Папка 48

У больного К., 40 лет около 20.00^. появилась выраженная головная боль, слабость, рвота без предшествующей тошноты, повышение температуры до 39,5°С. Ночь плохо спал из-за головных болей, высокой температуры. Утром обратился за медицинской помощью. Врачом СМП установлено, что предшествующие два дня больного беспокоили насморк, боли в горле, субфебрильная температура. Состояние тяжелое. В сознании, на вопросы отвечает адекватно. Находится в положении на правом боку с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу ногами с закрытыми глазами. Ригидность мышц затылка на полную ладонь. Симптом Кернига 130° с обеих сторон. На коже туловища, конечностей обильная экзантема, состоящая из розеол, мелких пятен, петехий, экхимозов. Преобладают геморрагические элементы. Выраженная мраморность кожи голеней, акроцианоз. Пульс 120 ударов в 1 минуту, ритмичен, слабого наполнения и напряжения. А/Д 80/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание, частота дыханий 26 в 1 минуту. Живот при пальпации мягкий. Отмечается умеренная болезненная реакция на глубокую пальпацию. Симптомов раздражения брюшины нет. Врач СМП доставил больного в стационар. По пути следования проводили инфузии медикаментов. Больного поместили в палату интенсивной терапии.

Укажите какой диагноз можно предположить

Менингококковая инфекция. Менингит. Менингококцемия. Тяжелая форма, осложненная инфекционно-токсическим шоком.

Какие мероприятия проводил врач СМП в процессе транспортировки

Согласно приказа Министерства здравоохранения РФ №375 от 23.12.1998 г. Больные генерализованными формами менингококковой инфекции подлежат экстренной госпитализации на машинах службы скорой помощи. Поскольку у больного имеется шок на дому вводится левомицетин-сукцинат 2,0 г, преднизолон 1мг/кг массы тела, внутривенно капельно 400 мл раствора полиглюкина и 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Как подтвердить диагноз

1.Бактериоскопия ликвора, мазка из носоглоточной слизи

2.Бактериологический. Материалом для исследования служит ликвор, кровь, носоглоточная слизь.

3.Полимеразная цепная реакция

4.Латекс-агглютинация

Напишите план лечения

1. Этиотропная терапия. Пенициллин 200-400 тыс/кг/сутки, цефтриаксон 100 мг/кг/сутки, левомицетин-сукцинат 50-100 мг/кг/сутки.

2. Дезинтоксикационная терапия (инфузии глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, стереофундина) до 1,5 л.

3. Дегидратационная терапия (фуросемид, маннитол)

4. Кортикостероиды (преднизолон 1-10 мг/кг/сутки, дексаметазон 0,25-0,5 мг/кг/сутки)

5. Симптоматическая (жаропонижающие, анальгетики)

Перечислите существующие методы профилактики

3. Госпитализация больных генерализованной и локализованной формами

4. Выписка реконвалесцентов – при выздоровлении и 2-мя отрицательными бактериологическими исследованиями слизи из носоглотки.

5. Наблюдение за очагом 10 дней с обследованием контактных после осмотра ЛОР

6. Вакцинация с использованием поливалентных вакцин (менактра, менцевакс АСWY), либо моновалентных

7. Экстренная химиопрофилактика контактных

(введение бициллина-5 внутримышечно 1,5 млн, рифампицин или ампициллин перорально 4-5 дней)

Роженица М., 29 лет, доставлена в роддом с регулярной родовой деятельностью в течение 8 часов, при сроке беременности 39-40 недель. Анамнез не отягощен. Менструальная функция без особенностей. Беременность 4-ая. Были срочные роды, вес ребенка 3900 г, два медаборта без осложнений. Женщина обеспокоена длительным течением родов. Объективно: кожные покровы обычной окраски, температура 36,6˚ С, пульс 68 в мин, ритмичный. АД-120/70, 115/70 мм рт.ст., рост 168 см, вес 78 кг, на коже живота рубцы беременности. окружность живота 105 см, высота дна матки 36 см. Размеры таза 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. Спинка плода пальпируется слева, между спинкой и головкой плода - отчетливая выемка. Сердцебиение плода выслушивается справа, ниже пупка, 132 в мин, ритмичное. Схватки через 4-5 минут, по 35-40 секунд, средней силы, болезненные.Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, емкое. Шейка сглажена, открытие 6-7 см, края тонкие. Во время исследования излились светлые околоплодные воды. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Справа спереди определяется подбородок и ротик плода. Слева сзади - лобик и надбровные дуги. Мыс не достигается.

Выявить акушерские проблемы женщины.

Действительные проблемы: боли, вызванные регулярной родовой деятельностью, беспокойство за исход родов; Потенциальные проблемы: •риск повышенного травматизма матери (разрыв мягких родовых путей, шейки матки, тела матки); •риск травматизма, развития гипоксии и даже гибели плода.

Оценить состояние женщины.

Состояние женщины удовлетворительное, что подтверждает состояние кожных покровов, АД- 120/70, 115/70 мм. рт.ст., пульс 68 в мин, температура 36,6 С.

Определить диагноз и обосновать его.

Диагноз: роды 2-ые срочные, первый период родов, лицевое вставление. Крупный плод. Отягощенный акушерский анамнез. Из условий задачи известно, что женщина повторнобеременная, у нее регулярные схватки, открытие маточного зева 6-7см. Данные наружного исследования (отчетливая выемка между спинкой и головкой плода, сердцебиение плода выслушивается со стороны грудки плода) и данные влагалищного исследования (определяется подбородок и ротик плода, лобик и надбровные дуги плода) свидетельствуют о лицевом вставлении. Размеры плода высчитаны по формуле Жордания: ВДМ х ОЖ = 105х38=4100 г.

Тактика врача.

•успокоить женщину, убедить ее в благополучном исходе родов;

•приготовить к ведению 40% р-р глюкозы с 5% аскорбиновой кислотой, сигетин;

•ввести спазмолитики и токолитики для ослабления родовой деятельности;

•дать увлажненный кислород;

•начать подготовку к операции кесарева сечения.

Алгоритм выполнения манипуляции «Определение предполагаемой массы плода”.

Алгоритм выполнения:

1. Определите ВСДМ, ОЖ, вес, рост беременной (смотрите соответствующие стандарты).

2. Определите предполагаемую массу плода методом Джонсона. По формуле Джонсона М=(ВДМ-11)х155, где М - масса плода, ВДМ - высота стояния дна матки, 11 - условный коэффициент при массе беременной до 90 кг. при массе беременной более 90 кг этот коэффициент равен 12; 155 — специальный индекс.

3. Определите предполагаемую массу плода методом Ланковица. . По формуле Ланковица М=(ВДМ +окружность живота женщины в см + масса тела женщины в кг + рост женщины в см)х10.

4. Определите предполагаемую массу плода методом Жорданиа. По формуле Жорданиа масса плода в граммах равна произведению окружности живота в см на высоту стояния дна матки над лоном в см.

5. Запишите полученные результаты в медицинскую документацию

Больной, 18 лет, отметил появление общей слабости, быстрой утомляемости, повышение температуры тела до 37,6ºС. В последующие 2 дня самочувствие продолжало ухудшаться. У больного исчез аппетит, после приёма пищи была рвота, стал ощущать тошноту, тяжесть в верхнем отделе живота. Температура тела сохранялась до 38,0ºС. Вызвал врача на дом.

Объективно: Температура 36,7ºС. Яркая желтушность кожи, склер, цвет мочи тёмный. Печень выступала из-под края рёберной дуги на 2-3 см, чувствительная при пальпации. Также пальпировался полюс селезёнки. Пульс 52 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст.

1. Укажите какой диагноз можно предположить, назовите перечень болезней с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз.

Острый недифференцированный гепатит

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:

1. Вирусный гепатит А, желтушная форма

2. Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма

3. Вирусный гепатит В, острая желтушная форма

4. Вирусный гепатит С, желтушная форма

5. Лептоспироз, желтушная форма

6. Острый алкогольный гепатит

7. Токсический гепатит

8. Желчно-каменная болезнь, механическая желтуха

2. Какие сведения необходимы для установления и уточнения диагноза

Необходимо уточнить сведения эпидемиологического анамнеза и анамнеза жизни:

1. Наличие контакта с желтушным больным,

2. Питание в местах общественного пользования,

3. Соблюдение правил личной гигиены

4. Купание в водоемах, контакт с животными.

5. Наличие инъекций и других медицинских вмешательств в течение последних 3-6 месяцев.

6. Половые контакты последние 3-6 месяцев без средств индивидуальной защиты.

7. Характер и место работы.

8. Злоупотребление алкоголем накануне заболевания, употребление наркотиков

9. Прием лекарственных препаратов до болезни

10. Работа с токсическими препаратами.

11. Указание на болезни печени в прошлом

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести для установления диагноза

1. Иммуноферментный анализ на гепатит А: Ig M и IgG анти-HAV, а также полимеразная цепная реакция (ПЦР) HAV

2. Иммуноферментный анализ на гепатит Е: Ig M и IgG анти-HЕV, а также полимеразная цепная реакция (ПЦР) HЕV

3. ИФА: НВsAg, ПЦР HBV

4. ИФА анти –НСV, ПЦР НСV

5. Реакция агглютинации лизиса на лептоспироз

6. Биохимическое исследование крови: билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ

7. Клинический анализ крови

8. Креатинин, мочевина крови

9. Общий анализ мочи

10. Копрограмма

4. Составьте план лечения

7. Диета №5, обильное питье до 2-2,5 л в сутки

8. Дезинтоксикационная терапия: введение внутривенно изотонических растворов хлорида натрия 0,9% 400 мл, глюкозы 5% 400 мл, в общем объеме до 800-1200 мл.

9. Гепатопротекторы (гептрал 400 мг в/в, препараты янтарной кислоты – ремаксол 400 мл в/в капельно, фосфоглив 2,2-5,0 г в/в, урсодезоксихолиевая кислота 500 – 1000 мг/сутки, стерофундин 400 мл в/в капельно)

10. Энтеросорбенты (фильтрум-СТИ по 2 таб. 3 раза в день через 2 часа после приема пищи, смекта, энтеросгель, полисорб, уголь активированный и др.)

11. Ферментные препараты поджелудочной железы (панкреатин, фестал, мезим, панзинорм и др.).

12. Витамины парентерально или внутрь

5. Перечислите существующие методы профилактики

1. Изоляция в стационаре или на дому

2. Медицинское наблюдение за людьми, находившихся в контакте с больным

3. Текущая и заключительная дезинфекция в очаге инфекции

4. Вакцинопрофилактика при гепатитах А, Е, В

5. Выполнение санитарных правил при заготовке, хранении, приготовлении продуктов питания, использование доброкачественной воды

6. Меры по профилактике заражения при переливании крови, проведении лечебно-диагностических манипуляций

7. Пропаганда безопасного секса и применение индивидуальных шприцев и игл среди наркоманов

8. Индивидуализация предметов личной гигиены, раздельное их хранение

В отделение патологии беременности поступила первобеременная А., 30 лет, беременность в сроке 36-37 недель по направлению врача ЖК. Анамнез: из соматических заболеваний – хронический пиелонефрит. Менструальная функция без особенностей. Гинекологически здорова. С 30 недель у беременной отмечается патологическая прибавка веса, за это время прибавила 6 кг. 2 недели назад появились отеки нижних конечностей и повышение АД до 130/90 мм рт.ст. Принимала таблетки валерьяны и папазола.Объективно: пульс 80 уд. в мин, ритмичный. АД-170/100, 170/110 мм рт.ст., выраженные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, кистей рук. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ясное. Срочно определен белок в анализе мочи - 2,32 г/л, в моче единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

1. Диагноз данной патологии и его обоснование.

Беременность 36/37 недель. Преэклампсия умеренная ,что подтверждается типичной триадой симптомов выраженной степени.

2. Выделить акушерские проблемы и пути их решения.

Настоящая проблема – наличие преэклампсии, потенциальная - переход ее в более тяжелую стадию с осложнениями, рождение недоношенного ребенка. Для профилактики осложнений необходимо под контролем акушера и анестезиолога проводить наблюдение и подготовку к досрочному родоразрешению в условиях ПИТ родильного отделения.

3. Замечания по ведению беременной в ЖК, какой должна быть тактика.

В ЖК поздно диагностирована преэклампсия, не проведена госпитализация и лечение.

4. Врачебная тактика, определить обязанности акушерки по наблюдению за этой беременной.

Индивидуальный пост: постоянный контроль за АД, пульсом, частотой дыхания, почасовым диурезом, болезненностью матки, сердцебиением плода, выявлением характерных для преэклампсии жалоб (перечислить). Обеспечение лечебно-охранительного режима. Выполнение назначений (возможные назначения: магнезиальная терапия, терапия для нормализации микроциркуляции, улучшения почечного обмена, седативные, противосудорожные средства и т.п.). Одновременно идет обследование, возможны назначения по подготовке к родам, профилактике гипоксии плода.

5. Алгоритм выполнения манипуляции «Наружное акушерское исследование».

Наружное акушерское обследование. 1. Осмотр беременной — оценивают рост, телосложение и массу тела женщины, состояние кожных покровов, характер оволосения, наличие стрий, пигментации лица, белой линии живота, околососковых кружков, определяют форму живота./ 2. Измерение живота — сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка. Измеряют высоту стояния дна матки (расстояние от верхнего края лобкового сочленения до дна матки). 3. Пальпация живота — проводят в положении женщины на спине на твердой кушетке. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Врач находится справа от беременной женщины или роженицы. Определяют состояние брюшной стенки, эластичность кожи, толщину подкожного жирового слоя, состояние прямых мышц живота (их рас­хождение, наличие грыжи белой линии), послеоперационных рубцов, положение, позицию, вид, членорасположение, предлежание плода. Приемы Леопольда: используют для определения расположения плода в матке, врач при этом стоит справа от беременной или роженицы лицом к лицу женщины. 1-ый прием — определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода). 2-ой прием — определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. 3-ий прием — определяют предлежащую часть и отноше­ние ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода. 4-ый прием — определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

Мужчина с синдромом лихорадки (более 5 дней) вернулся из туристической поездки по Индии.

1. Какие данные анамнеза необходимы для уточнения диагноза

Для уточнения диагноза необходимо у пациента выяснить сроки пребывания в Индии и сроки начала и длительности лихорадки, бытовые условия, пищевой анамнез, наличие контакта с заболевшими с синдромом лихорадки, подвергался ли он укусам комаров.

2. Какие объективные данные необходимы для уточнения диагноза

Измерение температуры кажде 2 часа и оформление температурного листа. Наличие и характер общей мозговой симптоматики, характер изменения кожи и слизистых. Наличие и характер экзантемы. Наличие и характер желтухи. Наличие геморрагического синдрома. Наличие и характер лимфаденопатии. Наличие характерных изменений при осмотре ротоглотки, языка, живота. Наличие гепатоспленомегалии. Характер стула.

3. Какие заболевания можно предположить у пациента

1.Малярия

2.Брюшной тиф. Паратифы А, Б

3.Сыпной тиф

4. Тактика в отношении больного

Госпитализация в инфекционный стационар по экстренным показаниям для обследования и лечения

5. Какое обследование необходимо для постановки диагноза пациенту

Необходимо провести бактериологическое исследование крови на гемокультуру возбудителей тифо-паратифозных заболеваний и стерильность, бактериологическое исследование испражнений и мочи на возбудителей тифо-паратифозных заболеваний, серологическое исследование крови на реакцию Видаля, микроскопическое исследование крови на малярийный плазмодий, серологическое исследование крови на реакцию Провачека

В родовое отделение доставлена повторнородящая женщина 30 лет. Родовая деятельность началась 2 часа назад, воды не изливались. Схватки по 25-30 сек. через 4-5 минут, умеренной силы. В анамнезе 2 срочных родов и 2 искусственных аборта без осложнений. Женщина наблюдалась акушеркой ФАПа, на консультации врача в районную больницу не ездила, ультразвуковое исследование не проводилось. В остальном беременность протекала без осложнений. АД 120/80, мм рт.ст., пульс - 80 уд. в минуту удовлетворительных качеств. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При наружном акушерском исследовании: над входом в малый таз обнаружена крупная мягкая часть плода, а в дне матки баллотирующая, плотная, округлой формы крупная часть (головка). Сердцебиение ясное, ритмичное, слева выше пупка 142 уд. в минуту. Окружность живота - 96 см, высота стояния дна матки - 35 см. Для уточнения диагноза в асептических условиях произвела влагалищное исследование и установлено, что ко входу в малый таз предлежат ягодички, раскрытие шейки матки на 4 см, плодный пузырь сохранен.

1. Сформулировать диагноз. Выделить основные акушерские проблемы и их причины.

Диагноз: роды 3, в ягодичном предлежании, I период. Отягощенный акушерский анамнез. Роды в тазовом предлежании сопровождаются факторами риска для матери и плода (выпадение пуповины и мелких частей, гипоксия и травмы плода в связи с затруднением выведения ручек и другие). Роды сопровождаются выполнением различных оперативных пособий. Требуется врачебная помощь. Женщина не внимательно наблюдалась акушеркой ФАПа, не осмотрена врачом, не проводилось УЗИ, поэтому своевременно не выявлено тазовое предлежание, не назначена коррекция, досрочная госпитализация.

2. Тактика врача в данной ситуации.

Успокоить роженицу, вселить уверенность в благополучный исход родов; учитывая высокий риск осложнений как для матери, так и для плода, необходимо уложить роженицу на правый бок и не разрешать вставать для профилактики раннего излития вод и выпадения мелких частей плода. Следить за динамикой родовой деятельности и сердцебиением плода; оказать пособие по Цовьянову 1.

3. Рассказать о методах коррекции тазовых предлежаний.

Поворот плода на головку по методу Архангельского (в последнее время применяется крайне редко ввиду опасности развития осложнений). Специальная гимнастика – наиболее приемлемый метод, который дает положительный результат в 70% случаев. упражнения при тазовом предлежании: Комплекс специальных гимнастический упражнений для беременной с тазовым предлежанием плода гинекологи назначают после 32 недель беременности. Самостоятельно начинать занятия нельзя, поскольку такая гимнастика имеет противопоказания, к которым относят: Предлежание плаценты; Угрозу преждевременных родов. Рубец на матке. Гестоз. Опухоли матки. Тяжелые заболевания мамы. Многоплодие. Во время выполнения упражнений раздражается стенка матки и рефлекторно сокращается, создавая ребенку неудобства, от которых он пытается избавиться, перевернувшись. Поэтому у женщин не должно быть никаких проблем с течением беременности, иначе могут развиться осложнения. / методика гимнастики при тазовом предлежании: Методика Диканя. Женщина лежит 10 минут на одном боку, потом 10 минут на другом, всего 3-4 повтора. Делать такое упражнение необходимо перед едой и не более 2-3 раз в день. Методика «мостик». Беременная ложится на пол, подложив под поясницу валик или подушку, и остается в таком положении 10-15 минут. Повторять упражнение следует утром и вечером. Методика Брюхиной. В основе лежит расслабление мышц брюшного пресса и маточной стенки, вследствие которого увеличивается внутренний объем матки и ребенку становится легче перевернуться. Основные позиции при выполнении этой гимнастики – коленно-локтевая и коленно-кистевая. Из этих позиций беременной рекомендуется опускаться лицом к кистям, отводить в сторону ногу, прогибаться в пояснице.

