1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

Цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлду-Пью. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, ВРВ пищевода I ст.). Гиперспленизм (тромбоцитопения). Печѐночная энцефалопатия I ст.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

У больного выявлены желтуха, цитолиз, «печѐночные знаки»: малиновые ладони, «сосудистые звѐздочки», синдром портальной гипертензии (гепатоспленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода, передней брюшной стенки, расширение портальной вены), признаки печѐночной недостаточности (гипоальбуминемия, гипокоагуляция). По данным УЗИ – паренхима печени, неравномерно диффузно-повышенной эхогенности. Алкогольный анамнез свидетельствует о наиболее вероятной этиологии цирроза печени. Класс С выставлен согласно классификации Чайльд-Пью – 11 баллов. Снижение скорости теста связывания чисел свидетельствует о I степени печѐночной энцефалопатии. Тромбоцитопения в данной ситуации связана с гиперспленизмом

3.Составьте план дополнительного обследования пациента.

Анализы крови: коагулограмма, общий белок, креатинин, мочевина, калий, натрий, ГГТ, ЩФ, амилаза, маркеры вирусных гепатитов НВsAg, антитела к HCV, ВИЧ-инфекции. Общий анализ мочи, копрограмма. ЭКГ. Рентгенография органов грудной полости .

4.Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении. Обоснуйте свой выбор.

Отказ от алкоголя. Диета с содержанием белка 1,0 г/кг/сут. Калорийность пищи - 1800–2500 ккал/сут. Ограничение содержания соли до 5,2 г/сут. Санация кишечника с целью уменьшения эндтоксинемии. Лактулоза - 15-45 мл 2-3 раза в сутки (стул до 2-3 раз в сутки). Возможен приѐм невсасывающихся антибиотиков (Рифаксимин 1200 мг/сут. 7-10 дней). Высокие очистительные клизмы.

Уменьшение токсического действия аммиака. Орнитин-аспартат - 5 г по 1-2 пакетика гранул, растворѐнных в воде × 3 раза в день после еды.

Мочегонная терапия. Спиронолактон - 50–200 мг/сут. Фуросемид - 40 мг/сут (повышение дозы на 40 мг каждые 7 дней до 160 мг/сут, критерий эффективности - уменьшение массы тела на 2 кг/нед.).

Снижение давления в портальной вены. Анаприлин - 40 мг 1 раза в сутки.

5.Какие возможны осложнения данного заболевания?

Печѐночная энцефалопатия. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Гепаторенальный синдром. Инфекционные осложнения (спонтанный бактериальный перитонит, пневмония, инфекции мочевыводящих путей и др

Папка 5

БЛОК А(ЗАДАЧА 5)

Мужчина, 52 лет, утром обратился в поликлинику краевого центра по м/ж с жалобами на давящие загрудинные боли, возникшие в предутренние часы, с иррадиацией в левую ключицу, сопровождающиеся слабостью.

В момент ожидания приема врача в поликлинике вновь рецидивировал интенсивный приступ давящей боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку, левую ключицу, появилось чувство нехватки воздуха, холодный пот, выраженная слабость, страх.

Анамнез заболевания: подобный болевой синдром впервые в жизни. По совету матери дважды воспользовался Нитроспреем, с умеренной положительной динамикой - боль купировалась в течение 15-20 минут, но сохранялся дискомфорт за грудиной, слабость.

Анамнез жизни: повышение АД, ОНМК отрицает; наследственность отягощена по ССЗ (у матери ИБС); курит более 30 лет, алкоголь употребляет умеренно.

Объективно: состояние ближе к тяжёлому. Заторможен, на вопросы отвечает медленно. Кожные покровы бледные, влажные, холодный пот, цианотичные. Периферических отеков нет. Дыхание самостоятельное. При аускультации везикулярное, ослабленное, влажные мелкопузырчатые хрипы на менее 50% поверхности легких. SaO2 90%. Тоны сердца резко приглушены, ритмичные. Пульс – 100 в минуту. АД – 80/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

Острый коронарный синдром. Предположительно острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок

2.Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза и в течение какого времени их следует провести?

ЭКГ в 12 отведениях в течение 10 минут после первичного контакта с пациентом.

Качественный тест на тропонин

3.На выполненной ЭКГ ритм правильный, нарушений атриовентрикулярной и внутри желудочковой проводимости нет. В отведениях V2-4 выявлена элевация сегмента SТ более 3 мм, в Ш, П, AVF – депрессия ST. Уточните диагноз исходя из полученных данных.

ИБС.

Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки, верхушки.

ОСН IV ФК по Killip. Кардиогенный шок

4. Какова стратегия дальнейшего ведения пациента?

А. Реваскуляризация.

Возможные варианты: если пациент территориально в зоне работы ангиографической установки (РСЦ) в режиме 24/7 - транспортировка пациента бригадой интенсивной терапии в РСЦ для проведения ИКАГ и неотложного ЧКВ не позднее 90 минут от момента ЭКГ- подтверждения инфаркта миокарда с подъемом ST;

Если вне зоны доступности РСЦ (ИКАГ с последующим ЧКВ не может быть выполнена в ближайшие 90 минут) начало тромболитической терапии в течение 10 минут с момента подтверждения диагноза ИМ с подъемом сегмента ST по ЭКГ, то есть начало проведения на доспитальном этапе. Оценка динамики сегмента ST через 60-90-180 минут и эффективности ТЛТ.

Б. В дальнейшем стратификация риска и перевод в стационар с ангиографической установкой в срок от 2 часов (при неэффективности ТЛТ, повторной ишемии, сохранении ОСН, появлении жизнеугрожающих желудочковых аритмий) до 24 часов.