4.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

Инфекционные колиты; болезнь Крона; опухоли кишечника; туберкулёз кишечника; поражение кишечника при системных заболеваниях (васкулиты, склеродермия); ишемический колит.

5.Определите тактику лечения больной.

1) Диета. 2) Месалазин (3,0), при неэффективности - глюкокортикоиды (40 мг). 3) Ректально Гидрокортизон. 4) Лечение диареи (обволакивающие, спазмолитики, вяжущие). 5) Лечение обменных нарушений. 6) Лечение дисбактериоза. 7) Полиферментные препараты. 8) Лечение анемии.

Папка 2

БЛОК А (ЗАДАЧА 2)

Мужчина, 55 лет, работает директором, обратился к участковому терапевту с жалобами на периодическое, ежедневное ощущение частого, неритмичного сердцебиения, сопровождаемое периодическим дискомфортом за грудиной, слабостью, беспокойством по поводу их появления.

Анамнез заболевания: ранее отмечал редкие приступы сердцебиений на протяжении года, связывал их с употреблением алкоголя, повышением АД. Приступы купировались самостоятельно. В последние три месяца отмечает увеличение количества эпизодов частого неритмичного сердцебиения, что вызывает беспокойство пациента, но не ограничивает его повседневную активность. В прошлом месяце самостоятельно выполнил ряд исследований в платном диагностическом центре (результаты предоставил), с результатами к врачу до этого не обращался ввиду занятости на работе. Для облегчения симптомов использует капли Корвалол.

Анамнез жизни: страдает Гипертонической болезнью последние 5 лет, принимает Периндоприл 5 мг ежедневно, на фоне чего отмечает периодическое повышение АД до 150 и 100 мм рт. ст.; Перенесенные ОНМК, боли давящего, сжимающего характера за грудиной при физических нагрузках, перенесенные инфаркты в анамнезе отрицает. Язвенная болезнь ДПК в молодости, длительная ремиссия.

Курил более 15 лет по 1-1,5 пачки в сутки, последний год прекратил.

Наследственность: отец умер в возрасте 67 лет от ОНМК; мать страдает гипертонической болезнью.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. ИМТ 31 кг/м2, абдоминальный тип ожирения. ОТ- 102 см. Периферических отѐков нет. ЧДД - 18 в минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца при перкуссии: правая - правый край грудины IV межреберье, верхняя – III межреберье, левая – на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии V межреберье. Тоны сердца приглушены, аритмичные, средняя ЧСС 90 в минуту. АД - 145/90 мм рт. ст. Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул, диурез без особенностей.

Представил результаты обследования месячной давности:

общий холестерин - 6,8 ммоль/л.

ЭКГ: зубцы P отсутствуют, волны f, лучше выраженные в aVF, II, III, V1, V2 , средняя ЧСС для желудочков 80-90 в минуту.

Трансторакальная ЭХОКГ: Признаки атеросклероза аорты. Клапаны интактны. Полости сердца не расширены, ЗСЛЖ 1,2 см. Глобальная сократимость миокарда сохранена. ФВ 63%.

1.Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

Фибрилляция предсердий,

персистирующая форма.

Жалобы на периодические приступы сердцебиения на протяжении последних трех месяцев, сопровождаемые вышеописанными симптомами, аритмичные тоны сердца при аускультации со средней частотой 80-90 в минуту, отсутствие зубцов Р на ЭКГ, волны f (фибрилляции предсердий) указывают на персистирующую форму ФП.

Гипертоническая болезнь II стадии,

достигнутая АГ 1 ст.,

риск высокий.

Повышение АД до 150 и 100 мм рт. ст. на фоне гипотензивной терапии, при наличие поражений органов мишеней (гипертрофия миокарда по данным ЭХОКГ) и отсутствие ассоциированных клинических состояний у пациента подтверждают диагноз - Гипертоническая болезнь IIстадии, достигнутая АГ 1 ст., риск высокий ( 4 ФР- мужчина 55 лет, курильщик, абдоминальное ожирение, отягощенная наследственность) Гиперхолестеринемия. Повышение уровня холестерина до 6,8 ммоль/л в сочетании с подтверждают диагноз гиперхолестеринемии.

2.Как объективно оценить выраженность симптомов у данного пациента? Какие стратегии лечения вы знаете? Какую следует предпочесть в данном случае? Обоснуйте.

Выраженность симптомов оценивается по шкале EHRA. Данный пациент имеет ежедневные симптомы, обусловленные аритмией (ощущение частого, неритмичного сердцебиения, сопровождаемое дискомфортом за грудиной, иногда головокружением, слабостью), которые незначимо ограничивают повседневную активность пациента, но вызывают беспокойство. Согласно классификации EHRA это соответствует II классу выраженности клинических проявлений.