4. Рассказать о течении и ведении родов, особенностях биомеханизма родов при тазовом предлежании.

Передний вид тазовых предлежании: проводная точка - ягодица, обращенная кпереди; 1-й момент - уменьшение размеров и опускание газового кольца плода в полость газа. Межвертельная линия ягодиц (поперечный размер) устанавливается в косом размере входа в полость газа: в левом - при 1 позиции, в правом - при 2 позиции; 2-й момент - внутренний поворот ягодиц. На дне таза межвертельная линия устанавливается в прямом размере. Передняя ягодица подходит к лобку, задняя - к крестцу. 3-й момент - врезывание и прорезывание ягодиц. Область подвздошной кости плода между большим вертелом и краем подвздошной кости (1-я точка фиксации) упираегся в лобковую дугу. Вокруг этой точки происходит сильное боковое сгибание туловища по проводной оси таза - рождасгся сначала задняя ягодица, а затем и весь тазовый конец плода. Посте рождения тазового конца рождается туловище до нижнего утла лопаток. 4-й момент - рождение плечевого пояса. Плечики вступают поперечным размером в косой размер таза: в левый при 1-й позиции, в правый при 2-й позиции. В выходе газа плечики переходят в прямой размер. Переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом, заднее выкатывается под промежностью. Рождается плечевой пояс: 5-й момент - рождение головки. Головка в согнутом состоянии устанавливается в косой размер плоскости входа в малый таз: в правый - при 1 позиции, в левый при 2-й позиции. { В полости таза головка совершает поворот затылком кпереди (к лобку) и личиком кзади. Упираясь в нижний край лобкового симфиза областью подзатътлочной ямки (точка фиксации). головкаГ разгибается- рождается лицо. лоб. темя, затылок. Головка при этом прорезывается окружностью, соответствующей малому косому размеру.

Задний вид тазовых предлежании: если головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок; при разгибании головки подбородок задерживается над симфизом, головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания: Ножные предлежания: первыми из половой щели показываются одна или обе ножки: впереди идущей оказывается передняя ножка, обращенная к симфизу: когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз. При тазовых предлежаниях нередко возникают отклонения от типичного механизма родов, которые могут привести к неблагоприятным последствиям главным образом для плода (запрокидывание ручек, задний вид с предлежанием головки).

5. Алгоритм выполнения манипуляции “Пособие по ЦовьяновуI”.

Ручное пособие при чистом ягодичном предлежании по методу Цовьянова 1 - метод основанный на сохранении нормального членорасположения плода во время родов с целью предупреждения таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. При пособии по Цовьянову нормальное членорасположение плода (ножки вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, стопа вытянутой ножки достигает уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке) поддерживается посредством того, что ножки прижимают к туловищу, не дают им преждевременно родиться. Сохранение нормального членорасположения чрезвычайно важно в этом отношении. Что происходит достаточное расширение родовых путей для рождения последующей головки. На уровне грудной клетки объем туловища месте со скрещенными ручками и вытянутыми ножками значительно больше объема головки, поэтому рождение ее происходит без препятствий. Техника ручного пособия по Цовьянову: как только прорезались ягодицы, их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца. Такое расположение рук предупреждает преждевременное выпадение ножек, свисание туловища вниз, рождающееся туловище направляется вверх. По продолжению оси родового канала, по мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпали раньше рождения плечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами: если ручки самостоятельно не рождаются, их освобождают следующим приемом. Не меняя положение рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода кзади (книзу). При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают вперед (кпереди) и над промежностью рождается вторая ручка. Одновременно с ней выпадают ножки (пятки), при рождении головки туловище следует направлять кверху.

Больной Т., 41 года, вызвал врача на дом. Из анамнеза стало известно, что болен в течение 3-х дней. Началось с повышения температуры до 39°С, озноба, головной боли, болей в пояс­ничной области и в животе, нарушения остроты зрения, отсутствие аппетита. Самостоятельно принимал парацетомол без эффекта. Сегодня заметил снижение объема выделяемой мочи. Дважды вызывал на дом СМП.

Эпидемиологический анамнез: в течение последнего месяца находился на даче, строил дом, складировал в сарай тюки с паклей.

При осмотре отмечалось: Температура 36,9°С, гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине - скудная, линейная петехиальная сыпь. В местах инъекций на ягодицах имелись обширные кровоподтеки, кровоизлияния в конъ­юнктиву обоих глаз. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 88 в мину­ту, ритмичный. АД - 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правой половине живота. Поколачивание по поясничной области резко болезненно с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет.

1. Укажите какой диагноз можно предположить, назовите перечень болезней с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз.

1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

   1. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:

2. Лептоспироз

3. Конго-Крым геморрагическая лихорадка

4. Грипп

5. Острый пиелонефрит

6. Острый гломерулонефрит

2. Какие исследования необходимо провести для установления правильного диагноза

1. РНИФ на хантавирусы

2. ПЦР на хантавирусы

3. Клинический анализ крови

4. Общий анализ мочи

5. Мочевина, креатинин крови

6. Билирубин, трансаминазы

7. САСС

8. УЗИ органов брюшной полости и почек

3. Какие периоды болезни выделяют при этом заболевании

5. Инкубационный длительностью от 7 до 46 дней

6. Лихорадочный 2-4 дней

7. Олигоанурический со 2-4 до 8-11 дня болезни

8. Полиурический с 9-13 дня болезни

9. Реконвалесценция 2-4 недели

4. Перечислите осложнения

1. Инфекционно-токсический шок

2. Острая почечная недостаточность

3. Разрыв почки

4. Отек легких, острый респираторный дистресс-синдром

5. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта

6. Пневмония

7. Пиелонефрит

5. Лечение

1. Постельный режим, строгий учет диуреза

2. Этиотропная терапия первые 3-4 дня с использованием виразола внутривенно

3. Внутривенное введение изотонических растворов глюкозы, физиологического раствора с учетом количества выделенной мочи + 700 мл

4. Преднизолон 1 мг/кг в течение 5-6 дней

5. Ингибиторы протеаз (кантрикал, гордокс 50-100 тыс. ЕД)

6. Эуфиллин 2,4% 10 мл внутривенно

7. При геморрагических проявлениях свежезамороженная плазма, дицинон, аминокапроновая кислота

8. Антибиотики широкого спектра действия

9. Гемодиализ при отсутствии эффекта и нарастании ОПН (мочевина более 30 ммоль/л, креатинин более 600 ммоль/л)

Дежурный врач ЦРБ приняла роды у повторнородящей, 28 лет, живым доношенным мальчиком. Через 10 минут самостоятельно отделился и выделился послед. Дольки и оболочки целы. При осмотре родовых путей акушерка обнаружила разрыв тканей промежности (повреждена задняя спайка, кожа промежности, мышцы и слизистая влагалища). Из раны промежности - небольшое кровотечение. Общая кровопотеря в родах составила - 250,0 мл. Из дополнительного сбора анамнеза выяснено, что женщина страдает повышенной кровоточивостью после порезов, обильными месячными.

1. Выявить акушерские проблемы пациентки.

Настоящая проблема – травма промежности, кровотечение из раны, небольшая болезненность. Потенциальные проблемы: риск кровотечения у женщины с повышенной кровоточивостью. Ошибкой ведения является то, что не учтена эта особенность, не проведена консультация гематолога, контроль факторов свертывания, не вводились гемостатические средства.

2. Оценить состояние, поставить диагноз и обосновать его.

Состояние родильницы удовлетворительное. Диагноз: роды II живым доношенным мальчиком. Разрыв промежности II степени. Диагноз поставлен на основании осмотра родовых путей после родов.

3. Тактика врача.

Приготовить гемостатические средства (дицинон или аналоги); приготовить стерильный стол с инструментарием для ушивания разрыва промежности; успокоить родильницу, информировать ее о предстоящей манипуляции и способе обезболивания; обколоть промежность 0,5% р-р новокаина или оросить лидокаин-спреем (местное обезболивание); ушить разрывы промежности простыми узловыми швами; обработать Бетадином.

4. Рассказать о строении тазового дна.

Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называют акушерской или передней, промежностью (задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком). Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями: I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза. 1.Луковично-пещеристая мышца (m.bulbo-cavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход. 2.Седалищно-пещеристая мышца (m.ischio-cavernosis) начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору. 3.Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficialis) начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм. 4. Наружный жом заднего прохода (m.sphincter ani externus) – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома заднего прохода начинаются верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности. II. Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называют глубокой поперечной мышцей промежности. (m.transversus perinei profundus). III. Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза, между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitalis). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от различных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным. Все мышцы тазового дна покрыты фасциями. В родах промежность нередко травмируют, при этом повреждается именно внутренний слой тазового дна. Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции: Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению половых. Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки. Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение

5. Алгоритм выполнения манипуляции “Подготовка инструментария к ушиванию разрыва промежности”.

Для этой операции должны быть подготовлены: иглодержатели, иглы, хирургические пинцеты, анатомические пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, широкие влагалищные зеркала с подъемниками, шприцы с иглами. Для ушивания разрывов влагалища и промежности (глубоких ее слоев) применяется кетгут, а на кожу промежности кладут отдельные шелковые или лавсановые швы. При разрыве III степени перед ушиванием промежности восстанавливается целостность прямой кишки. Для этого в нее вводят во время наложения швов расширитель Гегара.

Мужчина Ю., 29 лет. Жалобы: на высыпания на коже туловища, без субъективных ощущений.

Anamnes morbid: Болен 1 неделю, когда впервые появились высыпания. Последняя половая связь с незнакомой женщиной три месяца назад.

Status localis: процесс распространенный, воспалительный, симметричный, локализован на коже туловища, представлен обильными пятнами размером 0,5см в диаметре, округлых очертаний с нечеткими границами, не сливаются, окраска розово-красная, не шелушатся, при надавливании исчезают. Доступные пальпации лимфатические узлы увеличены до 2см на 1,5 см, безболезненные, плотноэластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

1. Какой диагноз можно предположить, назовите заболевания с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз?

1. Сифилис вторичный, свежий.

2. Токсикодермия

3. Отрубевидный лишай

4. Розовый лишай Жибера

2. Какой план обследования?

1. Исследование крови РМП

2. Провести пробу Бальцера

3. Диаскопию

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?

1. Исследование крови ИФА

2. Исследование крови РПГА

3. Исследование крови РИФ

4. Пункция лимфатического узла

4. Какая тактика врача?

1.Обследование лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом.

2. консультация офтальмолога - всем больным с приобретенным сифилисом

3. консультация невролога - всем больным с приобретенным сифилисом

5. Какая профилактика данного заболевания?

1. санитарно-просветительская работа,

2. скрининговое обследование определенных групп населения, подверженных повышенному риску инфицирования

3. обследование лиц, у которых заболевание ведет к опасным социальным и медицинским последствиям

4. проведение полноценного специфического лечения с последующим клинико-серологическим наблюдением

5. индивидуальная профилактика обеспечивается использованием барьерных методов контрацепции (презервативов).

6. После случайного незащищенного полового контакта может быть осуществлена самостоятельно с помощью индивидуальных профилактических средств (хлоргексидина биглюконат, мирамистин).

К врачу обратилась пациентка 29 лет. Жалобы на тупые, ноющие боли, чувство тяжести внизу живота, увеличение живота. Анамнез: менструации с 19 лет, по3-5 дней нерегулярные, болезненные. Замужем с 24 лет, в течение 5 лет при регулярной половой жизни без применения контрацептивов беременность не наступала. В течение последних 6 месяцев появились боли в животе, наблюдается увеличение живота, беспокоят частые мочеиспускания. Объективно: женщина пониженного питания, кожные покровы бледные, АД110/70 мм. рт. ст., пульс 80 уд./мин. Живот увеличен в размере, при глубокой пальпации над симфизом справа через брюшную стенку пальпируется плотная бугристая опухоль.

1. Выявить гинекологические проблемы женщины

Приоритетные проблемы: тупые, ноющие боли внизу живота; чувство тяжести в животе; увеличение живота; нарушение мочеиспускания; первичное бесплодие. Потенциальные проблемы: нарушение менструального цикла; бесплодие; малигнизация опухоли.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

Диагноз: подозрение на опухоль яичника (псевдомуцинозная кистома). Опухоль яичника заподозрена на основании анамнеза: позднее наступление менархе, нерегулярные, болезненные менструации, первичное бесплодие в течение 5 лет. Псевдомуцинозная кистома подозревается на основании жалоб и клинических симптомов: боли внизу живота, увеличение живота, пальпация опухоли через брюшную стенку.Для псевдомуцинозной кистомы характерно: одностороннее поражение, гигантские размеры опухоли.

3. Перечислите дополнительные методы исследования и лечения.

Дополнительные методы обследования: УЗИ, лапароскопия, ректально-абдоминальное исследование. Лечение - хирургическое.

4. Определите тактику врача.

Госпитализация в гинекологическое отделение с целью дообследования и подготовки женщины к оперативному лечению.

5. Перечислите набор инструментов для пункции заднего свода влагалища.

Набор инструментов для пункции заднего свода влагалища: ложкообразное зеркало, зеркало-подъемник для выведения шейки матки; корнцанг для обработки стенок влагалища; пулевые щипцы для захватывания шейки ; шприц с длинной иглой для пункции стенки влагалища и аспирации содержимого Дугласового кармана.

Больная 55 лет поступила в стационар с жалобами на высыпания в полости рта, из-за которых затруднено глотание, а также на коже туловища и рук. Anamnes morbi: больна 3 месяца. Заболела на фоне полного благополучия. В полости рта стали появляться пузыри, которые быстро вскрывались, оставляя после себя эрозии. Обратилась к стоматологу, который назначил полоскания с фурацилином и раствором марганцево-кислого калия, эффекта от лечения не было. Через 2,5 месяца появились пузыри на коже туловища и верхних конечностей, которые вскрывались, оставляя после себя болезненные эрозии.

Status localis. При осмотре полости рта на неизмененной слизистой оболочке щек, неба и нижней поверхности языка эрозии ярко-красного цвета. На коже туловища и верхних конечностей пузыри размером от 0.5 до 2,0 см в диаметре. Часть пузырей напряжена, другая с вялой покрышкой, в пузырях содержимое прозрачное. На месте вскрывшихся пузырей остаются мокнущие, полициклических очертаний эрозии. Некоторые из них покрыты коричневатыми корками. При надавливании на пузырь жидкость отслаивает прилежащие участки эпидермиса и пузырь перемещается. При потягивании обрывков покрышки пузыря происходит отслойка эпидермиса за пределы пузыря.

1. Какой диагноз можно предположить? Какие симптомы имеют место быть?

1. Истинная акантолитическая пузырчатка, вульгарная форма.

2. Буллезная форма токсикодермии

3. Буллезная форма стрептодермии

4. Симптом Асбо-Хансена 5. Симптом Никольского

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательногодиагноза? .

1.Мазки-отпечатки на акантолитические клетки.

2.Содержимое пузырей на эозинофилы. 3.Биопсия.

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данной больной?

1. Дерматит Дюринга

2. Пемфигоид Левера

3. Буллезная форма токсикодермии

4. Буллезная форма стрептодермии

4. Какой план лечения данного дерматоза?

1. Глюкокортикостероиды (назначение «ударных» доз преднизолона) с последующим снижением суточной дозы до поддерживающей дозы.

2. Для профилактики осложнений необходимо назначать препараты калия (10% раствор калия хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день, калия и магния аспарагинат по 1-2 таблетки 2-3 раза в день, оротовая кислота 0,5 г 2-3 раза в день за 1 ч до еды и периодически (циклами в 2 нед), антибиотикотерапия.

3. Одновременному лечению подлежат все развившиеся осложнения (сахарный диабет, гипертензия, кандидоз и др.).

4. Уход за кожей (пузыри следует прокалывать, на эрозии назначают дезинфицирующие мази, аэрозоли Олазоль, Винизоль, Дексапантенол и др.)

5. При поражении слизистой оболочки полости рта назначают частые полоскания растворами перманганата калия 0,05%, соды 2%, прокаина 0,5%, настоем чая, смазывание 1% раствором метиленового синего, краской Кастеллани, обработку облепиховым маслом. На слизистые оболочки (губы, конъюнктиву глаз, носовые ходы) назначают глюкокортикоидные кремы.

5. Какие рекомендации дать больной после клинического выздоровления?

1. После выписки из стационара больные вульгарной пузырчаткой подлежат строгому Д- наблюдению.

2. Больная обеспечивается бесплатным лечением.

3. Пациенту объясняют тяжесть заболевания, но также возможность достижения работоспособности при условии четкого выполнения рекомендаций врача.

К врачу для профилактического осмотра обратилась женщина 24 лет.Жалобы: на обильные бели.Анамнез: менструация отсутствует, два месяца назад произошли срочные роды доношенным плодом, массой 3800, кормит грудью.Объективно: состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин., температура 36,8 молочные железы мягкие, соски чистые, лактация достаточная. Живот мягкий, безболезненный. Осмотр в зеркалах: шейка матки увеличена в размере, поверхность ее ярко - красная , бархатистая, легко травмируется. При сближении передней и задней губ с помощью зеркал ярко-красная поверхность исчезает. Во влагалище бели слизистого характера.

1. Выявите гинекологические проблемы женщины.

Приоритетные проблемы: обильные бели. Потенциальные проблемы: инфицирование, цервицит; малигнизация.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его

Диагноз: Эктопия шейки матки. Приобретенная деформация шейки матки.Диагноз устанавливается на основании анамнеза - 8 недель назад были роды, и вероятно небольшие разрывы шейки матки, которые привели к ее деформации , вывороту шейки и формированию эрозированного эктропиона. Подтверждают диагноз клинические симптомы: бели, гиперемия и эрозия поверхности шейки матки.

3. Расскажите о дополнительных методах исследования и лечения при заболеваниях шейки матки.

Мазок на онкоцитологию; кольпоскопия; биопсия. Лечение эктопии шейки матки – диатермоконизация.

4. Что такое дисплазия шейки матки.

Дисплазия шейки матки — это качественное изменение клеток плоского эпителия, которое указывает на возможное начало опухолевой трансформации. В международной практике термин “дисплазия шейки матки” имеет различные синонимы. Наиболее широко распространена аббревиатура CIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия, что означает развитие неоплазии (новообразования) в пределах эпителиального пласта. В отличие от рака, CIN не обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию. На этом этапе можно предотвратить развитие злокачественной опухоли.

5. Алгоритм выполнения техники биопсии шейки матки с помощью конхотома.

Биопсия - это прижизненное взятие небольшого объёма ткани для гистологического исследования с целью диагностики при подозрении на рак шейки матки. Больная укладывается на гинекологическое кресло, с помощью зеркал обнажается шейка матки, обрабатывается настойкой йода 5%, затем конхотомом берется кусочек ткани, помещается в 5% раствор формалина или 96° спирт, и отправляется на гистологическое исследование с соответствующим направлением, где указывается: Ф.И.О. больной, возраст, адрес и предположительный диагноз.

