
- •Папка 1
- •2. Составьте план обследования пациента. Обоснуйте.
- •4.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
- •5.Определите тактику лечения больной.
- •Папка 2
- •1.Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
- •4.Проведите дифференциальную диагностику.
- •1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
- •2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
- •Папка 4
- •4.Какова стратегия дальнейшего ведения пациента?
- •5.Какие неотложные меры первой помощи необходимо провести?
- •1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
- •2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
- •3.Составьте план дополнительного обследования пациента.
- •4.Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении. Обоснуйте свой выбор.
- •5.Какие возможны осложнения данного заболевания?
- •Папка 5
- •5.Какие неотложные меры первой помощи необходимо провести?
- •Папка 6
- •1.Сформулируйте предварительный диагноз.
- •2.Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза, и в течение какого времени их следует провести?
- •5. Какие неотложные меры первой помощи необходимо провести?
- •2.Установите предварительный диагноз.
- •3.Наметьте план обследования пациента на первом этапе.
- •Папка 7
- •Папка 8
- •3.Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?
- •4.Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.
- •Папка 9
- •4.Показания к госпитализации
- •5.Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациентки, если по результатам эхокг фракция выброса левого желудочка 36
- •1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
- •3.Составьте план дополнительного обследования пациента.
- •4.Какой метод реперфузии показан больному? Обоснуйте свой выбор.
- •Папка 10
- •1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
- •2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
- •3.Составьте план дополнительного обследования пациента.
- •4.Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
- •5.Показания и методы хирургического лечения.
- •Папка 11
- •1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
- •2.Составьте план обследования больного.
- •Папка 12
- •1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
- •2.Составьте план обследования больного.
- •4.Назначьте лечение данному пациенту
- •2.Тактика на догоспитальном этапе?
- •4.Этиология и патогенез данного заболевания?
- •5.Хирургическая тактика? Виды оперативных вмешательств, существующие при этой патологии?
- •Папка 13
- •1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
- •2.Составьте план обследования больного.
- •4.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
- •5. Какие группы препаратов следует назначить больному?
- •Папка 14
- •1.Сформулируйте предварительный диагноз и составьте план лабораторных и инструментальных обследований пациента
- •1.Ваш предположительный диагноз?
- •Папка 15
- •1.Сформулируйте диагноз
- •1.Ваш диагноз?
- •Папка 16
- •1.Поставьте предварительный диагноз
- •Папка 17
- •1.Укажите показатели, необходимые для расчета абсолютного сердечно-сосудистого риска по шкале score и определите его для данного пациента.
- •1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
- •Папка 18
- •1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
- •Папка 19
- •1.Какой диагноз можно поставить?
- •Папка 20
- •3.Показания к госпитализации при стабильном течении ибс
- •5.Какие исследования выполняются при динамическом наблюдении за пациентом, имеющим стабильное течение ибс
- •Папка 21
- •Папка 22
- •Папка 23
- •Папка 24
- •1.Назовите предположительный диагноз повреждения
- •Папка 25
- •1. Предположите наиболее вероятный диагноз
- •2. Выделите ведущий и второстепенный синдромы.
- •Папка 26
- •Папка 27
- •Папка 28
- •Папка 29
- •Папка 30
- •Папка 31
- •Папка 32
- •Папка 33
- •Папка 34
- •Папка 35
- •Папка 36
- •Папка 37 (з.37)
- •Папка 38
- •Папка 39
- •Папка 40
- •Папка 41
- •Папка 42
- •Папка 43
- •Папка 44
- •Папка 45
- •Папка 46
- •Папка 47
- •Папка 48
Папка 41
БЛОК А (ЗАД.41)
На приѐме у врача-терапевта участкового пациент М. 48 лет. Сахарный диабет 2 типа выявлен случайно при диспансеризации неделю тому назад. Медикаментозную терапию не получает. Из анамнеза: инфаркт миокарда, инсульт не переносил. Обратился к врачу-терапевту участковому для назначения лечения. Объективно: рост - 170 см, вес - 106 кг. Индекс массы тела (ИМТ) - 37,5 кг/м2 . Объѐм талии – 120 см. Кожа умеренной влажности, отложение подкожной клетчатки преимущественно в области живота. Дыхание везикулярное. Пульс - 76 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД - 160/90 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отѐков нет. Представил результаты самоконтроля по глюкометру: глюкоза натощак – 7,8 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после еды – 10 ммоль/л. HbA1c - 7,5%. Биохимический анализ крови: общий белок –75 г/л, альбумин – 46 г/л, общий билирубин – 13,1 мммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, АЛТ – 65, АСТ – 53. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 91 мл/мин.