Существует стратегия контроля ритма и контроля ЧСС. Для трудоспособного мужчины средних лет, с ежедневными симптомами аритмии, не ограничивающими повседневную активность, но вызывающих беспокойство своим появлением, сохраненной систолической функцией ЛЖ (подтверждено ЭХОКГ, ФВ 63%) предпочтительна стратегия контроля ритма.

3.Составьте план обследования для данного пациента.

Клинический анализ крови, глюкоза, креатинин (+определение расчетной СКФ), мочевина, общ.билирубин, АСТ, АЛТ, ТТГ, Т4 свободный, ХС и липидный профиль, электролиты крови,

Холтеровское мониторирование

ЭКГ,

ФГДС,

консультация кардиолога для решения выбора дальнейшей тактики ведения пациента

4.Какие методы кардиоверсии вы знаете? Какие условия необходимы для ее проведения?

Существует медикаментозная кардиоверсия и электрическая кардиоверсия (электроимпульсная терапия).

Перед плановой кардиоверсией, независимо от способа восстановления ритма, необходимо проводить 3-4 недельную терапию Варфарином с целевым МНО от 2-3 или НОАК (Дабигатран 150 мг*2 р/день, Апиксабан 5 мг*2 р/день, Ривароксабан 20 мг 1 р/день, Эдоксабан 60 мг\сутки).

Для данного пациента предпочтительна плановая медикаментозная кардиоверсия (стабильная гемодинамика). Препарат выбора Амиодарон в/в болюсно 450-600 мг, с последующей в\в инфузией до максимальной суточной дозы 1200 мг, далее прием Т. Амиодарон 200 мг*3 р/сутки до восстановления синусового ритма.

Альтернативой длительной гипокоагуляции перед кардиоверсией служит исключение тромбирования ушка левого предсердия путем проведение ЧПЭХОКГ. Кардиоверсия проводится на фоне введения НМГ(низкомолекулярных гепаринов) в дозе 1 мг/кг/сутки 2 р/сутки с одновременным приемом Варфарина до достижения целевого значения МНО от 2 до 3. Пероральные антикоагулянты следует принимать не менее 4-х недель после кардиоверсии. У пациентов с факторами риска инсульта терапию антикоагулянтами следует проводить пожизненно, даже в случае стойкого сохранения синусового ритма.

Электроимпульсную терапию выполняют по жизненным показаниям при прогрессирующем ухудшении гемодинамики, при неэффективности медикаментозной терапии или противопоказаниях к приему антиаритмичсеких препаратов.

5. Как оценить риск тромбоэмболических осложнений? Какие препараты и в каком режиме следует назначить данному пациенту для их профилактики? Обоснуйте

Оценка по шкале CHA2 DS2 –VASc, сумма балов 2 (высокий риск ТЭО - у пациента мужчины гипертоническая болезнь и атеросклероз аорты).

С целью профилактики инсульта показан прием пероральных антикоагулянтов. А) Антагонист витамин К - Варфарин в дозе необходимой для достижения целевых значений МНО от 2,0 до 3,0. Б) Предпочтительно НОАК(новые оральные антикоагулянты), не требующие рутинного контроля МНО, имеющие значительно меньший риска тромбоэмболии и смертности (Дабигатран 150 мг*2 р/день, Апиксабан 5 мг*2 р/день, Ривароксабан 20 мг 1 р/день, Эдоксабан 60 мг\сутки.).

БЛОК Б (ЗАДАЧА 2)

Больной К. 27 лет, военнослужащий, жалуется на боли в правой подвздошной области постоянного характера (ночью нередко просыпается от болей). На этом фоне периодически возникают приступы болей по типу колики. Беспокоит выраженная слабость, снижение массы тела, диарея - стул 3-4 раза в сутки в виде жидкой кашицы, без патологических примесей, обильный. Отмечает повышение температуры до 37,6°С ежедневно, особенно к вечеру.

Анамнез заболевания: заболел 1 год назад, когда внезапно, среди полного здоровья появились интенсивные боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38,0°С. Доставлен в приемное отделение, где осмотрен хирургом, диагностирован острый аппендицит. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз, пациент взят на операцию. При ревизии обнаружены утолщенная подвздошная кишка с отѐчной рыхлой стенкой, увеличенные брыжеечные лимфоузлы. Червеобразный отросток не изменѐн. Произведена аппендектомия. В послеоперационном периоде появилась гипертермия до 38,5°С, на фоне введения антибиотиков температура снизилась до субфебрильных цифр, однако полностью не исчезла. Боли в правой подвздошной области сохранялись, стали носить тупой постоянный характер. Пациент стал отмечать учащение стула, вначале до 2-х раз в сутки, затем 3-4, каловые массы вначале имели характер густой каши («коровий кал»), затем стали жидкими. В испражнениях периодически появлялись слизь и кровь в небольшом количестве. Постепенно нарастала слабость, за год болезни пациент потерял 6 кг массы тела.