На прием к врачу обратился мужчина 45 лет с жалобами на высыпания на коже туловища и руках, сопровождающиеся зудом и жжением. Anamnes morbi: заболел две недели назад. Начало заболевания связывает с сильными нервным и физическим переутомлением. Первоначально возник зуд, а затем появились сгруппированные пузыри на коже туловища. Status localis: Процесс распространенный. На коже разгибательных поверхностей конечностей, туловища, шеи сгруппировано, на отечном гиперемированном фоне расположены пузырьки, пузыри размером 5-10мм, напряженные, с прозрачным содержимым, папулы, пустулы, волдыри, экскориации, эрозии, корочки.

1. Какой диагноз можно предположить? Какой использовать диагностический тест?

1. Дерматит Дюринга.

2. Истинная пузырчатка

3.Буллезная форма токсикодермия

4.Буллезная форма стрептодермии

5. Проба Ядассона.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?

1.Мазки-отпечатки на акантолитические клетки.

2.Симптом Никольского

3.Содержимое пузырей на эозинофилы.

4.Клинический анализ крови на эозинофилы

5. Биопсия.

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного?

1. Истинная акантолитическая пузырчатка

2. Пемфигоид Левера

3. Буллезная форма токсикодермия

4. Буллезная форма стрептодермии

4. Какой план лечения, прогноз?

1. Сульфоновые препараты. ГКС ( ДДС, дапсон, авлосульфон, преднизолон)

2. Симптоматическая терапия (полостные элементы вскрывают и тушируют фукорцином или водным раствором анилиновых красителей)

3. Безглютеновая диета.

4.Хроническое заболевание. Возможность паранеопластического генеза.

5. Какие рекомендации дать больному после клинического выздоровления?

1. Длительное диспансерное наблюдение.

2. Безглютеновая диета.

3. Обследование на онкопатологию.

4. Для предупреждения рецидивов исключение из рациона продуктов из пшеницы, ржи, овса, ячменя, а также продуктов, содержащих йод (морская капуста, морская рыба и др.).

5. Больным противопоказаны любые лекарственные и диагностические препараты, содержащие йод.

Больная 27 лет, обратилась в женскую консультацию, жалобами на неприятные ощущения во влагалище, чувство жжения, зуд, бели.Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация 2 недели назад. Половая жизнь с 21 года, одни роды и один аборт без осложнений. Гинекологические болезни отрицает. Общий статус без патологии.Гинекологический статус: слизистая влагалища и шейки резко гиперемированы, отечны. Имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым шариком, и выделения творожистого вида. Влагалищная часть шейки матки не эрозирована, цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев закрыт. Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Область придатков без особенностей. Данные обследования:Микроскопическое исследование мазков окрашенных по Грамму: обнаружение : лейкоциты 15-17 в п/зр. Бациллярная флора, псевдомицелий Candida albicans.Культуральный метод: рост колоний C.albkans и C.globrata 10 КОЕ/мл.Данные результатов других исследований без отклонений от нормы.

1. Какой предположительный диагноз.

Кандидозный кольпит. Хронический вульвовагинит.

2. Перечислите методы обследования.

Методы обследования: Микроскопическое исследование влагалищных выделений: Культуральное исследование. Клинический анализ крови и мочи. Анализ гликемического профиля с нагрузкой. Оценка состояния микроценоза кишечника.

3. Оцените данные дополнительного обследования.

Дополнительные методы обследования подтвердили предварительный диагноз кандидозный кольпит выявлен псевдомицелий Candida albicans, рост колоний C.albkans и C.globrata 10 КОЕ/мл.

4. Местное лечение в гинекологии. Примеры препаратов.

Ведущее значение в комплексе лечебных мероприятий имеет местная терапия, направленная на нормализацию вагинальной микрофлоры. Это в основном применение лекарственных препаратов в виде свечей (суппозитории), крем. Эконазол 150 мг вагинальная свеча 1 раз в сутки, изоконазол 600 мг вагинальный шарик однократно перед сном, тержинан 1 вагинальная таблетка ежедневно перед сном в течение 20 дней, макмирор комплекс по 1 свече перед сном в течение 8 дней, бутоконазол 2% крем 5.0 во влагалище в течение 3 дней, клотримазол 500 мг влагалищные таблетки однократно.

5. Алгоритм выполнения манипуляции “Взятие мазка на микрофлору”.

Подготовительный этап выполнения манипуляции. 1. Накануне и в день взятия мазков пациентка не должна иметь половые сношения, делать спринцевания и не должна мочиться за 2 часа перед взятием мазков. 2. Уложить пациентку на гинекологическое кресло, покрытое индивидуальной пеленкой. 3. Подготовить предметное стекло, разделив его на 3 части, промаркировав "U","C","V". 4. Вымыть руки, просушить, надеть стерильные перчатки. Основной этап выполнения манипуляции. 5. Взятие мазка из уретры. Для этого пальцем, введенным во влагалище слегка массируют ее через переднюю стенку влагалища. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести ложечку Фолькмана или желобоватый зонд в мочеиспускательный канал – на глубину не более 1,5 – 2 см . Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят на предметное стекло в виде кружочка и обозначают буквой – U. 6. После взятия мазков из уретры, во влагалище вводят стерильное зеркало, обнажают шейку матки и протирают стерильным ватным тампоном. Второй конец стерильной ложечки Фолькмана вводят в цервикальный канал и легким поскабливанием берут мазок и в виде штриха наносят на предметное стекло обозначенное буквой С (шейка). 7. Взятие мазка из влагалища. Мазок берется шпателем или пинцетом из заднего свода влагалища и в виде штриха наносится на предметное стекло обозначенное буквой V (влагалище). Заключительный этап: 8. Извлечь зеркала и погрузить в дезинфицирующее средство. 9. Снять перчатки, погрузить в дезинфицирующее средство. 10. Заполнить направление: фамилия, имя, отчество, возраст, адрес, наименование исследования, дата, номер участка женской консультации, фамилия врача.

Обратился мужчина И., 27 лет.

Жалобы: на выпадение волос на голове, ресниц.

Anamnes morbi: болен 2 недели, когда заметил выпадение волос на голове и ресниц.

Status loсalis: процесс распространенный, невоспалительный, асимметричный, локализован на коже волосистой части головы в области затылка и висков, представлен множественными очагами облысения, диаметром 1-2 см, округлых очертаний, кожа в очагах не изменена, без шелушения. Ресницы разной длины, ступенеобразные.

1. Какой диагноз можно предположить, назовите заболевания с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз? Какой симптом имеет место быть?

1. Сифилис вторичный, рецидивный.

2. Гнездная алопеция

3. Поверхностная трихофития волосистой части головы

4. Гипотиреоидизм

5. Себорейное облысение

6. Симптом Пинкуса

2. Какой план обследования?

1. Исследование крови РМП

2. Исследование волос на грибы

3. Исследование щитовидной железы

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?

1. Исследование крови ИФА

2. Исследование крови РПГА

3. Исследование крови РИФ

4. Какая тактика врача?

1.Обследование лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом.

2. Консультация офтальмолога - всем больным приобретенным сифилисом

3. Консультация невролога - всем больным приобретенным сифилисом

5. Какая профилактика данного заболевания?

1. Санитарно-просветительская работа,

2. Скрининговое обследование определенных групп населения, подверженных повышенному риску инфицирования

3. Обследование лиц, у которых заболевание ведет к опасным социальным и медицинским последствиям

4. Проведение полноценного специфического лечения с последующим клинико-серологическим наблюдением

5. Индивидуальная профилактика обеспечивается использованием барьерных методов контрацепции (презервативов).

6. После случайного незащищенного полового контакта может быть осуществлена самостоятельно с помощью индивидуальных профилактических средств (хлоргексидина биглюконат, мирамистин).

На прием к врачу обратилась больная 42 лет.Жалобы: на беспорядочные кровянистые выделения, жидкие водянистые бели с примесью крови.Анамнез: половая жизнь с 20 лет. Было 2 родов, 9 искусственных медицинских абортов. Последний аборт был 5 лет назад. Не предохраняется, беременность не наступает. Роды и аборты протекали, со слов больной, без осложнений. Последние менструация - 2 недели назад. В прошлом переболела метроэндометритом. Считает себя больной три месяца.Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура в норме. Р - 76 ударов в минуту, ритмичный, АД 130\90 - 140\80 мм. рт. ст. Кожа и видимые слизистые бледноватые. Функция сердечно-сосудистой системы и органов дыхания без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено. Функция желудочно-кишечного тракта без патологии. Шейка при осмотре зеркалами неувеличена, обычной окраски. На передней губе - эрозия размерами в диаметре 1,5 х 1,5 см, ярко розового цвет. Ткани эрозии хрупкие, при контакте крошатся и кровоточат, ткани вокруг эрозии плотные инфильтрированные. При двуручном исследовании матка не увеличена, в нормальном положении, плотно - эластичной консистенции, подвижная, безболезненная. Боковые своды влагалища глубокие, свободные, придатки не определяются.

1. Выявите гинекологические проблемы женщины.

Приоритетные проблемы больной: беспорядочные кровянистые выделения; жидкие водянистые бели; тревога больной в отношении возможности злокачественного процесса Потенциальные проблемы: риск угрозы её жизни; риск развития метастазов в соседние и отдалённые органы.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

Предположительный диагноз: рак шейки матки I стадии. Клинические признаки: беспорядочные кровянистые выделения; жидкие водянистые бели; эрозия шейки матки с характерными особенностями: ткани эрозии хрупкие, кровоточат при контакте и крошатся, а ткани вокруг эрозии плотные, инфильтрированные.

3. Перечислите, какие дополнительные методы исследования можно применить для подтверждения диагноза.

Проба Шиллера (для этого смазывают патологический очаг раствором Люголя. Ткани, пораженные раком, йодом не окрашиваются, а здоровые ткани окрашиваются в буро-коричневый цвет); Кольпоскопия; Биопсия с последующим гистологическим исследованием иссеченной ткани; Лимфография.

4. Определите тактику врача.

Направление на госпитализацию в онкологический диспансер с целью дообследования, выбора метода лечения и подготовки женщины к лечению.

5. Алгоритм выполнения манипуляции « пробное выскабливание полости матки».

Показания для пробного выскабливания - это подозрение: на злокачественный процесс; на задержку элементов плодного яйца; на туберкулезный процесс; кровотечения неясной этиологии. Необходимо приготовить: зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки, корнцанги. При данной операции последовательно выполняют: зондирование полости матки, расширение шеечного канала, выскабливание эндометрия. Полученную ткань заливают спиртом или раствором формалина и отправляют в гистологическую лабораторию. В направлении отмечают: ФИО больной, возраст, адрес, дату и клинический диагноз. Операция проводится с обезболиванием (ингаляционный, внутривенный наркоз, местное обезболивание).

Мужчина А., 30 лет. Жалобы: на высыпания на коже туловища.

Anamnes morbi: болен 1 неделю, когда впервые появились высыпания.

Status localis: процесс распространенный, воспалительный, симметричный, локализован на коже туловища, представлен множественными папулами размером до 1см в диаметре, округлых очертаний с четкими границами, не сливаются, окраска розово-красная, не шелушатся. Доступные пальпации лимфатические узлы увеличены до 2см на 1,5 см, безболезненные, плотноэластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

1. Какой диагноз можно предположить, назовите заболевания с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз?

1.Сифилис вторичный, свежий

2.Псориаз

3.Красный плоский лишай

2. Какой план обследования? Какие диагностические приемы использовать для постановки диагноза?

1. Исследование крови РМП

2. Триада Ауспитца

3. Феномен Кебнера

4. симптом Уикхема

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?

1. Исследование крови ИФА

2. Исследование крови РПГА

3. Исследование крови РИФ

4. Пункция лимфатического узла

4. Какая тактика врача?

1.Обследование лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом.

2. Консультация офтальмолога - всем больным приобретенным сифилисом

3. Консультация невролога - всем больным приобретенным сифилисом

5. Какая профилактика данного заболевания?

1. Санитарно-просветительская работа,

2. Скрининговое обследование определенных групп населения, подверженных повышенному риску инфицирования

3. Обследование лиц, у которых заболевание ведет к опасным социальным и медицинским последствиям

4. Проведение полноценного специфического лечения с последующим клинико-серологическим наблюдением

5. Индивидуальная профилактика обеспечивается использованием барьерных методов контрацепции (презервативов).

6. После случайного незащищенного полового контакта может быть осуществлена самостоятельно с помощью индивидуальных профилактических средств (хлоргексидина биглюконат, мирамистин).

К врачу ж/к 5 мая обратилась пациентка 24 лет с жалобами на задержку месячных, тошноту, рвоту до 10 раз в день, нарушение аппетита, сна, повышение температуры до 37, 5˚ С. Соматически здорова. Половая жизнь с 22 лет в браке. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация с 15 по 19 марта. Данная беременность вторая. Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в 9 недель, беременность протекала аналогичным образом. Объективно: рост 160 см, вес 56 кг. АД - 100/60; 90/50 мм рт.ст., РS - 96 в мин., ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Шейка матки и слизистая влагалища цианотична. Влагалище нерожавшей. Шейка сформирована. Матка соответствует 7 – 8 неделям беременности. Выделения скудные, слизистые.

1. Диагноз

Беременность 7-8 недель Чрезмерная рвота беременных.

2. Оценить состояние женщины.

Состояние средней степени тяжести (токсическая стадия)

3. Тактика врача.

Срочная госпитализация женщины. При невозможности обеспечить быструю доставку в стационар, в качестве неотложной помощи применить инфузионную терапию (глюкоза, физраствор), противорвотные средства ( церукал).

4. Причина данной патологии. Гипотезы.

Возникновение раннего токсикоза беременных этиологически и патогенетически обусловлено процессами развития плодного яйца в матке. Выделяют гипотезы: токсическую, нейрорефлекторную, гормональную, психогенную, иммунологическую.

5. Алгоритм выполнения манипуляции “Бимануальное исследование”.

1.Левой рукой раздвинуть большие и малые половые губы. 2.Второй и третий пальцы правой руки ввести во влагалище по задней стенке. 3.Выяснить состояние влагалища : объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов, опухоль, рубцы, сужения, состояния влагалищных сводов. 4.Выяснить состояние шейки матки, определить ее форму, консистенцию, подвижность, чувствительность при смещении. 5.Чтобы определить состояние матки, левую руку положить на низ живота, правую – в передний свод, при этом можно определить положение, форму матки, величину, консистенцию, подвижность болезненность. 6.Чтобы определить состояние придатков матки, пальцы наружной и внутренней руки переводят от углов матки к боковым поверхностям таза (исследуются яичники и маточные трубы, величина, форма, болезненность, подвижность). В норме придатки не пальпируются. 7.Пропальпировать с помощью внутренней руки внутреннюю поверхность таза (седалищные ости, крестцовую впадину, наличие экзостозов). 8.Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотреть на наличие выделений, их характер.

Обратился больной 42 лет, жалобы высыпания на коже туловища и конечностях, сопровождающиеся зудом в вечернее и ночное время.

Anamnes morbi: болен три недели. Самостоятельно не лечился.

Status localis: процесс распространенный, симметричный, воспалительный, локализован: на коже туловища, верхних и нижних конечностей, в межпальцевых складках кистей, внутренней поверхности бедер, представлен папуло-везикулезными высыпаниями, расположенные попарно, экскориациями.

1. Какой диагноз можно предположить, назовите заболевания с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз?

1. Сифилис вторичный, свежий. Розеолы.

2. Токсикодермия

3. Контактный аллергический дерматит

4. Педидикулез

5. Атопический дерматит

2. Перечислите диагностические симптомы чесотки

1. Симптом Арди – пустулы и гнойные корочки на локтях и в их окружности;

2. Симптом Горчакова – кровянистые корочки в области локтей и в их окружности;

3. Симптом Михаэлиса – кровянистые корочки и импетигинозные высыпания в межъягодичной складке с переходом на крестец;

4. Симптом Сезари – обнаружение чесоточного хода пальпаторно в виде легкого полосовидного возвышения.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?

1. Исследование крови МРП

2. Соскоб на чесоточного клеща

3. Метод прокрашивания для верификации чесоточных ходов

4. Дерматоскопия

4. Какая тактика врача?

1. Обследование семейного очага и организованного инвазионно-контактного коллектива.

2. Определение круга контактных лиц

3. Осуществление медицинского наблюдения за контактными лицами

4. Обеззараживание постельных принадлежностей, нательного белья.

5. Организация дезинфекции в очагах

5. Какая профилактика данного заболевания?

1. Выявление источника заражения и контактных лиц, в том числе половых партнеров.

2. Выявление очагов чесотки и работа по их ликвидации. Члены организованных коллективов осматриваются медицинскими работниками на местах.

3. Активное выявление больных при профилактических медицинских осмотрах различных групп населения (декретированные контингенты, детские коллективы, лица призывного и приписного возраста, школьники в начале учебного года, абитуриенты, военнослужащие и т.п.).

4. Осмотр на чесотку больных, обратившихся в поликлиники, амбулатории, медсанчасти, госпитализированных в медицинские организации любого профиля.

5. Регистрация всех выявленных больных чесоткой.

6. Осуществление диспансерного наблюдения за переболевшими и контактными лицами.

Студентка 6 курса, 24 года, обратилась в ЖК с подозрением на беременность. Жалобы на задержку месячных на 3 месяца. Месячные с 13 лет, регулярные через 28 по 5 дней. Половая жизнь в течение 4-х месяцев в браке. Отмечает повышенную сонливость и тошноту. Женщина будет рожать, встает на учет по беременности. В анамнезе туберкулез легких, проходила лечение по месту жительства.

1. Перечислите группы признаков беременности.

Предположительные, вероятные, объективные.

2. Какая документация оформляется на женщину при постановке на «учет по беременности и родам».

Индивидуальная карта беременной и роженицы, обменная карта, статистический талон.

3. Необходима ли консультация другого врача-специалиста и с какой целью.

Фтизиатра. Решение вопроса о пролонгировании беременности, ведении беременности и родов.

4. Назначить обследование.

Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, диагностика свертывающей и антисвертывающей системы, общий анализ мочи, анализ на ИППП, вич, сифилис, гепатиты «В» и «С», моча или кровь на ХГЧ, УЗИ ОМТ, флюорография мужа.

5. Назначьте лечение.

Режим. Диета. Витаминотерапия. Фолиевая кислота в минимальной суточной дозировке 1 мг утром натощак.

Обратился мужчина К., 40 лет.

Жалобы: на высыпания на головке полового члена.

Anamnes morbi: считает себя больным 5 дней, когда впервые появились высыпания. Самостоятельно делал ванночки с раствором марганцево-кислого калия, без эффекта.

Status localis: кожные покровы без высыпаний. На головке полового члена эрозия размером до 1,5 см. в диаметре, мясо-красного цвета, в основании плотно-эластический инфильтрат, края эрозии четкие, блюдцеобразное дно, чистое, блестящее. Паховые лимфатические узлы слева размером 1.0 х 1.0 см, безболезненные, подвижные, плотноэластической консистенции.

