Папка 41

На приѐме у врача-терапевта участкового пациент М. 48 лет. Сахарный диабет 2 типа выявлен случайно при диспансеризации неделю тому назад. Медикаментозную терапию не получает. Из анамнеза: инфаркт миокарда, инсульт не переносил. Обратился к врачу-терапевту участковому для назначения лечения. Объективно: рост - 170 см, вес - 106 кг. Индекс массы тела (ИМТ) - 37,5 кг/м2 . Объѐм талии – 120 см. Кожа умеренной влажности, отложение подкожной клетчатки преимущественно в области живота. Дыхание везикулярное. Пульс - 76 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД - 160/90 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отѐков нет. Представил результаты самоконтроля по глюкометру: глюкоза натощак – 7,8 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после еды – 10 ммоль/л. HbA1c - 7,5%. Биохимический анализ крови: общий белок –75 г/л, альбумин – 46 г/л, общий билирубин – 13,1 мммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, АЛТ – 65, АСТ – 53. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 91 мл/мин.

Сформулируйте основной клинический диагноз согласно современным требованиям.

1) Сахарный диабет 2 типа.

2) Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина менее 6,5%.

3) Ожирение 2 степени, абдоминальная форма.

4) Артериальная гипертония II стадии, 2 степени, риск 4.

Обоснуйте выбор индивидуального целевого уровня гликозилированного гемоглобина у данного пациента. Определите целевые параметры гликемии у данного пациента.

Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина у данного пациента менее 6,5% определен на основании

1) достаточно молодого возраста пациента (48 лет),

2) высокой ожидаемой продолжительности жизни,

3) отсутствия тяжелых макрососудистых осложнений сахарного диабета по данным анамнеза.

4) Целевые параметры гликемии у данного пациента: глюкоза до еды – не выше 6,5 ммоль/л, через 2 часа после приёмов пищи – не выше 8,0 ммоль/л

Определите объѐм дополнительного обследования пациента согласно стандарту оказания медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа.

Объём дополнительного обследования данного пациента согласно стандарту оказания медицинской помощи при СД 2 типа должен включать:

1) ОАК, ОАМ,

2) определение микроальбуминурии при отсутствии белка в ОАМ,

3) липидограмму,

4) ЭКГ,

5) рентгенографию легких,

6) осмотр стоп с определением тактильной, температурной, вибрационной чувствительности и определением рефлексов,

7) офтальмоскопию (осмотр врача- офтальмолога),

8) осмотр невролога при выявлении клинических проявлений нейропатии

Определите тактику лечения пациента.

Лечение данного пациента должно включать:

1) изменение образа жизни (изменение питания, увеличение физической активности);

2) медикаментозную терапию: гипогликемизирующую (метформин),

3) гипотензивную (ингибиторы АПФ),

4) гиполипидемическую (статны);

5) обучение пациента в школе сахарного диабета.

Определите показатели гликемического контроля, которые должны использоваться для оценки эффективности сахароснижающей терапии при динамическом наблюдении.

Для оценки эффективности сахароснижающей терапии при динамическом наблюдении пациента должны определяться:

1) уровень гликозилированного гемоглобина (1 раз в 3 месяца),

2) показатели гликемии, которые пациент должен проводить не менее 4 раз в сутки в разное время до еды или через 2 часа после еды (гликемия натощак менее 6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды- менее 8,0 ммоль/л).

Больной 67 лет, 102 кг, находившийся в терапевтическом отделении по поводу ишемической болезнью сердца: прогрессирующей стенокардии напряжения, внезапно почувствовал сильную боль за грудиной, чувство нехватки воздуха, страха смерти. Из анамнеза: более 20 лет страдает ишемической болезнью сердца, последние 7 лет на ЭКГ отмечается удлинение интервала PQ до 0,24. Постоянно принимает метопролол, эналаприл, аспирин. Ухудшение самочувствия около 2 недель, когда начал отмечать учащение болей за грудиной сжимающего характера, снижение эффективности нитратов. На ЭКГ - отмечалось периодическое выпадение комплексов QRS. На момент осмотра: больной несколько заторможен, жалуется на резкую слабость, головокружение. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, мраморность кистей и стоп. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ЧСС - 34 в 1 мин., АД - 80/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочи за последние 2 часа 50,0 мл. На ЭКГ - атриовентрикулярная диссоциация, подъем ST в AVF и III отведениях, комплекс QRS уширен, ЧСС - 34 в 1 мин.

Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС: ОКС с подъемом ST, полная АВ-блокада III степени (дистальный вариант). Острый аритмогенный шок.

Обоснуйте диагноз. Какой механизм лежит в основе осложнения основного заболевания.

ИБС в анамнезе более 20 лет, ухудшение самочувствия в течение 2-х недель, учащение болей сжимающего характера, снижение эффекта от нитратов, усиление болей за грудиной, чувство нехватки воздуха и страха смерти, подъем ST в AVF и III отведениях свидетельствуют в пользу ОКС с подъемом ST. Длительный прием бета-блокаторов, удлинение PQ в течение 7 лет, периодическое выпадение комплексов QRS по данным ЭКГ – свидетельствуют в пользу АВ – блокады. Наличие в настоящее время атриовентрикулярной диссоциации на ЭКГ, широких комплексов QRS, ЧСС 34 в минуту – в пользу полной АВ – блокаде III степени (дистального варианта). Спутанное сознание, бледные кожные покровы, покрытые холодным липким потом, мраморность кистей и стоп, олигурия менее 0,5-1 мл/кг/час, снижение АД до 80/30мм рт. ст свидетельствуют в пользу кардиогенного шока, аритмогенного варианта. Развитие аритмогенного шока связано со снижением сердечного выброса (минутного объема сердца) за счет низкой частоты сердечных сокращений на фоне ишемии миокарда.

КТ головного мозга.

Какие осложнения еще возможны в данной ситуации?

Возможно развитие синдрома Морганьи–Адамса-Стокса (МАС), эктопические нарушения ритма, включая желудочковую тахикардию, острую сердечно-сосудистую недостаточность (кардиогенный отек легких), инфаркт миокарда, клиническая смерть.

К каким мероприятиям необходимо приступить немедленно?

В связи с развитием угрожающего нарушения ритма и кардиогенного шока необходимо немедленно приступить к кардиостимуляции, отменить прием бета-блокатора (метопролола), который способствует замедлению АВ – проводимости.

Перечислите необходимые методы диагностики.

ЭКГ, холтеровское мониторирование, гисография - электрофизиологическое исследование AV проводимости по пучку Гиса, УЗИ сердца, биомаркеры некроза миокарда (тропониновый тест, КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ, миоглобин).