Объективно: пониженного питания, кожа несколько суховата, тургор снижен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Пульс - 80 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот участвует в дыхании, обычной конфигурации. При пальпации отмечает болезненность в правом нижнем квадранте, здесь же пальпируется уплотненная болезненная слепая кишка и несколько выше раздутые урчащие петли тонкой кишки. На остальном протяжении патологических изменений не выявлено. Печень по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 117 г/л, СОЭ - 34 мм/час, эритроциты - 3,2×1012/л, лейкоциты - 12,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 51%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, альбумины - 55%, глобулины: альфа1 - 3,7%, альфа2 - 10,0%, бета - 11,0%, гамма -20,3%. Общий билирубин - 16,4 (прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л., холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 3,5 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, ЩФ - 310 U/L (норма до 306).

RRS: в перианальной области определяются рубцы, в одном из них свищ со скудным отделяемым. Между рубцами имеются единичные трещины. Осмотрены прямая кишка и сигмовидная, слизистая на всем протяжении без изменений.

Ирригоскопия: бариевая взвесь ретроградно заполняет все отделы толстой кишки и подвздошную на протяжении 15-20 см. Имеется неравномерные сужения дистального отдела подвздошной кишки и неровные контуры, отсутствие гаустр в слепой и восходящей кишках.

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией. .

Болезнь Крона, илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, хроническое рецидивирующее течение, средне-тяжёлая форма, осложнённая перианальным поражением (свищ).

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз заподозрен на основании анамнеза: на операции выявлена утолщённая подвздошная кишка с рыхлой отёчной стенкой, увеличение брыжеечных лимфоузлов, неизменённым червеобразным отростком на операции и при гистологическом исследовании; хронического течения болезни, сопровождающегося болями в животе постоянного характера, диареей, лихорадкой у молодого пациента, а также имеющегося осложнения – перианального свища. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии средне-тяжёлой степени.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Пациенту рекомендовано биохимическое исследование крови с определением электролитов и микроэлементов (магний, железо, кальций) для оценки степени мальдигестии; анализ кала на фекальный кальпротектин; анализ крови на антитела АSCA и ANCA для дифференциальной диагностики с НЯК; УЗИ органов брюшной полости для выявления гепатомегалии, спленомегалии, лимфаденопатии брюшной полости; ФЭГДС: исключение проксимального поражения при болезни Крона, эрозивно-язвенных изменений; фиброколоноскопия с биопсией для обнаружения гранулём, а также массивной лимфоидной инфильтрации всех слоёв стенки кишки – вид булыжной мостовой при фиброколоноскопии; кал на микобактерии туберкулёза для дифференциальной диагностики с туберкулёзным поражением кишечника; пассаж бария по кишечнику (имеется сужение дистального отдела подвздошной кишки и, возможно, изменение стенки слепой и восходящей кишки, что характерно для болезни Крона, при которой развивается фиброз стенки с нарушением проходимости).

4.. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

В качестве противовоспалительной терапии - ГКС: Преднизолон 150 мг и более в/в капельно, затем внутрь – 1 мг/кг массы тела больного: например, 60 мг/сут с постепенным снижением дозы до минимальной эффективной + производные 5 – АСК: Месалазин (Пентаса) 2-6 г в сутки длительно. При отсутствии противопоказаний и наличии возможности – как можно раньше рекомендована антицитокиновая терапия: например, Инфликсимаб, Адалимомаб, Голимомаб в/в капельно курсами.

Кроме противовоспалительной терапии в патогенетическую терапию входит деконтаминация кишечника: Альфа-нормикс - 400 мг 3 раза в сутки 7-14 дней, Метронидазол парантерально.

Коррекция электролитных нарушений, лечение мальабсорбции, мальдигестии.

5.Каков прогноз при данном заболевании?

Прогноз заболевания значительно варьирует и определяется индивидуально. Течение болезни Крона может быть бессимптомным (при локализации очага только в области ануса у пожилых людей) или протекать в крайне тяжелой форме. У 13-20% больных отмечается хроническое течение заболевания. При правильно проводимом лечении длительность периодов ремиссии достигает нескольких десятков лет. Как самостоятельное заболевание, болезнь Крона очень редко является причиной смерти больных, и процент летальности остается крайне низким. Обычно пациенты, получающие поддерживающую терапию, доживают до глубокой старости.