1. Какой диагноз можно предположить, назовите заболевания с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз?

1. Сифилис первичный

2. Генитальный герпес

3. Шанкриформная пиодермия

4. Эктима чесоточная

5. Мягкий шанкр

2. Какой план обследования?

1. Исследование крови РМП

2. Соскоб на бледную трепонему

3. Соскоб на чесоточного клеща

4. ПЦР на ВПГ 1 и 2 типа

5. Соскоб на стрептобациллу Дюкрея-Унны-Петерсена

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?

1. Исследование крови ИФА

2. Исследование крови РПГА

3. Исследование крови РИФ

4. Пункция лимфатического узла

4. Какая тактика врача?

1.Обследование лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом.

2. консультация офтальмолога - всем больным с приобретенным сифилисом

3. консультация невролога - всем больным с приобретенным сифилисом

5. Какая профилактика данного заболевания?

1. Санитарно-просветительская работа,

2. Скрининговое обследование определенных групп населения, подверженных повышенному риску инфицирования

3. Обследование лиц, у которых заболевание ведет к опасным социальным и медицинским последствиям

4. Проведение полноценного специфического лечения с последующим клинико-серологическим наблюдением

5. Индивидуальная профилактика обеспечивается использованием барьерных методов контрацепции (презервативов).

6. После случайного незащищенного полового контакта может быть осуществлена самостоятельно с помощью индивидуальных профилактических средств (хлоргексидина биглюконат, мирамистин).

Первобеременная в 16 недель пришла на очередной прием в ЖК, чувствует себя хорошо, все анализы, за исключением общего анализа крови, в норме. По данным УЗИ, патологических отклонений нет. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Пульс 78 ударов в минуту, матка в нормальном тонусе, безболезненная, дно её на середине между пупком и лобком, выделения слизистые скудные. В анализе крови лейкоцитов 7 тыс., СОЭ 18 мм/час, гемоглобин 95 г/л. Беременная не работает, материально хорошо обеспечена, бытовые условия хорошие, вегетарианка.

1. Диагноз

Беременность 16 недель. Анемия беременных легкой степени.

2. Оценить состояние женщины.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет, в анализах кроме гемоглобина- без изменений. Объективно без особенностей.

3. Причины данной патологии.

Во время беременности женщина испытывает повышенную потребность в белках и разнообразном питании. А так как данная беременная вегетарианка. То скорее всего на ряду с гемоглобином снижен еще и общий белок (организм испытывает дефицит белка). Однако возможно также наличие какой-то скрытой гематологической патологии, дефицита витамима В12, фолатов. Возможно есть нарушения в работе желудочно-кишечного тракта. В связи с этим беременность уже протекает на фоне хронической анемии.

4. Тактика лечения.

Режим. Диета с большим содержанием белка, рекомендовать откорректировать свой привычный режим питания и разнообразить его хотя бы на период беременности. Витаминотерапия. Препараты железа в лечебной дозе (мальтофер, сорбифер, феррум лек) прием на протяжении всей беременности под контролем уровня гемоглобина и при достижении нормального уровня продолжить прием в профилактической дозе на протяжении всего послеродового периода. При обнаружении гематологического фактора – быть готовым к борьбе с кровопотерей в родах.

5. Стоит ли отправлять на консультацию к другим врачам специалистам.

Необходимо отправить на консультацию к терапевту и гематологу. Если есть возможность то к психологу и диетологу.

6. Консультация каких смежных специалистов необходима в данном случае?

Врач дополнительной функциональной диагностики (УЗИ), терапевт, гематолог

Женщина Ю., 29 лет. Жалобы: на высыпания на красной кайме нижней губы.

Anamnes morbi: Больна 1 неделю, когда впервые появились высыпания. Проводила самолечение, смазывала губы мазью «Зовиракс», без эффекта.

Status localis: кожные покровы без высыпаний. На красной кайме нижней губы эрозия округлой формы, размером до 1,0 см. в диаметре, мясо-красного цвета, в основании плотно-эластический инфильтрат, края эрозии ровные, блюдцеобразное дно, гладкое, блестящее. Подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон размером 1,0 х 1,5 см, плотно – эластической консистенции, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающей кожей.

1. Какой диагноз можно предположить, назовите заболевания с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз?

1. Сифилис первичный

2. Лабиальный герпес

3. Шанкриформная пиодермия

2. Какой план обследования?

1. Исследование крови РМП

2. Соскоб на бледную трепонему с эрозии

3. Соскоб на грибы Кандида

4. ПЦР для определения типа вируса

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?

1. Исследование крови ИФА

2. Исследование крови РПГА

3. Исследование крови РИФ

4. Пункция лимфатического узла на бледную трепонему

4. Какая тактика врача?

1.Обследование лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом.

2. Консультация офтальмолога - всем больным с приобретенным сифилисом

3. Консультация невролога - всем больным с приобретенным сифилисом

5. Какая профилактика данного заболевания?

1. Санитарно-просветительская работа,

2. Скрининговое обследование определенных групп населения, подверженных повышенному риску инфицирования

3. Обследование лиц, у которых заболевание ведет к опасным социальным и медицинским последствиям

4. Проведение полноценного специфического лечения с последующим клинико-серологическим наблюдением

5. Индивидуальная профилактика обеспечивается использованием барьерных методов контрацепции (презервативов).

6. После случайного незащищенного полового контакта может быть осуществлена самостоятельно с помощью индивидуальных профилактических средств (хлоргексидина биглюконат, мирамистин).

Беременная В., 28 лет, потеряла сознание в очереди, на лице появляется подергивание мимической мускулатуры, «судорожная готовность». Накануне была на плановом приеме у врача ЖК диагноз: «Беременность 34 недели. ОАГА. Преэклампсия умеренная»; в анализе мочи белок 4.0 г/л. Прибавка в весе за 2 недели 3600кг. Вызвана бригада СМП.

1

Оцените состояние пациентки .

Тяжелое за счет отсутствия сознания, «судорожной готовности». Предполагается тяжелая преэклампсия с последующим приступом эклампсии.

2

Что необходимо выполнить в кратчайшие сроки.

Кесарево сечение в условиях или вне операционной.

3

Допущены ли ошибки врачом женской консультации.

Женщина заслуживала особого внимания еще накануне на плановом приеме у врача ЖК. Так как врач ошибся в интерпретации анализов и данных пациентки был выставлен не верно диагноз, поэтому она не была госпитализирована вовремя в стационар.

4

Прогноз для здоровья и жизни матери и плода

Прогноз для плода неблагоприятный, прогноз для матери -сомнительный. Учитывая сложившуюся ситуацию, довольно сложно предположить достоверный прогноз для матери и плода.

5

Что следует выполнить на догоспитальном этапе.

На догоспитальном этапе оценить АД, пульс, одышку, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода. Обеспечить венозный доступ (катетеризация периферической вены) с введением 25% магния сульфата 16,0 мл медленно (за 10-15мин), обеспечить проходимость дыхательных путей

6

Консультация каких смежных специалистов необходима в данном случае?

Врач дополнительной функциональной диагностики (УЗИ), терапевт, невролог

При поступлении в отделение пульмонологии краевой клинической больницы 60 лет жаловался на тупую боль в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 38⁰С, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость, похудание на 5 кг за последние 2 мес.

Заболел около 2,5 месяцев назад: на фоне нарастания общей слабости, появление кашля с прожилками алой крови в мокроте. В течение последнего мес. беспокоила субфебрильная температура, наросла одышка. За два дня до обращения к участковому терапевту появилась лихорадка до 38С.

Из анамнеза – курит по 1 пачке в день на протяжении 42 лет.

При обращении в поликлинику был поставлен диагноз хронический бронхит в стадии обострения. Назначено лечение: антибиотики, бронхолитики, антигистаминные препараты. Однако состояние больного не улучшилось. Госпитализирован в отделение пульмонологии.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Питание пониженное. Кожные покровы бледно-серого цвета, повышенной влажности. Слизистые розовые, влажные. ЛУ не пальпируются. Отеков нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 100 уд/мин. Границы относительной тупости сердца в пределах допустимых значений. АД 115/75 мм рт ст. Грудная клетка нормальной конфигурации. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Аускультативная картина в легких: дыхание справа везикулярное, слева - бронховезикулярное, проводится над всеми отделами легких. При сравнительной перкуссии легких – легочный звук, невыраженное притупление в межлопаточной области слева. ЧД 20 в мин. Живот округлой формы, не увеличен, при поверхностной пальпации безболезненный. Размеры печени при перкуссии: 10х8х7см, край печени по краю реберной дуги, не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патпримесей. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный. Диурез в норме.

При обследовании по данным R-графии ОГП установлено снижение структурности корня легкого слева, некоторое увеличение его в размере и расплывчатость, неоднородное затемнение в прикорневой зоне слева.

В клиническом анализе крови: Эр- 4,6х10¹²/л, Hb- 120 г/л, Л-11,2х10⁹/л, (п/я – 11%, с/я – 45, э- 2%, л-40%, м-2%) Тр – 380х10⁹/л,. СОЭ 32 мм/ч. При бронхоскопии выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1,5 см в диаметре.

1

Какое заболевание может быть установлено?

У больного эндоскопически подтвержденный центральный рак левого главного бронха.

2

Можно ли было заподозрить это заболевание в поликлинике уже при первом обращении больного?

Диагноз рака легкого следует всегда иметь в виду в случае появления кашля, похудания и, тем более кровохарканья, у мужчины в возрасте старше 40 лет. Эти симптомы неправильно трактовались врачом поликлиники как проявление бронхита.

3

Какое исследование вы проведете в первую очередь у больного с подобными жалобами?

Мужчине 60 лет, с жалобами на кашель и кровохарканье в первую очередь надо провести рентгенологическое исследование легких (в данном случае КТ ОГП) и фибробронхоскопию.

4

Какие рентгенологические изменения будут у больного, если в левом главном бронхе находится опухоль диаметром 1,5см?

Опухоль, имеющая в диаметре 1,5 см, должна закрывать просвет левого главного бронха, так как диаметр последнего несколько меньше (около 1,2 см). Поэтому рентгенологически будет определяться полный ателектаз левого легкого: гомогенное интенсивное затемнение всего левого легочного поля со смещением органов средостения в сторону затемнения и высоким стоянием левого купола диафрагмы.

5

Чем объясняете повышение температуры тела у больного и обоснуйте лечение, которое надо назначить больному сразу?

Повышение температуры тела до 38⁰С объясняется развитием левосторонней параканкрозной пневмонии, за объективные данные которой свидетельствует наличие кашля с прожилками алой крови, появление астенического синдрома, при аускультации легких слева появление жесткого компонента дыхания, небольшое притупление слева в межлопаточной области при перкуссии легких на фоне лабораторного синдрома системного воспаления (лейкоцитоз, п/я-сдвиг, синром ускоренного СОЭ). Пневмония подтверждена данными рентгенологического исследования: инфильтративные изменения в области корня легкого слева.

Больному необходимо назначить антебактериальную терапию: цефалоспорины 3-го поколения, например цефтриаксон, или цефотаксим, в сочетании с макролидами (азитромицин) или респираторными фторхинолонами – левофлоксацин. Антибактериальная терапия также полезна в плане подготовки больного к оперативному лечению. А также антикоагулянтную терапию, например, фраксипарин 0,4 п/к 1р/д, т.к. наличие образования в легких в сочетании с тяжелым поражением легких (в данном случает пневмония) увеличивает риск тромбоэмболических осложнений.

Беременная В., 28 лет, обратилась к врачу ЖК с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течении часа. Срок беременности 34 недели. Беременность 3-я: I-я беременность закончилась нормальными родами 4 года назад, II беременность закончилась медицинским абортом в сроке беременности 9-10 недель. Данная беременность протекала с явлениями угрозы в I половине. Неделю назад были мажущие кровянистые выделения после физической нагрузки. Было выполнено УЗИ: «Тазовое предлежание плода мужского пола. Неполное предлежание плаценты», от госпитализации отказалась. Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Брак 1-й. Гинекологические заболевания: эндометрит после аборта.Объективно: рост=165см, вес=75кг. Со стороны внутренних органов патологии нет. АД=110/70, 110/75 мм рт.ст., PS=80 уд.в мин., ритмичный. Кожные покровы бледные. Видимых отеков нет. ОЖ= 90см ВДМ=36см. Тонус матки обычный. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец, сердцебиение плода ясное, 150 уд. в 1 мин., ритмичное. Из половых путей кровянистые выделения.

1

Диагноз

Беременность 34 недели. Неполное предлежание плаценты. Тазовое предлежание плода.

2

Оценить состояние женщины и риск для матери и плода.

Состояние средней степени тяжести, требует экстренной госпитализации в связи с угрозой для жизни матери и плода.

3

Тактика врача.

Экстренная госпитализация женщины для оперативного родоразрешения или оценки тактики дальнейшего наблюдения в условиях стационара . Выполнить УЗИ, если есть возможность, провести КТГ.

4

Перечислите дополнительные методы исследования.

УЗИ плода, КТГ.

5

Что такое КТГ. Алгоритм выполнения непрямого КТГ.

Кардиотокограммой называется одновременная запись маточных сокращений и сердечной деятельности плода. Это позволяет комплексно оценивать реактивность (способность к изменениям ЧСС под действием различных факторов) сердечной деятельности плода. При непрямом методе КТГ проводится в положении женщины на левом боку или в положении сидя. Выбор положения зависит от того, в каком положении женщины максимально хорошо прослушивается сердцебиение плода. Запись в положении на спине нежелательна из-за возможности сдавливания маткой магистральных кровеносных сосудов и, как следствие, получения неудовлетворительных данных теста. Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку женщины в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. Средняя продолжительность записи КТГ составляет 40 минут, однако при получении удовлетворительных данных, время исследования можно сократить до 15-20 минут. При проведении функциональных проб идёт базовая запись (10 минут) плюс время выполнения теста.

6

Консультация каких смежных специалистов необходима в данном случае?

Врач дополнительной функциональной диагностики (УЗИ), терапевт

Больной 32 лет. обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение Т тела до 37,5 С преимущественно в вечернее время, кашель в течение дня с отделением слизисто-гнойной мокроты до 200 мл/д, потливость.

Периодически с раннего детства в весенне-осенний период беспокоит кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет. Последние 3 года часто периоды фебрильной температуры, отделение гнойной мокроты, выделение которой зависит от положения тела.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Слизистые розовые, влажные. Изменения ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек». Периферические ЛУ не пальпируются. Отеков нет. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 93 в мин. АД 120/80 мм рт ст. Грудная клетка нормальной конфигурации. Отставание и западение левой половины грудной клетки при дыхании. При перкуссии легких: притупленно-коробочный звук. При аускультации легких: жесткое дыхание, участки средне-пузырчатых хрипов в зоне притупления, уменьшающихся при кашле. SaО2 94%. ЧСС 19 в мин. Живот мягкий, б/б при поверхностной пальпации. Печень 9см х 8см х 7см при перкуссии, нижний край - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивая отрицательный. Диурез в норме.

Выполнена R-графия ОГП: уменьшение объема нижней доли слева, деформация легочного рисунка по крупноячеистому типу, кистовидные просветления. Анализ крови: Нв – 136 г/л, лейк. – 9,4х10⁹/л, СОЭ – 38 мм/ч. Общий анализ мокроты: кол-во 20мл, характер слизисто-гнойный, л 30-40 в п.зр., миелин ++, пл.эпителий 10-20 в п.зр.

1

Выделите основные клинические симптомы заболевания.

У больного выявляются несколько классических симптомов бронхоэктазов, это: длительное течение (симптомы с детства), отделение гнойной мокроты в начале обострения, усиливающееся в определенном положении тела; наличие локальных влажных средне-пузырчатых хрипов в легких, уменьшающихся при откашливании мокроты; признаки хронической гнойной интоксикации (субфебрилитет, а в последние годы – периодически фебрильная температура, изменения ногтевых фаланг).

2

С чем связаны деформация легочного рисунка по крупноячеистому типу, кистовидные просветления на рентгенограмме органов грудной клетки?

Деформация легочного рисунка по крупноячеистому типу – признак мешотчатых (кистовидных) бронхоэктазов - расширения крупных и средних бронхов, остающимися широкими до периферии и заканчивающимися колбообразными вздутиями, которые и выглядят на рентгенограмме как кистовидные просветления.

3

Тактика терапевта в данной клинической ситуации. Какой вероятный диагноз?

У больного имеются данные за обострение бронхоэктатической болезни (мешотчатые бронхоэктазы нижней доли левого легкого). Для дальнейшего обследования больного необходимо направить к пульмонологу. При подтверждении диагноза – осмотр торакального хирурга для определения показаний к хирургическому лечению

4

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Основные симптомы бронхоэктатической болезни могут наблюдаться при: хроническом бронхите, инфицированных пороках развития легких, хроническом абсцессе, центральном раке легкого, фиброзно-кавернозном туберкулезе, легочной форме муковисцидоза. Для уточнения диагноза больным необходимо выполнять КТ ОГП, микробиологическое исследование мокроты, анализ мокроты на КУМ трехкратно и пробу Ману/диаскин тест при подозрении на туберкулез, при подозрении на муковисцидоз исследование хлоридов пота трехкратно, копрограмма. При подозрении на первичную цилиарную дискинезию: необходимо исключить синуситы, обратное расположение внутренних органов.

5

Тактика по антибактериальной терапии.

Больная 40 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул, температуру гектического характера. Больна в течение 2 недель. При осмотре: кожные покровы бледные, лихорадочный румянец. Пульс-100-110 в минуту. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Лейкоциты-15000, НЬ -98 г/л. Влагалищное исследование: шейка матки не эрозирована, тело матки от­дельно не определяется, параметрий каменистой плотности до стенок таза. Из цервикального канала-"нити" ВМК, обильные гнойные выделения.

1

Ваш предварительный диагноз

Эндометрит на фоне ВМК. Параметрит

2

Причина возникновения данной патологии

ВМК. Нарушены условия асептики и антисептики при постановки ВМК, пациентка была недостаточно обследована и санирована перед проведением данной процедуры.

3

Оцените анализ крови

Интоксикация, учитывая выраженный лейкоцитоз 1500, лихорадка, тахикардия.

4

Тактика врача

Проведение бимануального исследования с целью удаления ВМК; применение растворов с целью дезинтоксикации (полидез, гемодез, Рингер-лок, дисоль, ацесоль). Антибиотикотерапия (фторхинолоны, цефалоспорины 3 поколения), противовоспалительная терапия (диклофенак, кетанал)

5

Алгоритм выполнения манипуляции «бимануальное исследование».

