Папка 6

БЛОК А (ЗАДАЧА 6)

Мужчина, 46 лет, обратился к врачу сельской поликлиники с жалобами на давящую, жгучую боль за н/отрезком грудины и в собственно эпигастральной области , с иррадиацией в спину, тошноту, общую слабость.

Анамнез заболевания: проснулся ночью от чувства жжения в собственно эпигастральной области, также отметил тошноту. Принял Т. Но-шпа 40 мг, р-р соды, без положительной динамики. На утро сохраняется давящая боль в собственно эпигастральной области, тошнота, слабость, потливость. Обратился самостоятельно в поликлинику по м/ж.

Анамнез жизни:

Ранее сердечно-сосудистые заболевания отрицает. Курит с 18 лет по 1 пачке в сутки. Наследственность отягощена по ССЗ (у отца гипертоническая болезнь, умер от ОНМК). В молодости язвенная болезнь желудка, в настоящее время длительная ремиссия.

Объективно: состояние средней степени тяжести. В сознании, ориентирован, контактен. Кожные покровы бледные, влажные, холодный пот. Периферических отеков Дыхание самостоятельное. При аускультации везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. SaO2 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс – 100 в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

Острый коронарный синдром, предположительно острый инфаркт миокарда

2.Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза, и в течение какого времени их следует провести?

ЭКГ в 12 отведениях в течение 10 минут после первичного контакта с пациентом.

Качественный тест на тропонин

3. На снятой ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 90 в минуту, сегмент ST в III и aVF отведениях выше изолинии на 2 мм, дугообразный, переходит в отрицательный зубец Т; сегмент ST в отведениях I, aVL и с V1 по V4 ниже изолинии в сочетании с высоким зубцом R. Уточните диагноз исходя из полученных данных, нужны ли дополнительные отведения для подтверждения диагноза?

ИБС. Трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки.

ОСН I ФК по Killip.

Для уточнения области поражения возможна регистрация ЭКГ в дополнительных грудных отведениях V7-V9, где подтвердится элевация сегмента ST.

4. Какова стратегия дальнейшего ведения пациента, учитывая отдаленность от РСЦ? Каких временных критериев необходимо придерживаться? Какие препараты используются для медикаментозной реперфузии? Назовите показания и противопоказания для ее проведения, критерии эффективности.

Маршрутизация пациента бригадой интенсивной терапии в круглосуточный кардиологический стационар с блоком интенсивной терапии, начало тромболитической терапии в течение 10 минут с момента подтверждения диагноза ИМ с подъемом сегмента ST по ЭКГ, то есть начало ее проведения на до госпитальном этапе.

Начало тромболитической терапии (ТЛТ) возможно, т.к. от момента возникновения симптомов прошло не более 12 часов и есть стойкий подъем сегмента ST в 2-х и более смежных отведениях.

Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

ранее перенесенный отведениях геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев;

повреждения ЦНС или ее новообразования или артериовенозные мальформации;

недавняя серьезная травма/хирургическое вмешательство/травма головы (в течение предыдущих 3-х недель);

желудочно-кишечное кровотечение (в течение последнего месяца);

геморрагический диатез (кроме менструации);

расслоение аорты;

пункция некомпрессируемых сосудов (биопсия печени, спинно-мозговая пункция) в течение предыдущих 24 часов.

Относительные противопоказания к ТЛТ:

транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев;

наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации – САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД>110 мм рт. ст.);

тяжелое заболевание печени;

инфекционный эндокардит;

травматичная или длительная (>10 мин) сердечно-легочная реанимация;

для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;

беременность и 1-я неделя после родов;

обострение язвенной болезни;

прием антагонистов витамина К (МНО ≥ 1,7).

Используемые препараты:

Стрептокиназа вводится в/в в дозе 1500000 МЕ за 30-60 мин в небольшом количестве 0,9% раствора хлорида натрия; Алтеплаза вводится в/в по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг). Болюс составляет 15 мг; по следующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 часа); Тенектаплаза введение в/в болюсом в дозе рассчитанной от массы тела (30 мг при массе тела< 60 кг, 35 мг при массе 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг, 45 мг при 80-90 мг и 50 мг при МТ>90 кг); Пуролаза вводится в/в по схеме «болюс + инфузия». Болюс составляет 2000000 МЕ; последующая инфузия 6000000 МЕ в течение 30-60 мин.

Сопутствующая терапия: ацетилсалициловая кислота 300 мг (нагрузочная доза) затем 75 -100 мг в сутки, клопидогрель 300 мг (нагрузочная доза), затем 75 мг в сутки; парентеральные антикоагулянты: при использовании стрептокиназы возможно применение фондапаринукса через 24 часа после проведения тромболизиса, эноксапарина или НФГ, при введении алтеплазы или тенектеплазы только эноксапарина или НФГ, а при лечении пуролазой НФГ.

Критерии эффективности ТЛТ: Клиническая эффективность – купирование боли. Более полному и раннему восстановлению коронарного кровотока соответствует большее снижение ST. О динамике сегмента ST судят через 60, 90 и 180 мин от начала ТЛТ. Снижение сегмента ST>50% от исходного в отведении, где его подъем был максимальным, через 3 ч от начала ТЛТ с 90% вероятностью свидетельствует о реперфузии.