ПАПКА 3

БЛОК А (ЗАДАЧА 3)

Больной С., 65 лет, обратился в поликлинику по м/ж с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при ходьбе на дистанции 100-200 м или подъеме на один лестничный пролет, купирующиеся в течение 10-15 минут после прекращении нагрузки или использования короткодействующих нитратов (ингаляции Нитроспрей), общую слабость.

Анамнез заболевания: давящие, сжимающие боли за грудиной появились около 3 лет назад, возникали при быстрой ходьбе или ходьбе более чем на 200 м, быстро купировались при прекращении нагрузки. Наблюдался в поликлинике по м/ж. Последние 6 месяцев рекомендованную ранее терапию принимал не регулярно. В течение последних двух недель отмечает учащение количества приступов и снижение толерантности к физической нагрузке. На момент осмотра сохраняется дискомфорт за грудиной.

Анамнез жизни: Повышение АД с максимальными значениями до 170 и 100 мм рт. ст. более 5 лет, по поводу чего принимает Т. Эналаприл 20 мг. Перенесенные ОНМК, ИМ отрицает. Длительно (более 30 лет) и много (1-1,5 пачки сигарет в день) курит. Отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда в молодом возрасте.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Питание повышенное. ИМТ 30 кг/м². Окружность талии 104 см. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Расширение левой границы относительной тупости сердца влево до левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над аортой. АД - 160/100 мм рт. ст. Пульс ритмичен, 88 в минуту, несколько напряжен. Органы брюшной полости без особенностей.

ЭКГ из амбулаторной карты годичной давности:

Ритм синусовый 62 в минуту, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ с диффузными изменениями в нем.

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте.

А. Предварительный диагноз: основной - ОКС без подъема ST. Предположительно: ИБС. Прогрессирующая стенокардия.

1. Давящая боль за грудиной, четко связанная с физической нагрузкой, полностью купирующаяся после прекращения физической нагрузки или приемом нитроглицерина в течение 10-15 мин.

2. Нестабильный характер в течение последних 2-х недель – снижение порога физической нагрузки до III ФК стенокардии.

Б. Сопутствующий - Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 ст., риск очень высокий.

Периодически повторяющееся повышение АД до 170/100 мм рт. ст. указывает на АГ 2 степени;

признаки поражения органов мишеней - расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, признаки гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ,

наличие ассоциированного клинического состояния (ИБС, стенокардия напряжения II ФК класса в анамнезе) подтверждают III стадию ГБ.

Данный пациент относится к группе очень высокого риска (4 основных ФР, признаки поражения органов мишеней+ наличие ассоциированного клинического состояния ( ИБС, стенокардия напряжения II ФК в анамнезе)

2.Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза, и в течение какого времени их следует провести?

ЭКГ в 12 отведениях в течение 10 минут после первичного контакта с пациентом.

Качественный тест на тропонин

3.На зарегистрированной ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 88 в минуту, косонисходящая депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL, V4-V6 ниже изолинии ≤0,05 мВ, там же зубец Т двухфазный. Качественный тест на тропонин отрицательный. Определите дальнейшую тактику ведения пациента.

При нахождении пациента в зоне доступности ангиографической установки с режимом работы 24/7 предпочтительна маршрутизация пациента бригадой интенсивной терапии в блок интенсивной терапии.

Выполнить непрерывное мониторирование ЭКГ, оценку гемодинамики и сердечного ритма, трансторакальная ЭХОКГ для оценки систолической функции ЛЖ, выявления преходящей гипо/акинезии во время ишемии,

Повторное определение количественного тропонина через 6-9 часов.

Ранняя оценка критериев высокого риска (первичные- повышение уровня тропонина, изменения ST\T в динамике симптомные или бессимптомные, вторичные- сахарный диабет, СКФ <60 мл/мин/1,73м², снижение ФВ ЛЖ <40%, средний или высокий индекс GRACE ≥140). Если пациент относится к группе очень высокого риска - неотложная ИКАГ < 2 часов и ЧКВ.

У пациентов с высоким риском (индекс GRACE>140 и при наличии одного фактора высокого риска) обоснована ранняя инвазивная стратегия в течение первых 24 ч.

У пациентов с индексом GRACE ≤140, но при наличии одного и более критериев высокого риска, инвазивное обследование может быть отложено, однако его следует провести во время госпитализации, предпочтительно в течение 72 ч после поступления.

Пациентам с низким риском, у которых отсутствуют симптомы ишемии, необходимо провести нагрузочные пробы не ранее, чем через 72 часа для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения. При наличии признаков ишемии миокарда, показана ИКАГ

Если пациент находится вне зоны ангиографической установки: срочная госпитализация в блок интенсивной терапии для лечения кардиологических больных, ранняя стратификация риска и перевод в стационар с ангиографической установкой согласно группе риска в срок от 2 до 72 часов.