1.Левой рукой раздвинуть большие и малые половые губы. 2.Второй и третий пальцы правой руки ввести во влагалище по задней стенке. 3.Выяснить состояние влагалища : объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов, опухоль, рубцы, сужения, состояния влагалищных сводов. 4.Выяснить состояние шейки матки, определить ее форму, консистенцию, подвижность, чувствительность при смещении. 5.Чтобы определить состояние матки, левую руку положить на низ живота, правую – в передний свод, при этом можно определить положение, форму матки, величину, консистенцию, подвижность болезненность. 6.Чтобы определить состояние придатков матки, пальцы наружной и внутренней руки переводят от углов матки к боковым поверхностям таза (исследуются яичники и маточные трубы, величина, форма, болезненность, подвижность). В норме придатки не пальпируются. 7.Пропальпировать с помощью внутренней руки внутреннюю поверхность таза (седалищные ости, крестцовую впадину, наличие экзостозов). 8.Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотреть на наличие выделений, их характер.

6

Консультация каких смежных специалистов необходима в данном случае?

Врач дополнительной функциональной диагностики (УЗИ), врач – хирург, клинический фармаколог

Больной К. 55 лет по направлению участкового терапевта госпитализирован в терапевтическое отделение городской больницы с жалобами на экспираторного характера одышку при минимальной физической нагрузке, на повышение температуры тела до 38,2 °С, периодический кашель с отделением скудной слизисто-гнойной мокроты, тупую боль по задней поверхности грудной клетке в нижней трети при глубоком дыхании или кашле, общую слабость. Первые симптомы заболевания появились на фоне пребывания на сквозняке 3 дня назад, в виде появления общей слабости, повышения Т тела до 37,5С на протяжении 2х дней, с 3х суток до 38,5С, появление и усиление кашля, боли в грудной клетке. Самостоятельно принимал амброксол 1т х 3р/д, парацетамол ситуационно.

Объективно: состояние средней тяжести, цианоз губ, кожные покровы бледные, повышенной влажности. Слизистые розовые, влажные. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 105 уд/мин. АД 110/70 мм рт ст. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Грудная клетка обычной формы, левая половина отстает при дыхании. Перкуторно укорочение звука в подлопаточной области слева, там же выслушивается крепитация. ЧДД 26 в мин. Живот не увеличен, при поверхностной пальпации безболезненный. Размеры печени при перкуссии: 9х8х7см, край печени по краю реберной дуги, не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патпримесей. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный. Диурез в норме.

На R-грамме ОГП установлено снижение прозрачности легочного рисунка в области нижней доли левого легкого.

Клинический анализ крови: Эр. 4,8 х х10¹²/л, Hb-123 г/л, лейкоциты 11,8х10⁹/л (п/я-10%, с/я-47%), СОЭ-31 мм/час.

Назначена антибактериальная терапия: азитромицин 500мг в/в капельно, муколитическая, антикоагулянтная терапия.

На 3 день лечения нарастание интоксикационного синдрома, повышение Т тела до 40С, кашель стал чаще, мокрота приобрела гнойный характер до 100 мл/д. Выполнена КТ ОГП: в нижней доле слева выявлена полость до 1,5 см в диаметре

1

Поставьте клинический диагноз

Клинический диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле слева, тяжелой степени. Осложнение: Абсцедирование с прорывом гноя в бронх.

2

Какие еще методы исследования необходимо назначить для уточнения диагноза

С-реактивный белок, Общий анализ мокроты; Микробиологическое исследование мокроты не менее, чем 3-кратно; мокрота на КУМ, не менее, чем 3- кратно, кровь на ВИЧ. Биохимический анализ крови (общий белок+фракции, СРБ, прокальцитонин, АСТ, АЛТ, билирубин, мочевина, креатинин); общий анализ мочи, Фибробронхоскопия; Контрольная КТ ОГП в течение 10-14 дней или ранее при необходимости (ухудшение состояния, появление дополнительных клинических признаков поражения органов дыхания и плевры)

3

Назначьте лечение данному больному

Показана парентеральная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия: цефалоспорины III поколения, респираторные фторхинолоны или карбапенемы или макролиды, муколитики (например ацетилцистеин), санационные ФБС.

4

Как вы объясните изменение клинической картины заболевания на 3 сутки лечения больного?

Произошел прорыв абсцесса в бронх, что сопровождалось усилением кашля, увеличения количества гнойной мокроты с неприятным запахом

5

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Рак легкого с наличием параканкрозной пневмонии и деструкции легочной ткани. Аспергиллез легкого. Туберкулез легкого. Бронхоэктатическая болезнь.

Машиной скорой помощи 18.03.17 доставлена больная 15 лет, с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. Последняя менст­руация в срок, в последние 2 дня перешла в кровотечение. Менструа­ции с 14 лет, сразу установились, через 28-30 дней, по 5-6 дней, обильные, болезненные. Половой жизнью не живет. Отмечает периодические носовые кровотечения.

При ректальном исследовании патологии со стороны гениталий не выявле­но. Выделения из половых путей во время осмотра кровянистые, умерен­ные. Анализ крови: НЬ - 90 г/л, лейк. - 5.8x10%, СОЭ - 5 мм/час.

1

Возможные причины маточного кровотечения у девочки

Дисфункциональные маточные кровотечения пубертатного периода возникают вследствие функциональной незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

2

Оцените анализ крови.

В анализе крови отмечается анемия легкой степени, учитывая обильные менструации и частые носовые кровотечения, можно сделать вывод, что анемия является хронической. Для уточнения характера необходимо дообследование.

3

План обследования

1.Консультация гематолога, эндокринолога, офтальмолога, терапевта; 2. Коагулограмма, биохимический анализ крови; 3. Изучение гормонального фона (гормонов яичников, надпочечников, щитовидной железы,гипофиза); 4.Рентгенография черепа (турецкого седла) или КТ; 5.ЭЭГ; 6.МРТ.

4

Тактика лечения

Гемостатическая терапия (транексам, аминокапроновая кислота, дицинон); Гормональный гемостаз (монофазные низкодозированные КОК-линдинет 20, новинет или гестагены -дюфастон); Физиолечение (гальванизация и электрофорез на область носа; массаж шейно-воротниковой зоны)

5

Алгоритм выполнения манипуляции «Пальцевой ректальный осмотр»

Перед таким осмотром сначала делается очистительная клизма.Затем врач осматривает задний проход, крестцово-копчиковую область и промежность, обращая при этом внимание на следы расчесов в перианальной области и на промежности, трещины на анальном отверстии, геморроидальные узлы. Затем в прямую кишку врач вводит палец одной руки, а другой рукой через переднюю брюшную стенку пальпирует внутренние половые органы. В ходе обследования определяется тонус сфинктеров и состояние мышц тазового дна, определяют места болезненных ощущений или объемных образований. Также отмечают характер выделений на перчатке после извлечения пальца из прямой кишки – гной, слизь, кровь.

6

Консультация каких смежных специалистов необходима в данном случае?

Врач дополнительной функциональной диагностики (УЗИ), клинический фармаколог, гематолог, эндокринолог, офтальмолог, терапевт

Больной 52 лет, работает слесарем, обратился к участковому терапевту с жалобами на одышку в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Курит на протяжении 30 лет по 1 пачке в день. Кашель курильщика с 40 лет, с усилением до 2 раз в год на фоне простудных заболеваний. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку. Объективно: пониженное питание. Цианоз губ, акроцианоз. SaО2 92%. Периферические ЛУ не пальпируются. Отеков нет. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 93 уд/мин. АД 130/85 мм рт ст. При определении границ относительной тупости сердца – в пределах нормы. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии легких: звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие низко-тональные хрипы при выдохе Живот мягкий, без болезненный, не увеличен. Печень при перкуссии не увеличена (10х8х7см), при пальпации - край печени по краю реберной дуги, безболезненный, мягко-эластичной консистенции, закруглен. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный. Диурез не нарушен.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 98/мин

Спирометрия: ОФВ₁ - 23%, ЖЕЛ - 80 %, Индекс Тиффно - 47%. Модифицированный индекс Тиффно 46%.

1

Выделите основные симптомы заболевания, объединив их в синдромы.

У больного выявляется несколько синдромов. Бронхообструктивный синдром: одышка в покое, кашель; дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы на выдохе.

Синдром повышенной воздушности легких- эмфизема легких: грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна, при перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро.

Синдром дыхательной недостаточности: одышка в покое, нарастающая за последние годы, SaО2 92%.

2

Поставьте клинический диагноз согласно современной классификации.

Клинический диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, стадия IV. Эмфизематозный фенотип. Группа риска D. Обострение.

Осложнение основного заболевания: ДН 1 степени.

3

Какие методы исследования необходимо назначит больному?

Клинический анализ крови для выявления синдрома системного воспаления, плеоцитоза. Биохимический анализ крови (глюкоза крови, об. билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, общий белок), общий анализ мокроты, мокрота на КУМ, микробиологическое исследование мокроты, спирометрия с проведением проб с бронходилятаторами, рентгенограмма ОГП, исследование газового состава крови, ЭхоКГ для исключения формирования легочного сердца, ЛАГ.

4

Как подтвердить наличие легочного сердца?

Для подтверждения ХЛС больному необходимо помимо ЭКГ выполнить ЭхоКГ с оценкой систолического давления в легочной артерии, размеров и геометрии правого предсердия и желудочка

5

Какая тактика лечения данного больного?

Больному показано дообследование и лечение в условии стационара. Исходя из основного заболевания показаны комбинированные бронходилататоры, например гликопиррония бромид 50мкг + Индакатерол 110мкг.

К врачу обратилась больная 49 лет.Жалобы: на плохое самочувствие, бессонницу, потливость, приступы приливов жара, которые повторяются до 15 раз в сутки.

Анамнез: половая жизнь с 20 лет. Было двое родов, 2 медицинских аборта, которые прошли без осложнений. Менструальный цикл установился в 13 лет, был регулярным до 47 лет. В последние два года менструации стали короткими, редкими, нерегулярными. Больную стали беспокоить головные боли, нарушился сон, появились приступы болей за грудиной по типу " стенокардии", приступы приливов жара.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура 36,8, АД 140\90 мм рт. ст., пульс - 82 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. В легких патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный.

Бимануальное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, влагалище свободное, шейка обычной консистенции. Матка в antеvегsio - flexio, не увеличена, туго эластичной консистенции, безболезненна, подвижная. Своды свободные, придатки не определяются. Выделения светлые.

1

Выявите гинекологические проблемы женщины.

Приоритетные проблемы больной: частые приступы приливов жара; нарушение сна; приступы болей за грудиной; головные боли. Потенциальные проблемы: резкое ухудшение состояния; риск инфаркта миокарда; риск переломов костей

2

Прогноз для жизни и здоровья.

Прогноз для жизни благоприятный при соблюдении рекомендаций врача ; прогноз для здоровья сомнительный, учитывая присоединившиеся сердечно-сосудистые нарушения, необходимо скорректировать данное состояние.

3

Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Диагноз: климактерический синдром средней степени тяжести. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов: у больной имеются приступы приливов жара, приступы болей за грудиной по типу стенокардии, головные боли, нарушение сна.

4

Тактика врача

Нормализация режима труда и отдыха, диета, полноценный сон. Применение с лечебной целью препаратов: нейролептики, седативные, спазмолитики, витаминотерапия, гормонотерапия.Физиолечение. Санаторно-курортное лечение.

5

Какие курорты и санатории вы бы порекомендовали

Санаторно-курортное лечение очень благоприятно влияет на больных с климактерическим неврозом. При этом используются такие природные факторы, как климато-, аэро-, гидротерапия. Показаны физиотерапевтические методы лечения, бальнеотерапия. Санаторно-курортное лечение следует проводить в привычных для таких женщин регионах, а также на Южном берегу Крыма в нежаркое время года

6

Консультация каких смежных специалистов необходима в данном случае?

Врач дополнительной функциональной диагностики (УЗИ), клинический фармаколог, эндокринолог, терапевт

Больной 40 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на кашель с выделением гнойной мокроты, одышку, повышение температуры до 38ºС, заложенность носа, першение в горле, ломоту в теле. Заболел остро 5 дней назад. Накануне контакт с больным ОРВИ.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы – умеренно влажные, диффузный цианоз. Слизистые розовые, влажные. SaО2 86%. Периферический ЛУ не пальпируются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 98 уд/мин. АД 115/75 мм рт ст. Грудная клетка нормальной конфигурации. Не выраженное отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. В легких справа в задненижних отделах укорочение перкуторного звука. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, над задненижними отделами справа дыхательные шумы проводятся хуже, звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 32 в минуту.

В срочном порядке выполнена R-графия ОГП, где установлено затемнение легочного рисунка справа, соответствующее нижней доле.

1

Сформулируйте предварительный диагноз.

Внебольничная вирусно-бактериальная пневмония в нижней доле справа, тяжелой степени.

Дыхательная недостаточность 2 степени.

2

Есть ли показания для госпитализации?

Тяжелая пневмония, протекающая с осложнениями, является показанием для неотложной госпитализации больного, в данном случает в отделение ОРИТ.

3

Диагностический минимум обследования больного.

Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях; клинический анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула; биохимические исследования крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные пробы, билирубин, глюкоза, альбумин); микробиологическую диагностику (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, исследование гемокультуры, исследование респираторного образца на грипп методом ПЦР, ЭКГ, мониторинг пульсоксиметрии, исследование газов крови (рО2, РСО2, рН, бикарбонаты).

4

Особенности антибактериальной терапии в данной клинической ситуации

Назначается системная комбинированная антибактериальная терапия в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза с внутривенным путем введения. В данном случае препаратами выбора будут цефалоспорины III поколения (например цефтриаксон, цефтазидим) + респираторные фторхинолоны (левофлоксацин). Так же больному необходимо назначить противовирусную терапию, например оселтамивир или занамивир.

5

Какие методы лечения, наряду с антибиотикотерапией, показаны больному

Наряду с антибактериальной терапией больному показаны: антикоагулянтная терапия (фраксипарин 0,4 х 1 раз в день п/к), муколитическая терапия (ацетилцистеин 600мг х 1р/д).

К врачу обратилась больная 65 лет.Жалобы: на боли внизу живота, тянущего характера, с иррадиацией в паховые области, в бедро, резь при мочеиспускании, недержание мочи. За последние две недели при акте дефекации и при потуживании за пределами половой щели больная обнаружила мягкое, округлое, мышечное образование размером с куриное яйцо.

Анамнез: в менопаузе 13 лет. Было 4 нормальных, срочных родов, три медицинских аборта. Гинекологическими заболеваниями женщина не болела, но в течение последних шести лет, беспокоят боли в пояснице, внизу живота, недержание и неудержание мочи. Развитие патологического процесса больная связывает со своей работой, связанной с подъёмом тяжести.Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела в норме. АД 140-\90 мм. рт. ст., пульс - 72 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах.Наружные половые органы сформированы правильно. Половая щель зияет. При осмотре в зеркалах слизистая стенок влагалища гиперемирована, имеются точечные кровоизлияния, складки сглажены. Определяется трофическая язва размерами 0,3х0,4. Шейка матки отечна, увеличена в объеме. Бимануальное исследование: стенки влагалища уплотнены, матка в retroversio-retroflexio, не увеличена, безболезненна. Шейка матка располагается ниже уровня седалищных остей. При потуживании шейка и стенки влагалища выходят за переделы половой щели.

1

Выявите основные гинекологические проблемы больной.

Приоритетные проблемы больной: боли внизу живота, иррадиирующие в бедро, нарушение акта мочеиспускания; обнаружение при потуживании мышечного образования за пределами половой щели. Потенциальные проблемы: риск полного выпадения матки и влагалища; риск выпадения мочевого пузыря и уретры; риск выпадения прямой кишки.

2

Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Диагноз: неполное выпадение матки и влагалища. Кольпит. У больной имеются характерные клинические проявления для данного патологического процесса: боли внизу живота с иррадиацией в бедро; нарушение мочеиспускания; при физическом напряжении выпадение шейки, стенок влагалища.

3

Назовите причины развития данной патологии у больной.

Причины развития данного патологического процесса связаны: с возрастными изменениями в тканях половых органов; регулярными физическими напряжениями; с многократными родами, у неё в анамнезе - четверо родов

4

Определите тактику врача при данной патологии.

Провести беседу с больной, объяснить ей причину развития её патологического процесса, рекомендовать рациональный режим труда и жизни, чтобы процесс не прогрессировал; проконсультировать её в отношении методов лечения

5

Алгоритм выполнения манипуляции зондирования полости матки.

Техника проведения зондирования полости матки Прежде всего маточный зонд изгибают соответственно положению матки, определенному при двуручном влагалищном исследовании. После дезинфекции наружных половых органов шейку матки обнажают при помощи зеркал, влагалище и влагалищную часть шейки матки протирают спиртом. Пулевыми щипцами захватывают переднюю губу шейки матки, после чего удаляют подъемник, а зеркало передают держать ассистенту. Левой рукой оперирующий пулевыми щипцами низводит и фиксирует шейку матки, а правой рукой берет зонд так, чтобы рукоятка его свободно лежала между большим и указательным пальцами. Вводят зонд в канал шейки матки и без применения силы осторожно продвигают его в полость до дна матки. По окончании зондирования извлекают зонд, снимают пулевые щипцы и влагалищную часть шейки матки смазывают йодом. По шкале маточного зонда определяют длину полости матки. Увеличение или уменьшение ее длины указывают на патологию (аденомиоз, миома матки, гипоплазия матки и т. д.). Различная длина в области углов матки говорит об ее асимметрии. Направление движения зонда определяется положением матки: в положении anteflexio зонд направляется кпереди, в положении retroflexio - кзади. Рельеф стенок полости матки в норме гладкий, ровный. Плотная неровная поверхность, выдающаяся в полость матки, говорит о наличии субмукозной миомы. Участки мягкой консистенции подозрительны на злокачественный процесс. При аномалиях развития матки определяется перегородка в матке или двойная матка. Кровяные выделения во время зондирования или после него могут появиться из-за легкого ранения тканей, при полипозе, эндометрите или раке матки.

6

Консультация каких смежных специалистов необходима в данном случае?

Врач дополнительной функциональной диагностики (УЗИ), терапевт, хирург

Больной 20 лет, студент. Обратился к участковому терапевту с жалобами на приступообразный кашель переходящий в удушье с дистанционными хрипами преимущественно в ночное время, а также при вдыхании резких запахов, интенсивную физ. нагрузку. Приступы возникают до 2 раз в неделю, купируются медленно самостоятельно в покое. Данные симптомы беспокоят на протяжении последнего года. Лекарства не принимал. В весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит. У матери – бронхиальная астма. Курит на протяжении 2х лет по 10 сигарет в день.

При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое. ИМТ - 24 кг/м2

Кожные покровы чистые, обычной окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы единичные высокотональные на форсированном выдохе. ЧДД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурии нет. Периферических отеков нет.

Общий анализ крови без патологии. Пикфлоуметрия: 75% от должных величин.

R-графия ОГП: легкие без очагово-инфильтративных изменений. Сердце, аорта без патологии

1

Какое заболевание может быть установлено?

Бронхиальная астма, персистирующее течение средней степени тяжести. Не контролируемая.

2

Какие методы исследования необходимо назначить для уточнения диагноза.

Измерение пиковой скорости выдоха, и ведение графика ПСВ с оценкой показателей до и после приема базисных препаратов, спирометрия с бронходилятационными пробами (сальбутамол, атровент), клинический анализ крови (возможно наличие эозинофилии), общий анализ мокроты (возможно наличие эозинофилии), оценка уровня IgЕ в крови, осмотр ЛОР-врача, консультация аллерголога, АСТ тест.

