конфликтность, раздражительность, дисфоричность; иногда агрессивность.​

• Манифестная мания сдвоенна: за нею сразу следует депрессия (чаще заторможенная). ​

• Последующее течение болезни: ​

 - Возникновение как одиночных маниакальных фаз, так и сдвоенных, строенных фаз в одном цикле, но первой всегда развивается маниакальная симптоматика.​

• Средняя продолжительность маниакальных состояний 4–5 мес, депрессивных — 2 мес. ​

• Циклы болезни постепенно увеличиваются, фазы начинают непрерывно сменять друг друга и заболевание может принять континуальное течение. ​

• Возможно наступление стойкой 10–15-летней интермиссии. ​

• В промежутках между приступами: аутохтонная аффективная лабильность, заострение преморбидной эмоциональной ограниченности и формальности в общении.​

• Сезонность возникновения аффективных фаз (маниакальных — в конце лета — начале осени и депрессивных — в конце зимы — начале весны) со временем утрачивается. ​

• На 6–10-м годах болезни формируются смешанные состояния. ​

• Во многих случаях снижается социально-трудовая адаптация, больные занимаются неквалифицированным трудом или имеют группу инвалидности.​

• Манифестные маниакальные состояния по типу классической веселой мании ​

• Развиваются также быстро.​

• Длятся в среднем 3–4 мес. ​

• В некоторых случаях на высоте аффекта появляются маниакальный бред и (или) идеаторная спутанность. ​

• Вероятность развития бреда тем выше, чем раньше начинается заболевание. ​

• Бред может быть, как голотимным (например, «Я — Мессия»), так и неголотимным (например, «Бог велел мне его ударить»). ​

• Чаще маниакальные приступы возникают весной. Иногда провоцируются внешними факторами, но обычно развиваются без видимых причин.​

​

БАР с отчетливо биполярным типом течения​

• В манифестных состояниях относятся по структуре к классической тоскливой депрессии, а последующие маниакальные фазы соответствуют классической веселой мании. ​

• Начало заболевания относится к концу 3–го десятилетия жизни. ​

• Манифестная фаза: острое развитие с быстрым, в течение 3–4 дней, нарастанием симптоматики и таким же критическим ее завершением с полным выходом из болезненного состояния и восстановлением трудоспособности. ​

• Депрессивные фазы в динамике носят характер «клише», иногда с усилением дисфорической окраски

• В структуре маниакальных состояний трансформация в сторону психопатоподобной мании. ​

• Длительность фаз увеличивается с 2 месяца в начале болезни до 4–5. ​

• Мало сказывается на образе жизни и трудоспособности. ​

• Сохраняется аутохтонная и соматореактивная аффективная лабильность.​