|
Сформулируйте основной клинический диагноз согласно современным требованиям. |
1) Сахарный диабет 2 типа. 2) Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина менее 6,5%. 3) Ожирение 2 степени, абдоминальная форма. 4) Артериальная гипертония II стадии, 2 степени, риск 4. |
Обоснуйте выбор индивидуального целевого уровня гликозилированного гемоглобина у данного пациента. Определите целевые параметры гликемии у данного пациента. |
Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина у данного пациента менее 6,5% определен на основании 1) достаточно молодого возраста пациента (48 лет), 2) высокой ожидаемой продолжительности жизни, 3) отсутствия тяжелых макрососудистых осложнений сахарного диабета по данным анамнеза. 4) Целевые параметры гликемии у данного пациента: глюкоза до еды – не выше 6,5 ммоль/л, через 2 часа после приёмов пищи – не выше 8,0 ммоль/л |
Определите объѐм дополнительного обследования пациента согласно стандарту оказания медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа. |
Объём дополнительного обследования данного пациента согласно стандарту оказания медицинской помощи при СД 2 типа должен включать: 1) ОАК, ОАМ, 2) определение микроальбуминурии при отсутствии белка в ОАМ, 3) липидограмму, 4) ЭКГ, 5) рентгенографию легких, 6) осмотр стоп с определением тактильной, температурной, вибрационной чувствительности и определением рефлексов, 7) офтальмоскопию (осмотр врача- офтальмолога), 8) осмотр невролога при выявлении клинических проявлений нейропатии |
Определите тактику лечения пациента. |
Лечение данного пациента должно включать: 1) изменение образа жизни (изменение питания, увеличение физической активности); 2) медикаментозную терапию: гипогликемизирующую (метформин), 3) гипотензивную (ингибиторы АПФ), 4) гиполипидемическую (статны); 5) обучение пациента в школе сахарного диабета. |
Определите показатели гликемического контроля, которые должны использоваться для оценки эффективности сахароснижающей терапии при динамическом наблюдении. |
Для оценки эффективности сахароснижающей терапии при динамическом наблюдении пациента должны определяться: 1) уровень гликозилированного гемоглобина (1 раз в 3 месяца), 2) показатели гликемии, которые пациент должен проводить не менее 4 раз в сутки в разное время до еды или через 2 часа после еды (гликемия натощак менее 6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды- менее 8,0 ммоль/л). |
БЛОК В(З.65)
Больной 67 лет, 102 кг, находившийся в терапевтическом отделении по поводу ишемической болезнью сердца: прогрессирующей стенокардии напряжения, внезапно почувствовал сильную боль за грудиной, чувство нехватки воздуха, страха смерти. Из анамнеза: более 20 лет страдает ишемической болезнью сердца, последние 7 лет на ЭКГ отмечается удлинение интервала PQ до 0,24. Постоянно принимает метопролол, эналаприл, аспирин. Ухудшение самочувствия около 2 недель, когда начал отмечать учащение болей за грудиной сжимающего характера, снижение эффективности нитратов. На ЭКГ - отмечалось периодическое выпадение комплексов QRS. На момент осмотра: больной несколько заторможен, жалуется на резкую слабость, головокружение. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, мраморность кистей и стоп. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ЧСС - 34 в 1 мин., АД - 80/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочи за последние 2 часа 50,0 мл. На ЭКГ - атриовентрикулярная диссоциация, подъем ST в AVF и III отведениях, комплекс QRS уширен, ЧСС - 34 в 1 мин. |
Сформулируйте предварительный диагноз. |
ИБС: ОКС с подъемом ST, полная АВ-блокада III степени (дистальный вариант). Острый аритмогенный шок. |
Обоснуйте диагноз. Какой механизм лежит в основе осложнения основного заболевания. |
ИБС в анамнезе более 20 лет, ухудшение самочувствия в течение 2-х недель, учащение болей сжимающего характера, снижение эффекта от нитратов, усиление болей за грудиной, чувство нехватки воздуха и страха смерти, подъем ST в AVF и III отведениях свидетельствуют в пользу ОКС с подъемом ST. Длительный прием бета-блокаторов, удлинение PQ в течение 7 лет, периодическое выпадение комплексов QRS по данным ЭКГ – свидетельствуют в пользу АВ – блокады. Наличие в настоящее время атриовентрикулярной диссоциации на ЭКГ, широких комплексов QRS, ЧСС 34 в минуту – в пользу полной АВ – блокаде III степени (дистального варианта). Спутанное сознание, бледные кожные покровы, покрытые холодным липким потом, мраморность кистей и стоп, олигурия менее 0,5-1 мл/кг/час, снижение АД до 80/30мм рт. ст свидетельствуют в пользу кардиогенного шока, аритмогенного варианта. Развитие аритмогенного шока связано со снижением сердечного выброса (минутного объема сердца) за счет низкой частоты сердечных сокращений на фоне ишемии миокарда. |
КТ головного мозга. |
Какие осложнения еще возможны в данной ситуации? |
Возможно развитие синдрома Морганьи–Адамса-Стокса (МАС), эктопические нарушения ритма, включая желудочковую тахикардию, острую сердечно-сосудистую недостаточность (кардиогенный отек легких), инфаркт миокарда, клиническая смерть. |
К каким мероприятиям необходимо приступить немедленно? |
В связи с развитием угрожающего нарушения ритма и кардиогенного шока необходимо немедленно приступить к кардиостимуляции, отменить прием бета-блокатора (метопролола), который способствует замедлению АВ – проводимости. |
Перечислите необходимые методы диагностики. |
ЭКГ, холтеровское мониторирование, гисография - электрофизиологическое исследование AV проводимости по пучку Гиса, УЗИ сердца, биомаркеры некроза миокарда (тропониновый тест, КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ, миоглобин). |