3

Какая терапия показана больному?

Для купирования приступов удушья больному показаны ингаляции короткодействующих бета-адреномиметиков, например сальбутамол в ингаляциях по 100 – 200 мкг, в качестве базисной ингаляционной терапии: низкие дозы ингаляционных ГКС (например бекламетазон 500 мг х 2р/д)

4

С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

Так как симптомы заболевания сопровождаются явлениями обструкции по данным спирометрии, необходимо провести диф.диагноз с: бронхоэктазами, инородным телом в дыхательных путях, облитерирующим бронхиолитом, стенозом крупных дыхательных путей, раком легких, саркоидозом легких. Преимущественное появление симптомов заболевания в ночное время требует исключения ГЭРБ.

5

Составьте план диспансерного наблюдения

Пациенту с бронхиальной астмой средней степени тяжести показан осмотр врачом - терапевтом участковым 1 раз в 3 месяца, врачом - пульмонологом и врачом - аллергологом 1 раз в 6 месяцев, другими специалистами (врачом – оториноларингологом, врачом - стоматологом, врачом

- психотерапевтом) по показаниям.

К врачу обратилась женщина 25 лет. Жалобы: на боли, рези при мочеиспускании и обильные бели.Анамнез: менструация с 13 лет, по 4-5 дней регулярные. Были 1 роды и 1 медицинский аборт. Замужем. Работа мужа связана с командировками, из последней вернулся 5 дней назад. У мужа также появились рези при мочеиспускании. Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено, симптом Пастернацкого отрицательный. При осмотре половых органов фельдшер обнаружил отек и гиперемию губок уретры. Пальпация уретры через переднюю стенку влагалища болезненна, она пальпируется в виде плотного валика, из уретры выделяется гнойный экссудат желтоватого цвета.

1

Выявите гинекологические проблемы пациентки.

Приоритетные проблемы: боль и резь при мочеиспускании; обильные бели. Потенциальные проблемы: риск перехода в подострую и хроническую форму; риск возникновения восходящей гонореи; риск нарушения менструального цикла

2

Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

Предположительный диагноз: гонорейный уретрит. Диагноз устанавливается на основании: данных анамнеза ( заболевание возникло через 5 дней после возвращения мужа из командировки, и у мужа также имеются подобные проявления, инкубационный период гонореи составляет 3-5, реже до 15 дней); наличия жалоб и клинических симптомов: боли и рези при мочеиспускании, обильные бели желтого цвета, гнойного характера; обследования - отечность и гиперемия области уретры, болезненность при пальпации.

3

Перечислите дополнительные методы исследования при остром и хроническом течении заболевания для подтверждения диагноза.

Для подтверждения диагноза необходимы: микроскопия мазка из уретры, цервикального канала и прямой кишки; посев белей на питательные среды; при подостром и хроническом течение применяется провокация; химическая провокация заключается в обработке слизистой оболочке уретры на глубину 1-2 см 1-2% раствором нитрата серебра или раствором люголя на глицерине; биологическая провокация заключается в однократном внутримышечном введении гоновакцины (500 млн. микробных тел) или пирогенала (200 минимальных пирогенных доз МПД); физиологической провокацией является взятие мазков во время менструации ( 2,3,4 день менструации);т термическая - применение тепла (индуктотермия, электрофорез); алиментарная - употребление острой, соленой пищи и алкоголя. После провокации мазок берут через 24,48,72 часа.

4

Осложнения после медицинского аборта

Правильный ответ на вопрос

5

Алгоритм выполнения манипуляции «Бимануальное исследование»

Бимануальное исследование проводится на гинекологическом кресле. Левой рукой разводят малые половые губы, а указательный и средний палец правой руки вводят во влагалище. Выясняют состояние влагалища - объем, складчатость, растяжимость, исследуют своды влагалища, шейку матки, её форму, консистенцию, степень подвижности. После этого левую руку кладут на переднюю стенку живота, сближая пальцы обеих рук, находят тело матки, определяют ее форму, величину, консистенцию, подвижность, болезненность. Затем обе руки перемещают сначала влево, потом вправо и через боковые своды исследуют придатки. В конце исследования выводят из влагалища пальцы правой руки и обращают внимание на выделения (в норме они бесцветные, прозрачные).

6

Консультация каких смежных специалистов необходима в данном случае?

Врач дополнительной функциональной диагностики (УЗИ), терапевт, хирург, уролог, дерматовенеролог

Больная 68 лет госпитализирована в терапевтическое отделение городской больницы с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, частый кашель с отделением скудной мокроты, периодически с прожилками алой крови, колющую боль в левой половине грудной клетки на глубине вдоха, повышение температуры до 37,8°С, общую слабость. Считает себя больной на протяжении 2х дней, когда впервые отметила появление приступообразного кашля, одышку при небольшой физической нагрузке, сердцебиение, общую слабость. Вызвала СМП на следующе сутки, когда приступ повторился с большей интенсивностью, при кашле в мокроте прожилки алой крови, кратковременная потеря сознания, одышка в покое.

Состояние больной тяжелое, кожные покровы бледные, цианотичные. SaО2 89%. Отеки нижних конечностей, больше слева, варикозное расширение вен, гиперемия кожи левой голени с цианотичным оттенком. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, акцент II тона над легочной артерией. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, малого наполнения. АД 90/60 мм рт. ст. При перкуссии легких определяется притупление легочного звука в левой подлопаточной области, здесь же выслушивается шум трения плевры. Частота дыханий 23 в минуту На ЭКГ : увеличение зубцов Q в III отведении и S в I отведении, подъем сегмента ST и отрицательный зубец Т в III отведении, блокада правой ножки пучка Гиса.

1

Выставите предварительный диагноз больному.

Тромбоз вен левой голени. Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии. Высокий риск. Инфаркт пневмония в нижней доле слева. ДН 2 ст.

2

Обоснуйте предварительный диагноз.

Острое развитие заболевания с одышки, приступообразного кашля, сопровождающееся кровохарканьем на фоне симптомов тромбофлебита вен нижних конечностей (левая голень отечная, гиперемированная, болезненная при пальпации), а также клинические и функциональные данные за перегрузку правых отделов сердца характерно для ТЭЛА. Так как имеются данные за выраженную дыхательную недостаточность (SaО2 89%, одышка в покое), тяжелое состояние больной - вероятно соответствует поражению крупных ветвей легочной артерии, но для подтверждения диагноза необходимо выполнить МСКТ с ангиографическим усилением. Синдром уплотнения легочной ткани (при перкуссии притупление легочного звука слева в подлопаточной области, ослабление проведения дыхания при аускультации), развитие интоксикационного синдрома с лихорадкой до 37,8С на вторые сутки после клиники ТЭЛА - соответствует инфаркт пневмонии в нижней доле слева.

3

Какое дополнительное обследование необходимо провести больному?

УЗИ вен нижних конечностей (для визуализации тромботических масс в венах, выявление флотирующих тромбов)

МСКТ ОГП в т.ч. с ангиопульмонографическим усилением для рентгенологического подтверждения поражения легких (характерна треугольная форма инфаркт-пневмонии, основанием лежащей на плевре, наличие ателектазов) а также визуализации тромбов в системе легочной артерии.

Исследование газов артериальной крови для оценки кислото-основного состояния, контроля дыхательной недостаточности;

ЭХОКГ для оценки степени поражения правых отделов сердца (измерение систолического давления в легочной артерии, передней стенки правого желудочка, объема камер правых отделов сердца);

Определения уровня Д-димера;

Тропониновый тест, КФК МВ для оценки повреждения миокарда.

4

Какова дальнейшая лечебная тактика?

Оксигенотерапия (подбор скорости потока увлажненного кислорода под контролем газового состава крови и рН)

Купирование болевого синдрома

Т.к. у больной высокий клинический риск летального исхода (артериальная гипотензия и дыхательная недостаточность) после верификации диагноза ТЭЛА показана тромболитическая и антикоагулянтная терапия: введение нефракционировнного гепарина должно быть остановлено при применении стрептокиназы и урокиназы, но может продолжаться при применении альтеплазы. Тромболитическая терапия может проводиться в первые 24-48 ч после ТЭЛА (например альтеплаза: 100 мг в течение 2 ч или 0,6 мг/кг за 15 мин (максимальная доза -50 мг).

При подтверждении инфаркт пневмонии по данным КТ ОГП на фоне длительной а/коагулянтной терапии присоединение антибактериальной терапии

5

Существуют ли хирургические методы лечения ТЭЛА

Показания:

- развитие острой массивной ТЭЛА;

-наличие противопоказаний к тромболитической терапии;

-неэффективность уже проведенной тромболитической терапии.

Методы хирургического лечения ТЭЛА:

-постановка кавафильтра;

- клипирование нижней полой вены;

- эмболэктомия;

-эндоваскулярная катетерная тромбэктомия.

К мальчику 3 лет вызвана бригада '' скорой помощи''. 20 минут назад появились жалобы на беспокойство, резкую головную боль, затруднение дыхания, сыпь по всему телу с зудом. Из анамнеза известно, что ребенок болен в течение 2 дней двухсторонней пневмонией. Участковый педиатр был накануне и назначил ампициллин внутримышечно. Первая инъекция препарата была сделана за 30 минут до прибытия бригады ''скорой помощи''. В возрасте 2 лет ребенок болел острым гнойным отитом, лечился оспеном, на который была реакция в виде кратковременной сыпи.На момент осмотра: ребенок заторможен. На коже лица, туловища, конечностей – уртикарная сыпь на бледном фоне. Холодный пот, затруднен выдох, частота дыхания 56 в минуту. Аускультативно - дыхание проводится равномерно с обеих сторон, рассеянные сухие хрипы с обеих ,мелкопузырчатые хрипы в нижней доле справа. Перкуторно - звук с коробочным оттенком. Границы сердца не расширены, тоны приглушены. Пульс нитевидный 160- уд в мин., АД – 60/20 мм.рт.ст. Живот доступен пальпации, умеренная болезненность без определенной локализации. Печень +1 см из-под края реберной дуги. В течение последнего часа мочеиспускания не было.

1

Диагноз

Лекарственный анафилактический шок средней степени тяжести (антибиотик группы пенициллина). Внебольничная пневмония справа.

2

Какая экстренная врачебная помощь может быть оказана?

Правильный ответ: адреналин 0,01 мг/кг в/м, при возможности в/в доступа – в/в адреналин 0,01 мг/кг при разведении 0.9% хлорида натрия. Преднизолон 5-10 мг/кг в/м или в/в, возможно в мышцы дна полости рта –не более 1,5-2 мл\кг. Доврачебная помощь: Ребенка уложить на бок для избежания асфиксии, приподнятый ножной конец, обеспечить доступ воздуха, на место инъекции лед.

3

Какая дальнейшая тактика терапии?

- доступ к вене – инфузия глюкозо-солевого раствора 20 мл/кг/час , при артериальной гипотензии вводить декстран 10 мл/кг до нормализации АД. Оксигенотерапия. Учитывая признаки обструкции – сальбутамол 1 мл или беродуал 15 кап через небулайзер ( добавить до метки 3-4 мл физиологического раствора) или эуфиллин 4-6 мг/кг в/в медленно

4

Какой патологический синдром Вы считаете ведущим?

Шок

5

Какие рекомендации необходимо дать родителям?

Исключение облигатных аллергенов, препаратов группы пенициллинов и цефалоспоринов, продуктов на основе дрожжей и грибков ( пекарские дрожжи, сыр с плесенью и др).

У больного 28 лет, работающего пожарным, во время планового ежегодного медицинского исследования терапевтом зафиксированы жалобы на периодический сухой кашель. Объективно при осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ 26 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Слизистые розовые влажные. Пальпируются увеличенные надключичные ЛУ слева в количестве 3х безболезненные, не спаянные, плотноэластической консистенции до 2 см в Д. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 уд/мин. Живот мягкий, б/б. Стул, диурез в норме.

Рентгенограмма ОГП: расширение тени средостения с фестончатыми контурами за счет увеличенных ЛУ, явления диссеминации в средних и нижних отделах легких. Показатели клинического, биохимического (глюкоза крови, об белок, трансаминазы, креатинин, мочевина, холестерин) анализов крови, общего анализа мочи в пределах нормы. Спирометрия: показатели ФВД в пределах нормы.

С подозрением на Тбс легких больной направлен к фтизиатру. Проведено обследование: мокрота на КУМ №3- отриц., ПЦР исследование мокроты на МБТ – отриц., Диаскин – тест отрицательный. КТ ОГП: увеличение ЛУ бронхопульмональной группы до 27 мм в диаметре, мелкоочаговая перилимфатическая диссеминация преимущественно в S5, S4 справа, S8-S10 с двух сторон. Заключение фтизиатра: данных за Тбс легких нет.

1

Поставьте предварительный клинический диагноз.

Саркоидоз генерализованная форма: легких 2ст., надключичных ЛУ слева. Впервые выявленный

2

Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

Для гистологической верификации диагноза: биопсия надключичного ЛУ. УЗИ надключичных ЛУ слева. Общий анализ мокроты (исключение эозинофилии). Для исключения саркоидоза внутренних органов: УЗИ ОБП. При подозрении поражения других органов – УЗИ ОМТ, невролога, офтальмолога.

Возможно исследование АПФ крови, уровня кальция крови.

3

С какими заболеваниями требуется проведение дифференциального диагноза в данном клиническом случае

Саркоидоз часто имеет доброкачественный характер течения, что делает его “диагнозом исключения”. Так как у больного преобладают внутрилегочные изменения – в первую очередь исключают туберкулез легких. Вторым важнейшим этапом дифференциальной диагностики саркоидоза является исключение заболеваний опухолевой природы, к которым относят лимфомы (лимфогранулематоз, нодулярная лимфосаркома), метастазы во внутригрудные лимфатические узлы, а также диссеминации опухолевой природы — милиарный канцероматоз, бронхиолоальвеолярный рак или высокодифференцированная аденокарцинома, множественные метастазы в легкие.

4

Назначьте лечение данному больному при гистологическом подтверждении диагноза

Оральные кортикостероиды являются препаратами первой линии у больных с прогрессирующим течением болезни, при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях: Преднизолон 20-40 мг/д

Учитывая длительность приема пероральных ГКС и их побочные эффекты, лечение следует дополнить приемом ИПП (омепразол 20 мг 1р/д)

5

Какие прогностические факторы имеет данный больной?

У больного имеются один благоприятный прогностический фактор: молодой возраст, но большинство неблагоприятных: внелегочные поражения, профессия, кашель.

В детскую поликлинику обратилась мать 1,5-годовалого ребѐнка. Примерно час назад во время плача у него появился затрудненный вдох, далее прекратилось дыхание, ребенок «посинел», наступила потеря сознания. Через несколько секунд появился шумный вздох, напоминающий «петушиный крик», дыхание восстановилось.

Из анамнеза известно, что ребѐнок родился недоношенным, с месяца – на искусственном вскармливании, получал в основном коровье молоко. Начал сидеть с 8 месяцев, ходить с 1 года 4 месяцев, зубы прорезались в 12 месяцев.

При осмотре у ребенка выражены теменные и лобные бугры, отмечается О-образное искривление нижних конечностей. Грудная клетка сдавлена с боков, развернута нижняя апертура грудной клетки, выражена гаррисонова борозда. Перкуторно над лѐгкими лѐгочный звук, дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные. Живот увеличен в размере, безболезненный при пальпации. При осмотре аналогичный приступ повторился.

1

Поставьте диагноз. Обоснуйте его.

Спазмофилия, явная форма - Ларингоспазм.

Рахит II, подострое течение, период разгара.

У ребѐнка выражены проявления рахита: теменные и лобные бугры, О-образное искривление нижних конечностей, деформация грудной клетки. Подострое течение рахита, так как преобладают процессы избыточного отложения остеоидной ткани.

Весной на фоне образования небольших количеств витамина Д под влиянием солнечных лучей отложение кальция в кости повышается, а всасывание его в кишечнике невелико. Уровень ионизированного кальция понижается и при изменении рН в сторону алкалоза при рахите в весеннее время могут возникнуть тонические и тонико-клонические судороги или другие проявления повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

2

Какой алгоритм действий врача?

Обеспечить ребѐнку доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;

снять ларингоспазм ребѐнку рефлекторно: лицо и тело ребѐнка обрызгать холодной водой; при отсутствии эффекта нажать шпателем на корень языка до появления рвотного рефлекса, попробовать ватной турундой раздражать носовые ходы до появления чихания;

Диазепам не показан для купирования ларингоспазма, так как состояние связано с гипокальциемией;

ввести внутривенно струйно раствор Глюконата Кальция 10% 1,0-2,0 мл, разведѐнный в 2 раза 20% раствором Декстрозы, под контролем пульса;

госпитализировать.

3

Какие симптомы характерны для скрытой формы данного состояния?

Для скрытой формы спазмофилии характерны:

 симптом Хвостека – при поколачивании перед ухом в области распространения ветвей лицевого нерва появляются молниеносные сокращения лицевой мускулатуры в области рта, носа, нижнего, иногда верхнего века;

 симптом Труссо – при сдавливании плеча эластическим жгутом возникает судорожное сведение пальцев руки в виде руки акушера;

 симптом Маслова – при лѐгком уколе кожи отмечается остановка дыхания на высоте вдоха (у здорового ребѐнка такое раздражение вызывает учащение и углубление дыхательных движений).

4

Какая дальнейшая тактика ведения ребѐнка?

Максимально ограничить или выполнять очень осторожно все неприятные процедуры для ребѐнка.

Максимально ограничить содержание коровьего молока в рационе ребѐнка из-за большого количества фосфатов и увеличить количество овощного прикорма.

После купирования ларингоспазма назначают препараты кальция и фосфора внутрь в суточной дозе (400-500 мг).

Терапию препаратами кальция необходимо продолжать до полного исчезновения симптомов скрытой спазмофилии.

Через 3-5 дней лечения препаратами кальция – витамин Д (Эргокальциферол водный раствор) в дозе 2000-4000 МЕ/сут.

5

Каков прогноз заболевания и последствия данного заболевания?

Благоприятный.

Очень редко тяжѐлый приступ ларингоспазма, если не оказана неотложная помощь, заканчивается летально.

Сильно затянувшееся эклампсическое состояние может отрицательно отразиться на ЦНС – может быть задержка психического развития.

Мужчина 40 лет, обратился к терапевту с жалобами на повышение температуры до 37,2°С, малопродуктивный кашель, общую слабость, похудание на 3 кг за последние 2 мес., повышенную утомляемость. Повышение Т тела последние 3 дня  назад. Состояние удовлетворительное. Больной нормального питания. При пальпации определяются увеличенные ЛУ нижнечелюстные до 2см в d, плотноэластической консистенции, безболезненные, не спаянные между собой в количестве 2-4. При аускультации в легких дыхание везикулярное, с жестким компонентом, хрипы не выслушиваются. Лабораторно: лейкоциты 3,92 Г/л; лимфоциты — 18 %; СОЭ —35 мм/ч. На RgОГП корни легкого расширены, усиление сосудистого рисунка легких в прикорневой зоне с двух сторон. Терапевтом выставлен диагноз острый бронхит, назначено лечение: амоксиклав 1000мг х 2р/д на протяжении 7 дней.

