Папка 39

Предположите наиболее вероятный диагноз.

1) Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность,

2) средней степени тяжести,

3) ст. декомпенсация

Обоснуйте поставленный Вами диагноз

Диагноз выставлен на основании:

1)данных анамнеза,

2) выделенных синдромов: дерматопатии (гиперпигментации),

3) астении (общая слабость и слабость в мышцах рук и ног, нарастающая к вечеру),

4) дистрофии (снижение массы тела на 5 кг),

5)диспепсии (снижение аппетита),

6) артериальной гипотензии (90/60 мм рт. ст в положении лежа, сидя 80/50 мм рт. ст.);

7) надпочечниковая недостаточность имеет первичный характер вследствие наличия в клинике гиперпигментации кожных покровов (повышение АКТГ и МСГ),

8) тенденция к гиперкалиемии и гипонатриемии (снижение секреции альдостерона, что указывает на первичный генез поражения),

9) средняя степень тяжести - пациентка требует назначения заместительной терапии.

Составьте план дополнительного обследования пациента.

1) Кортизол крови (8 и 23.00), АКТГ (8 и 23.00),

2) экскреция свободного кортизола с мочой,

3) альдостерон, ренин- подтверждение наличия надпочечниковой недостаточности: дефицита глюко- и минералокортикоидов

4) Манту, ПЦР, рентгенография органов грудной клетки- исключение туберкулеза как частой причины развития первичной надпочечниковой недостаточности, ВИЧ, сифилис.

5) КТ забрюшинного пространства-оценка структуры и размеров надпочечников, гипоплазия, деструкция метастазами, каверны туберкулезные.

Составьте план лечения.

Заместительная гормональная терапия вследствие недостаточной выработки гормонов корой надпочечников ГКС и МК:

1) Гидрокортизон (Кортизон, Кортеф) 30 мг/сут (20 мг утром и 10 мг после обеда),

2) Минералокортикоиды – Флудрокортизон 0,1мг в день.

3) Если у пациента плохое самочувствие в вечерние часы и рано утром, то нужно перейти на 3-разовую схему: 1 прием- 1/2 дозы рано утром, 2 прием- 1/4 дозы в 14.00, 3 прием -1/4 дозы- в 20.00 часов.

4) При стрессовых ситуациях, инфекционных заболеваниях вследствие увеличения потребности в ГК доза гормонов должна быть увеличена в 1,5-2 раза.

Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

Благоприятный прогноз при

1) ранней диагностике и регулярном приёме гормонов,

2) при отказе от него – резкая декомпенсация.

3) Больные не должны заниматься тяжелым физическим трудом, избегать стрессов, инфекционных осложнений,

4) должны быть обучены, что при этих состояниях дозу ГК необходимо увеличить.

5) При признаках декомпенсации (слабости, недомогания, гипотонии) обратиться к врачу.

6) Критериями адекватности терапии являются данные клиники и самочувствия пациента.

7) Динамический контроль: ОАК, ОАМ, АЛТ, АСТ, общий белок, калий, натрий, хлор, креатинин, мочевина, ЭКГ, АД.

Ваш предположительный диагноз. Дайте обоснование.

Типичные боли за грудиной сжимающего характера, длительностью более 2-х часов и не купирующиеся нитроглицерином и морфином, подъем сегмента ST в отведениях I,II, aVL, V1-V4, свидетельствуют в пользу острого коронарного синдрома c подъемом ST. Потеря сознания, остановка дыхания, отсутствие пульса на магистральных артериях, а также ЖТ на ЭКГ свидетельствует об остановке кровообращения по типу ЖТ без PS. Поэтому предварительный диагноз: ИБС: ОКС c подъемом ST. Клиническая смерть.

К каким мероприятиям необходимо приступить немедленно?

Необходимо немедленно приступить к СЛР и подготовиться к электроимульсной терапии (ЭИТ).

По какому алгоритму необходимо проводить эти мероприятия?

Реанимация проводится по алгоритму САВД, включающий непрямой массаж сердца (НМС), обеспечение проходимость дыхательных путей с помощью тройного приема Сафара и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) способом изо рта в рот, изо рта в нос, в соотношении 30:2 соответственно, проведение ЭИТ. Реанимация проводится до появления признаков восстановления кровообращения, либо в случае ее неэффективности в течение 30 минут на основании Постановления Правительства РФ №950 от 20.09.2012 г.

Показано ли проведение дефибрилляции? Какой лучше использовать тип дефибриллятора? Какова должна быть мощность разряда?

Желудочковая тахикардия без пульса (ЖТ без PS) относится к видам остановки кровообращения, требующие дефибрилляции, целью которой является создание однородной электрической активности кардиомиоцитов.

Желательно использовать ручной бифазный дефибриллятор, при котором используется меньший разряд, дважды проходящий через сердечную мышцу.

Мощность для взрослого человека составляет 200 Дж, разряд наносится без эскалации однократно. При сохранении ЖТ без PS или ФЖ в ходе СЛР возможно проведения дефибрилляции

Какие препараты показаны для введения (укажите названия препаратов, дозы, кратность и способы введения)?

В ходе реанимации препаратом выбора является адреналина (вазопрессорный механизм действия) в дозе 0,01 мг/кг каждые 3-5 минут;

при ФЖ и ЖТ без PS и неэффективной электрической дефибрилляции проводят химическую дефибрилляцию с помощью антиаритмиков: кордарона 5% в дозе 3 мг/кг и повторно 1,5 мг/кг, лидокаина 2% или 10% 1,5 мг дважды, при гипомагниемии или веретенообразной желудочковой тахикардии – сульфат магния 25% 4-8 мл.

Все препараты вводят внутривенно в центральную или периферическую вену;

При отсутствии возможности венозного доступа и наличии специальной иглы препараты вводят внутрикостно в дистальные или проксимальные отделы наиболее доступных трубчатых костей (чаще в большеберцовую).

Возможно введение адреналина, лидокаина и налоксона в двойной дозе, разведенной до 10 мл физиологическим раствором хлорида натрия эндотрахеально. Однако этот способ считается малоэффективным. Кроме того, этим же способом можно вводить диазепам и атропин.