При повторном обращении пациент улучшения не отмечает, продолжает худеть, кашель приобрел продуктивный характер с отделением слизистой скудной мокроты, повышение Т тела до 37,7С. Аускультативно в легких усиливается компонент жесткого дыхания. Повторно RgОГП не выполнялась. Назначен азитромицин 500мг х 1р/д – 6 дней. На повторный прием больной обратился через 2 недели с отрицательной динамикой: усиление астенического синдрома, одышка при прохождении более 50 м, Т тела до 38С.

Выполнена R-графия ОГП: признаки двусторонней полисегментарной пневмонии в виде чередования участков повышенной плотности легких с участками повышенной прозрачности в средних и нижних отделах легких. Госпитализирован в отделение терапии городской больницы.

Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с землистым оттенком. Питание пониженное. При осмотре полости рта кандидоз слизистой. На латеральных поверхностях языка белесоватые, выступающие над поверхностью складки, перемежающиеся с участками неизмененной розовой слизистой оболочки. При пальпации определяются увеличенные ЛУ всех периферических групп до 2-2,5см в d, плотноэластической консистенции, безболезненные, не спаянные между собой в количестве 2-4. При аускультации в легких дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются. Лабораторно: анализ крови на а/т к ВИЧ-инфекции – в работе. Лейкоциты- 2,3 Г/л; лимфоциты — 12%; СОЭ —45 мм/ч. ЛДГ суммарный 985 МЕ/л. Назначено антибактериальное лечение: левофлоксацин 500мг х 2р/в в/в кап., цефтриаксон 2,0 в/в. В динамике состояние тяжелое. Сохраняется лихорадка, одышка усилилась. ЧД —32 в 1 мин, SрО2—78%. СОЭ 49 мм/ч, лейкоциты 2,1 Г/л, лимфоциты 14%.

Пациент переведен в отделение реанимации. Получен положительный результат на ВИЧ инфекцию.

1

Какие данные, с вашей точки зрения, могут стать основополагающими в постановке диагноза?

Общая слабость, похудание, волосистый язык, кандидоз полости рта, пневмония на фоне лимфопении, периферической лимфаденопатии в пользу иммунодефицита, в данной клинической ситуации вирусной этиологии (а/т к ВИЧ инфекции положит.). Длительное медленно прогрессирующее течение инфекции нижних дыхательных путей, несмотря на антибактериальную терапию, на фоне прогрессирующей лимфопении и периферической лимфаденопатии, а также характерных рентгенологических данных (полисегментарное двустороннее поражение легких по типу чередования зон повышенной плотности и воздушности легких) в пользу пневмоцистной этиологии пневмонии на фоне иммунодефицита.

2

Установите клинический диагноз данному больному

Тяжелая пневмоцистная двусторонняя полисегментарная пневмония, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией. ДН 2 ст.

3

Какое дообследование необходимо провести больному?

Исследование ДНК Pneumocystis  jiroveci в БАЛ (ПЦР исследование), обнаружение цист  возбудителя в мокроте или БАЛ, Мокрота на КУМ №3, Консультация инфекциониста.

4

Какое антибактериальное средство является препаратом выбора в данном случае?

Ко-тримоксазол  (триметоприм/сульфаметоксазол)  назначают из расчета по триметоприму 15 -20 мг/кг в сутки каждые 8 часов (по 4 ампулы ТМП-СМК  80/400 (бисептол-480) 3-4 раза в сутки) в/в капельно в течение 21 дня.

5

Прогноз заболевания

У больных ВИЧ-инфекцией при отсутствии лечения пневмоцистная пневмония всегда приводит к летальному исходу. При поздней диагностике летальность при первичном заболевании около 40%, своевременно начатое лечение позволяет снизить летальность до 25%. Но через несколько месяцев возможны рецидивы (от 10 до 30%) пневмоцистной пневмонии

Ребѐнок 3 месяцев заболел остро, температура поднялась до 39°С, появился кашель и шумное дыхание.

Данные анамнеза: за неделю до заболевания ребѐнка у отца был насморк, кашель и субфебрильная температура.

Ребѐнок от 1-й беременности, родился доношенным. Во время беременности мама дважды болела ОРВИ, бронхитом, получила курс антибактериальной терапии. Папа страдает поллинозом, курит. Период новорождѐнности протекал без особенностей. На естественном вскармливании до 2 мес. Переведѐн на искусственное вскармливание адаптированной смесью 1-й линии из-за гипогалактии у мамы. С переходом на искусственное вскармливание – проявления дерматита в виде гиперимии, мокнутия на щеках, сухости и шелушения кожи на груди, ягодицах. Темпы физического и психомоторного развития нормальные.

Данные объективного осмотра: при осмотре состояние тяжѐлое. Температура 37,5°С. Экспираторная одышка, частый кашель. Снижена активность, сосѐт вяло, с перерывами. Пена в углах рта, слизь в ротовой полости и оральная крепитация. Отмечается раздувание крыльев носа при дыхании, вздутие грудной клетки. Цианоз носогубного треугольника. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Перкуторный звук над лѐгкими с коробочным оттенком. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются мелкопузырчатые влажные и сухие, свистящие хрипы над всеми отделами грудной клетки. Частота дыхательных движений 66 в минуту. Частота сердечных сокращений 150 в минуту, тоны сердца приглушены. По остальным органам без отклонений.

1

Поставьте клинический диагноз.

Диагноз «острый бронхиолит», осложнение: ДН 2 степени.

Сопутствующие заболевания: атопический дерматит, младенческая форма, период обострения.

2

Что является этиологическим фактором заболевания?

Бронхиолиты у детей раннего возраста, чаще всего, связаны с вирусной РС-инфекцией (респираторно-синцитиальной), у небольшого числа детей - с вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусной, рино-вирусной инфекцией, либо с микоплазменной инфекцией.

3

Какая тактика врача?

Оказание неотложной помощи: санация верхних дыхательных путей (удаление слизи, оксигенация – доступ свежего воздуха); ингаляция бронхорасширяющего средства, лучше через небулайзер – Ипратропия бромид+ Фенотерол (бета-адреноомиметик) до 10 капель в 1-2 мл физраствора, затем госпитализация в стационар.

4

Какие критерии являются показанием для госпитализации?

Критериями госпитализации детей с бронхиолитом являются:

- апноэ,

- признаки дыхательной недостаточности 2-3 степени,

- возраст до 6 месяцев,

- пониженное питание,

- дегидратация, затруднения в кормлении, сонливость,

- потребность в постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях,

- отягощѐнный преморбидный фон,

- социальные показания.

5

Какой прогноз заболевания для данного ребенка?

Прогноз у детей с бронхиолитом:

после перенесѐнного острого бронхиолита прогноз, как правило, благоприятный, респираторные симптомы сохраняются до трѐх недель.

Повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции.

Формирование гиперреактивности слизистой бронхиального дерева, что при наличии атопии у ребѐнка (или отягощѐнной наследственности по атопии) – может привести к развитию бронхиальной астмы.

Редко возможно развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита (ведѐт к развитию фиброза лѐгких, инвалидизации).

Больная 45 лет, учитель. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на боли и тугоподвижность суставов, утреннюю скованность. Из анамнеза заболевания. Больна 2 месяца. Принимала парацетамол без значительного эффекта. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые естественной окраски. Небольшая припухлость, болезненность, ограничение движений в проксимальных и пястно-фаланговых суставах 2 и 3 пальцев кистей, лучезапястных и коленных. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120 и 80 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот – мягкий, при пальпации без болезненный. Периферических отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

1.

Какое заболевание предполагаете у больной?

Ревматоидный артрит (РА)

2.

Какие лабораторные исследование необходимо назначить участковому терапевту пациентке для подтверждения диагноза? Какие изменения ожидается увидеть?

Перечислить сначала.

Увеличение СОЭ и СРБ, положительные реакции на Ревматоидный фактор (IgM РФ) и АЦЦП (антитела к циклическому цитрулиновому пептиду),

3.

Какое инструментальное обследование необходимо выполнить для подтверждения диагноза, что ожидается увидеть.

Необходимо выполнить рентгенографию кистей в прямой проекции. Для ревматоидного артрита характерны: околосуставной остеопороз, сужение рентгенологической суставной щели, выявление узур (краевых дефектов костной тканей со стороны суставных поверхностей), формирование костного анкилоза.

4.

Вопрос к задаче

Какое лечение может быть назначено участковым терапевтом до получения заключения результатов консультации ревматолога?

Нестероидный противовоспалительный препарат, например мелоксикам 15 мг по 1 т вечером, являющийся селективным ингибитором циклооксигеназы, и обладающий наименьшим спектром нежелательных эффектов присущих данной группе препаратов. Мази с или гели с нестероидными противовоспалительными средствами, физиолечение с учетом возможных противопоказаний.

5.

Принципы лечения заболевания

Длительная лекарственная терапия: нестероидными противовоспалительными препаратами, кортикостероидами, базисная противовоспалительная терапия синтетическими и генно-инженерными препаратами.

К врачу доставили девочку 13 лет с жалобами на резкие боли в животе, задержку мочи. Заболевание началось 12 часов назад. Появились боли в животе без определенной локализации, болезненное мочеиспускание, затем – задержка мочи, усиление болей в животе. Направлена в нефрологическое отделение стационара.

По данным выписки из истории болезни известно:

В анамнезе: 3 месяца назад имелся аналогичный болевой приступ в сочетании с изменениями в моче (микрогематурия), которые выявлены при обследовании у врача-педиатра. Боли исчезли через 2 дня, в общем анализе мочи отмечались единичные кристаллы солей, большое количество оксалатов кальция. Лечились Канефроном в течение 1 месяца. Контрольное обследование не проводилось. Причину ухудшения состояния пациента не выявили. При поступлении состояние ребѐнка средней тяжести.

Объективно: рост – 156 см, масса – 42,5 кг. температура – 37,2°С. Кожные покровы обычной окраски, отѐков нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. При глубокой пальпации живота отмечается умеренная болезненность в проекции нижнего полюса правой почки и резкоположительный симптом Пастернацкого справа и сомнительный слева.

Результаты обследования:

Общий анализ мочи: удельный вес – 1018г/л белок - 0,033г/л, лейкоциты – 35–50 в поле зрения, эритроциты – 8–10 в поле зрения, ураты – сплошь, бактериурия.

Клинический анализ крови – без патологии.

УЗИ почек: в проекции собирательной системы правой почки гиперэхогенное включение 2×5 мм, от которого отходит «акустическая дорожка». В мочевом пузыре симптом «звѐздного неба».

Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам: рост E.Coli, степень бактериурии: 5104/л, чувствительность: Амоксиклав, Фурамаг, Цефтриаксон.

1

Выделите основной синдром у данного пациента. Сформулируйте диагноз.

Болевой синдром.

Предварительный диагноз «Мочекаменная болезнь. Ишурия. Хронический вторичный дизметаболический пиелонефрит. Обострение. Почечная колика».

2

Окажите неотложную помощь.

Неотложная помощь заключается в следующем: назначение спазмолитических, болеутоляющих средств, например, Ависана (в таблетках по 0,05 г) внутрь по 1-2 таб. 3-4 раза в сутки после еды. Препарат способствует отхождению мелких конкрементов из мочевых путей. Применяется Атропина сульфат подкожно по 0,5-1 мл 0,1% раствора в сочетании с болеутоляющими средствами (Тримепиридин, Пантопон и др.). Показаны тѐплые ванны. Применяется внутрь Метамизол натрия (Баралгин) по 1-2 таб. 3 раза в сутки, детям школьного возраста по 10-20 кап. 3-4 раза в сутки, по 1-2 свечи 3 раза в сутки. При в/м введении эффект наступает через 20-30 мин., при в/в через 5-8 мин. Как спазмолитическое средство назначают Папаверина гидрохлорид – внутрь по 0,02-0,04 г.

3

Оцените данные лабораторного обследования.

Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия.

4

Определите организационную (маршрутизация) тактику ведения пациента.

После снятия приступа почечной колики ребѐнку показана госпитализация в детское нефрологическое отделение для полного нефроурологического обследования, консультации врача-уролога.

Направить на третий уровень оказания медицинской помощи (в детское урологическое отделение) или в межрайонный центр для консультации детского врача-уролога, врача педиатра-нефролога для обследования и лечения заболевания.

5

Определите диагностическую тактику ведения пациента и назовите комплекс планируемых лечебных мероприятий при данном заболевании.

Наблюдение пациента: мониторинг посева мочи, общий анализ мочи, клинический анализ крови, УЗИ почек и мочевого пузыря в динамике заболевания; стол № 7, охранительный режим, фитотерапия. Контроль назначений детского уролога, врача-нефролога.

Больная 64 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на ограничение подвижности в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которое возникло около 12 лет назад и постепенно прогрессирует.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное, Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые естественной окраски. При осмотре обращают на себя внимание узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов кистей, пальцы деформированы, подвижность в этих суставах ограничена. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120 и 80 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот – мягкий, при пальпации без болезненный. Периферических отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

1.

Укажите название узловатых утолщений в области пораженных суставов. Поставьте диагноз.

Данные утолщения называют узелками Гебердена. Предполагаемый диагноз: остеоартроз (ОА). Узелки Гебердена. ФК(функциональный класс)- 2.

2.

Что составляет основу болезни? Каковы клинические критерии диагноза?

Основу болезни составляет дегенерация суставного хряща. Клинические критерии диагноза: а) боли в суставах механического характера (в конце дня или в первой половине ночи, после физической нагрузки, уменьшаются в покое), б) деформация суставов (включая узелки Бушара и Гебердена).

3.

Характерные изменения на рентгенограмме суставов при ОА?

Характерные для ОА изменения на рентгенограмме суставов: а) сужение суставной щели, б) остеосклероз, в) остеофитоз.

4.

Чем обусловлено появление локального повышения температуры и увеличение сустава в объеме при данном заболевании, не связанное с инфицированием и травмой?

Локальное повышение температуры и увеличение суставов в объеме связано с развитием вторичного синовита.

5.

Укажите препараты модифицирующего (базисные)и симптоматического действия, применяющиеся в лечении данного заболевания. Укажите наиболее показанные препараты симптоматического действия.

Препараты модифицирующего действия (базисные): глюкозамин, хондроитинсульфат, диацереин, немылящиеся соединения авокадо и сои, гиалуроновая кислота. Препаратами симптоматического действия являются НПВП. Из них наиболее показаны селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Мальчик Р. 1 год 2 месяца поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребѐнка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел).

Из анамнеза известно, что ребѐнок от первой беременности, протекавшей с анемией во второй половине (никаких противоанемических препаратов во время беременности мать не принимала). Роды срочные. Масса тела при рождении 3150 г, длина 51 см, оценка по шкале Апгар – 8/9 6аллов. На грудном вскармливании находился до 2 месяцев. Затем вскармливание смесью «Малютка-1», с 5 месяцев введѐн прикорм – манная каша, творог, с 9 месяцев – овощное пюре, с 11 месяцев – мясное пюре (ел плохо). Прививки сделаны по возрасту. Перед проведением прививок анализы крови и мочи не делали. В возрасте 1 года мальчик был отправлен в деревню, где питался, в основном, коровьим молоком, кашами, овощами и ягодами; от мясных продуктов отказывался. Там же впервые обратили внимание на извращение аппетита. По возвращении в город обратились к врачу-педиатру участковому, было проведено исследование крови, где обнаружено снижение уровня гемоглобина до 87 г/л, и ребѐнок был госпитализирован.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, волосы тусклые, ломкие. Мальчик капризный, достаточно активен. В лѐгких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под рѐберного края на 2,5 см. Селезѐнка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявляется. Говорит отдельные слова.

Общий анализ крови: гемоглобин – 85 г/л, эритроциты – 3,1×1012/л, цветовой показатель – 0,71, ретикулоциты – 1,9‰, лейкоциты – 7,2×109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 20%, эозинофилы – 4%, лимфоциты – 64%, моноциты – 10%, СОЭ – 6 мм/час. Выражены анизоцитоз эритроцитов, микроцитоз.

Общий анализ мочи: цвет – светло-жѐлтый, удельный вес – 1010, белок – нет, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0–1 в поле зрения, эритроциты – нет, цилиндры – нет, слизь – немного.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, мочевина – 3,2 ммоль/л, билирубин общий – 16,5 мкмоль/л, железо сыворотки – 7,3 мкмоль/л (норма – 10,6–33,6), общая железосвязывающая способность сыворотки – 87,9 мкмоль/л (норма – 40,6–62,5), сывороточный ферритин – 7,3 мкг/л (норма – более 12), насыщение трансферрина железом – 15% (норма – более 17), свободный гемоглобин – не определяется (норма – нет).

Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

1

Сформулируйте предварительный диагноз.

Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

2

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз «железодефицитная анемия» установлен на основании жалоб матери больного на снижение аппетита у ребѐнка, вялость, извращение вкуса; на основании данных анамнеза: анемия у матери во время беременности, ранний перевод на искусственное вскармливание, нерациональное введение прикорма, преобладание в рационе ребѐнка молочно-растительной пищи и дефицит мясных продуктов; на основании объективных данных: бледность кожи, дистрофические изменения волос и ногтей, систолический шум при аускультации сердца, увеличение размеров печени; на основании лабораторных показателей: снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и ретикулоцитов, выраженный анизоцитоз и микроцитоз эритроцитов, снижение уровня сывороточногго железа, ферритина сыворотки, коэффициента насыщения трансферрина железом, повышение ОЖСС. Степень тяжести анемии средняя, так как уровень гемоглобина составляет 85 г/л (при средней степени тяжести анемии уровень гемоглобина находится в пределах 70-90 г/л).

3

Какое лечение необходимо назначить ребѐнку? Нуждается ли ребенок в назначении препаратов железа?

Необходимо лечение препаратами железа.

Полноценная сбалансированная по основным ингредиентам диета.

Соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе.

4

Препаратам какой группы железосодержащих лекарственных средств в настоящее время отдаѐтся предпочтение? Какой препарат и в какой фармакологической форме Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор и рассчитайте дозу препарата.

В настоящее время предпочтение отдается неионным препаратам железа – препаратам железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса (Феррум Лек, Мальтофер). В отличие от солевых (ионных) препаратов железа (II) данные лекарственные средства имеют высокую биодоступность, не требуют методики постепенного наращивания дозы, так как обладают высокой безопасностью, их приѐм не зависит от приѐма пищи. В жидкой форме (сироп Феррум Лек, капли Мальтофер) лекарственные средства легче дозируется маленькому ребѐнку и легче им проглатывается.

Суточная лечебная доза составляет 5 мг/кг массы ребѐнка. Масса ~ 10 кг. Суточная доза = 5×10=50 мг. Для приѐма полной терапевтической дозы необходимо 5 мл сиропа Феррум Лек в сутки (так как 1 мл содержит 10 мг элементарного железа). Курс лечения 4,5 месяца.

5

Через 4 месяца терапии состояние ребѐнка удовлетворительное. Все показатели клинического анализа крови и показатели биохимического анализа крови, характеризующие насыщение организма железом, пришли в норму. Назначьте план диспансерного наблюдения за данным ребѐнком. Дайте рекомендации по дальнейшей вакцинопрофилактике данному ребѐнку.

Больной 41 года. Обратился к участковому терапевту с жалобами на резкие боли в плюснефаланговом суставе первого пальца правой стопы, остро возникшие ночью. В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупотреблял алкоголем.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное, Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые естественной окраски. В области первого плюснефалангового сустава - краснота, припухлость, резкие боли при движении. Плотный, без болезненный узелок до 3 мм в области правой ушной раковины. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120 и 80 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот – мягкий, при пальпации без болезненный. Периферических отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

1.

Поставьте предварительный диагноз заболевания. Дайте обоснование.

Диагноз: Первичная подагра. Подагрический артрит плюснефалангового сустава первого пальца правой стопы, обострение, ФК-2. Тофус в области правой ушной раковины. Обоснование диагноза: О подагре, обострении свидетельствует характерный острый артрит с поражением 1-го плюснефалангового сустава с выраженной гиперемией и внезапным началом у мужчины, сочетание артрита с тофусами и почечными коликами.

2.

Перечислите диагностические критерии болезни?

Диагностические критерии подагры: а) гиперурикемия (> 0,42 ммоль/л у мужчин и > 0,36 ммоль/л у женщин), б) наличие тофусов, в) обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или тканях, г) типичный острый артрит с быстрым обратным развитием (в анамнезе).

3.

Как оценить приступ резких болей в стопе с припухлостью и краснотой в области первого плюснефалангового сустава? Механизм развития болевого приступа в стопе?

Внезапный приступ болей в суставе с краснотой и припухлостью у больного подагрой является подагрическим артритом. Механизм развития подагрического артрита: при резком изменении концентрации уратов они начинают кристаллизоваться, кристаллы фагоцитируются нейтрофила-ми, выделяются в изобилии лизосомальные ферменты, вызывающие острый и бурный воспалительный процесс.

4.

Как купировать боли в стопе?

Для купирования подагрического артрита рекомендуется колхицин или нестероидный противовоспалительный препарат, или ГКС (локально или системно). Начальная доза колхицина 0,5 мг через каждый час (не более 6 мг/сутки) до купирования артрита или до появления жидкого стула. При снижении функции почек доза препарата уменьшается. Из НПВП чаще используют Диклофенак во внутрь или внутримышечно (при отсутствии язвенной болезни). Купировать подагрический криз можно введением ГКС (Триамциналон) в сустав после эвакуации воспалительного выпота или внутримышечно, однократно.

5.

Какая терапия считается базисной при данном заболевании? Через какой период времени после купирования острого приступа назначается базисная терапия?

Базисной считается терапия, уменьшающая содержание уратов в крови: урикодепрессивные и урикозурические средства. После купирования подагрического криза базисная терапия назначается не ранее 3^х недель (на фоне НПВП).

У мальчика 3 лет (вес 15 кг) через 10 минут после внутримышечного введения Бензилпенициллина натриевой соли (500000 ЕД) появились отѐк ушных раковин и век, одышка, тахикардия, акроцианоз. С целью коррекции проявлений неблагоприятной побочной реакции внутримышечно вводились Дексаметазон 2 мг, Супрастин 2% 0,4 мл.

Из анамнеза выяснено, что в течение двух дней до введения Бензилпенициллина ребенок получал:

- Ампициллин 250 мг 3 раза в сутки внутримышечно,

- Глюкозу 5% 200 мл внутривенно капельно (20 капель/мин) 1 раз в сутки,

- Пиридоксин 5% 1 мл внутривенно струйно 1 раз в сутки.

1

Назовите причину возникшего состояния.

У мальчика развилась аллергическая побочная реакция немедленного типа, проявляющаяся локальной реакцией кожи и подкожной клетчатки (отѐк Квинке) и системным поражением дыхательной и сердечно-сосудистой системы, о чѐм свидетельствует развитие одышки, тахикардии, акроцианоза. Причиной данной реакции явилось введение антибактериального препарата - Бензилпенициллина натриевой соли.

2

Укажите, применение какого препарата могло стать причиной сенсибилизации организма ребѐнка.

Для развития аллергической реакции немедленного типа необходима сенсибилизация организма к антигену. Клинические проявления развиваются только при повторном контакте с аллергеном. У данного пациента сенсибилизирующим фактором выступило введение Ампициллина, являющегося полусинтетическим аналогом Пенициллина. При повторном введении подобного препарата сенсибилизированный организм отвечает развитием аллергической реакции.

3

Определите правильность последовательности введения и режима дозирования препаратов при системной аллергической побочной реакции. Какие мероприятия должны быть выполнены у пациента при оказании медицинской помощи?

Для терапии проявлений системной аллергической побочной реакции, протекающей с поражением дыхательной, сердечно-сосудистой системы необходимо:

1. Уложить пациента в положение с приподнятыми нижними конечностями, голову повернуть в сторону, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.

2. Ввести Адреналина гидрохлорид внутримышечно до выведения больного из коллаптоидного состояния под контролем пульса, дыхания, АД.

3. Обеспечить венозный доступ, внутривенно ввести кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон).

4. Ввести парентерально антигистаминные препараты (Хлоропирамин, Дифенгидрамин).

5. При сохраняющейся гипотензии внутривенно струйно или капельно вводить 0,9% раствор хлорида Натрия.

6. Мониторировать пульс, АД, ЧДД каждые 2-5 минут.

4

Определите правильность режима дозирования препаратов, используемых для купирования неблагоприятной побочной реакции

Режим дозирования Супрастина правильный - 2% раствор, 0,4 мл. Супрастин детям в возрасте от 1 года до 6 лет может вводиться в дозе до 0,5 мл (не более 2 мг/кг). Дексаметазон вводился 2 мг, что недостаточно. Доза препарата определяется из расчѐта 0,3 – 0,6 мг /кг (4,5 – 9 мг).

5

Перечислите другие побочные эффекты, возможные при использовании Бензилпенициллина натриевой соли.

При применении Бензилпенициллина натриевой соли возможно развитие аллергической реакции (крапивница), интерстициального нефрита, нейротоксичности.

Больной 30 лет. Обратился к участковому терапевту с жалобами на постоянные боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, ограничение движений, "одеревенелость" позвоночника. Впервые боли появились 5 лет назад, сопровождались субфебрилитетом, позже температура, как правило, была нормальной. Лечился тепловыми процедурами. Через год к болям присоединилось ограничение подвижности в позвоночнике, распространившееся снизу вверх.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное, Сознание ясное. Больной бледен, питание понижено, движения в позвоночнике резко ограничены, выраженная атрофия мышц спины и бедер. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120 и 80 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот – мягкий, при пальпации без болезненный. Периферических отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

1.

Поставьте диагноз основного заболевания. Дайте обоснование.

У больного анкилозирующий спондилоартрит (АС). Обоснование диагноза: постоянные боли в позвоночнике в сочетании с ограничением движений в нём и субфебрильной температурой у молодого мужчины, типичное распространение процесса снизу вверх вдоль позвоночника, наличие атрофии мышц спины характерны для АС.

2.

Каким факторам придают значение в происхождении болезни? Какова патоморфологическая основа болезни?

В происхождении АС наиболее важное значение придают генетическим факторам и антигену гистосовместимости HLAВ27.Патоморфологическая основа болезни: А) воспалительная энтезопатия с оссификацией, Б) остит (передний спондилит - эрозия в области верхних и/или нижних передних углов тел позвонков), В) синовит. Энтез - место соединения сухожилий, связок или суставных капсул с костью. Энтезопатия - вовлечение в воспалительный процесс связок и костей, к которым прикрепляются связки: развиваются периоститы, эрозии кости, затем оссификация связок с образованием «шпор».

3.

Каковы наиболее характерные R-изменения позвоночного столба?

Наиболее характерные изменения в позвоночнике: симптом "квадратизации" позвонков, формирование синдесмофитов, спондилит, спондилодисцит, анкилозирование дугоотросчатых суставов. Синдесмофиты — костные мостики от позвонка к позвонку вследствие оссификации связок позвоночника, отличаются от остеофитов при спондилёзе вертикальным направлением и непрерывным переходом от одного межпозвонкового пространства к другому. Спондилодисцит — сужение и оссификация дисков, прилежащих к эрозированным участкам позвонка.

4.

Укажите диагностические критерии заболевания.

Диагностические критерии болезни: а) боль в поясничной области, не проходит в покое, облегчается при движении и длится более 3-х мес, б) ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе в сагиттальной и фронтальной плоскостях, в) ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, г) двусторонний сакроилеит 2-4 стадии. Диагноз достоверен, если имеется четвертый признак (г) в сочетании с любым из трёх предшествующих.

5.

Тактика лечения.

При АС рекомендуются: НПВП, при периферическом артрите локальная терапия ГКС; базисная терапия сульфасалазином, генно-инженерными биологическими препаратами, лечебная физкультура, массаж, активный образ жизни.

На приѐме у врача мама с мальчиком 7 месяцев (9 кг) с жалобами на вялость, рвоту, повышение температуры тела до 39°С, заложенность носа.

Из анамнеза заболевания известно, что два дня назад у мальчика появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, отмечалось повышение температуры тела до 39°С. Родители ребенка вызвали бригаду скорой медицинской помощи, и врачом была диагностирована ОРИ (острый ринофарингит). Назначена симптоматическая терапия, в том числе Парацетамол. Дозу и кратность приѐма лекарственного средства доктор озвучил устно, мама не запомнила. Ребѐнок получал рекомендуемый препарат в дозе 0,25 г 6 раз в день в течение 2 дней, в том числе при повышении температуры тела выше 37,5°С.

При осмотре врача: состояние тяжѐлое, в сознании. Мальчик очень вялый, отмечается многократная рвота. На осмотр реагирует выраженным беспокойством. Кожные покровы бледные, чистые. Катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей, слизистые обильные выделения из носа. Краевая гиперемия нѐбных дужек, зернистость задней стенки глотки, патологических наложений на миндалинах не обнаружено. Аускультативно в лѐгких дыхание проводится по всем полям, пуэрильное, хрипов нет, ЧД – 35 в минуту. Пальпация живота в правом подреберье болезненная. Выявлено увеличение печени до 3 см из-под края правой рѐберной дуги, край печени закруглѐн, подвижный, болезненный при пальпации.

1

Сформулируйте предварительный диагноз заболевания.

Отравление лекарственным веществом (Парацетамол). Токсический гепатит. ОРВИ (острый ринофарингит).

2

Назовите основные стадии и клинико-лабораторные проявления, характерные для данного состояния.

I стадия – начальная (лѐгкая степень) - развивается в первые 2-4-12-24 часа с момента приѐма токсической дозы препарата, симптомы интоксикации могут полностью отсутствовать. Чаще появляются боли в животе, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, слабость, сонливость. В большинстве случаев интоксикация дальше не развивается, и наступает выздоровление.

II стадия - цитолитического гепатита (средней степени тяжести) - развивается через 24-48 часов после приѐма препарата. Усиливаются боли в животе (диффузные или локализованные в правом подреберье), нарастают тошнота, рвота, появляются признаки энцефалопатии, двусторонняя люмбалгия. Желтуха может отсутствовать или быть умеренной. Обнаруживается повышение содержания в крови АлАТ и АсАТ, билирубина, удлинение протромбинового времени, креатининемия, гиперфосфатурия, протеинурия, олигоурия. Во многих случаях проявления данной стадии отравления не прогрессируют, и возможно восстановление функции поврежденных органов.

III стадия – печѐночной недостаточности (тяжѐлой степени тяжести) – с 3-6-х суток с момента отравления развиваются отчѐтливые признаки печѐночной и печѐночно-почечной недостаточности. Выявляется повышение содержания в крови АлАТ и АсАТ, достигающее максимума (в 20 и больше раз от нормы, до 10000 МЕ) на третьи сутки. Повышение активности АлАТ часто оказывается более значительным, чем повышение активности АсАТ. Умеренная гипербилирубинемия с увеличением обеих фракций. Гиперхолестеринемия. Умеренные проявления холестатического синдрома (повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы). Печѐночная и почечная недостаточность. Быстрый смертельный исход (4-18 сутки). Описаны молниеносные (фульминантные) формы токсического поражения печени, требующие решения вопроса о трансплантации органа. При благополучном исходе - нормализация функции печени через одну-две-три недели после отравления.

3

Составьте план лечения данного пациента.

1.Экстренная госпитализация.

2. Усиление естественной детоксикации. В первые шесть часов с момента приѐма препарата – зондовое промывание желудка. Энтеросорбент (уголь активированный, Этеросорбент СКН, Полифепан и др.) за 30-40 мин до начала пероральной антидотной терапии. Вводят до 80-100 г сорбента внутрь в виде жидкой взвеси в 100-150 мл воды. Солевое слабительное.

3. Специфическая терапия. В мировой и отечественной практике в качестве средства антидотной терапии используется N-ацетилцистеин. Лечение Ацетилцистеином показано во всех случаях приѐма Парацетамола в дозе от 100 мг/кг у детей.

Пероральный приѐм (при отсутствии рвоты или лекарственных форм для внутривенного введения). Может вводиться через интрагастральный зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку.

При пероральном способе введения рекомендуется продолжение специфической терапии в течение 72 часов, при внутривенном введении – 20-21 часа.

4. Синдромальная (симптоматическая) терапия. Лечение печѐночной недостаточности - лечение почечной недостаточности - лечение сердечно-сосудистой недостаточности.

4

Укажите рекомендуемую дозу, кратность применения Парацетамола у детей.

Оптимальная разовая доза составляет 10-15 мг на 1 кг веса ребѐнка. Повторить приѐм препарата можно не ранее, чем через 4 часа, количество таких повторов - не больше 4-5 раз в сутки, суточная доза Парацетамола не должна превышать 60 мг/кг. При ректальном введении всасывание Працетамола не такое активное и полное, как при приѐме внутрь, поэтому при использовании свечей разовая доза составляет, как правило, не 10-15, а 20-25 мг/кг.

5

Назовите методы усиления детоксикации, которые могут быть использованы при данном состоянии.

Форсированный диурез, гемодиализ, гемосорбция.

Больная 29 лет поступила с жалобами на боли в суставах, лихорадку с оз­нобами, слабость. 3 года назад после родов появились слабость и ал­лергии. В течение года усиление болей в суставах, частая лихорадка, эритематозная сыпь на коже, похудание.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. На груди, в области локтевых суставов и предплечий блед­но розовая сыпь. Припухлость и болезненность локтевых, лучезапястных и коленных суставов с уменьшением их подвижности. Прощупы­ваются шейные и подмышечные лимфатические узлы размером до 1 см. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120 и 80 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Справа над нижней долей легких шум трения плевры. Живот – мягкий, при пальпации без болезненный. Печень на 4 см ни­же реберной дуги, селезенка пальпируется у края реберной дуги. Периферических отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Анализ крови: Нв - 95 г/л, СОЭ 54 мм/час. Анализ мочи: удельный вес 1012, белок 2,6 г/л, эритр. 20-30 в п/зр., цилин­дры гиалиновые и зернистые.

1.

Какие синдромы выявляются у больной?

У больной выявляются следующие синдромы: общевоспали­тельный, гепато-спленомегалический, мочевой, кожный, син­дромы артрита, плеврита и анемии.

2.

Какое заболевание наиболее вероятно? Поясните.

Совокупность перечисленных синдромов у молодой женщины и появление их после родов на фоне предшествующей аллергии ха­рактерно для СКВ.

3.

Какие исследования необходимы для подтверждения основного диаг­ноза?

Для подтверждения диагноза СКВ необходимо исследовать АНФ, антитела к Sm-антигену, к двуспиральной ДНК, волчаночные клетки.

4.

Оцените анализ мочи. Какие исследования необходимы для уточнения функции почек?

Мочевой синдром характерен для гломерулонефрита.

Для уточнения функции почек необходимо определить креатинин, мочевину, К, Na, скорость клубочковой фильтрации.

5.

Укажите препарат первого ряда в лечении данного заболевания. С каким препаратом целесообразно сочетать введение препаратов 1-го ряда при данной клинической ситуации?

Препарат первого ряда в лечении СКВ – глюкокортикостероиды (ГКС).Наиболее целесообразно при люпус-нефрите с высокой активно­стью процесса вводить ГКС методом пульс - терапии с после­дующим назначением преднизолона в таблетках.При люпус-нефрите следует сочетать пульс-терапию метипредом (по 1 г внутривенно 1 раз в сутки 3 дня подряд) с однократ­ным внутривенным введением циклофосфана в дозе 1 г.

Мужчина 45 лет, рыбообработчик. При выполнении работы потерял сознание и упал. Накануне обращался к судовому врачу с жалобами на боли за грудиной, с типичной иррадиацией в левую руку, плечо. Рекомендован строгий постельный режим, прием нитратов и антиагрегантов. Рекомендациям врача не последовал. Самостоятельно приступил к работе.

При осмотре: отмечается утрата сознания, отсутствие дыхания и пульса на сонных артериях. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком, рефлексы отсутствуют, зрачки широкие.

1

Поставьте предварительный диагноз.

На основании диагностических критериев остановки кровообращения: отсутствия пульса на сонных артериях, сознания, дыхания можно выставить диагноз: клиническая смерть

2

Какова возможная причина остановки кровообращения у данного пациента?

возможная причина остановки кровообращения – трансмуральный инфаркт миокарда.

3

Какие неотложные мероприятия необходимо провести?

Позвать на помощь и сообщить капитану корабля о происшествии. Так как пациент относится к взрослой возрастной категории, в 80 % случаев наблюдается вид остановки кровообращения - фибрилляция желудочков (ФЖ). При отсутствии кардиомониторинга выбирают базовый алгоритм СЛР, требующий проведения автоматической наружной дефибрилляции (АНД). Алгоритм включает непрямой массаж сердца (НМС), обеспечение проходимость дыхательных путей и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) возможным способом.

4

Составьте алгоритм продвинутой сердечно-легочной реанимации.

Продолжить начатый ранее НМС, провести интубацию трахеи. Перевести больного на ИВЛ. Провести дефибрилляцию. Обеспечить внутривенный доступ, ввести болюсом 0,1% раствор эпинефрина в дозе 0,01 мг/кг, повторяя его введение каждые 3-5 минут. Каждые 2 минуты осуществляется контроль над восстановлением кровообращения по клиническим признакам и мониторингу капнографии.

5

Правила проведения автоматической наружной дефибриляции.

крышку дефибриллятора. Взять электроды и наклеить их на сухую кожу грудной клетки: справа от грудины под ключицей, слева - в область верхушки по 5 межреберью передней подмышечной линии, как нарисовано на картинке дефибриллятора. Прекращать проведение непрямого массажа сердца на время диагностики ритма и выполнения разряда. При обнаружении ФЖ убедиться в безопасности проводящих СЛР, выполнить разряд.