Папка 33

Поставьте предполагаемый диагноз заболевания легких с учетом данных клинической классификации туберкулеза. О каком сопутствующем заболевании можно думать, учитывая отягощенный анамнез?

Казеозная пневмония верхней доли левого легкого, ВИЧ-инфицирование.

Обоснуйте предполагаемый диагноз.

Отсутствие эффекта от неспецифической противовоспалительной терапии. Выраженный синдром интоксикации, кашель, кровохарканье, дыхательная недостаточность. Постепенное начало и острое течение заболевания, тяжелое состояние больной. Выраженные патологические изменения при перкуссии и аускультации легких, социальная дезадаптация пациентки (наркотическая зависимость). Выраженные воспалительные изменения в клиническом анализе крови с несоответствием между резко увеличенным СОЭ и умеренным лейкоцитозом; выраженная анемия. Верхнедолевая локализация процесса, наличие множественных деструкций, обсеменения.

План дальнейшего обследования.

Исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии, МБТ, ДНК МБТ в трех порциях; обследование пациентки на наличие ВИЧ-инфекции с определением иммунного статуса; консультация врача-инфекциониста, консультация врача-фтизиатра, консультация врача-нарколога.

Чем можно объяснить отрицательные реакции на пробу Манту и диаскинтест?

Данная форма туберкулеза развивается на фоне выраженного иммунодефицита, при котором снижено количество CD4 клеток. Реакции на туберкулин и диаскинтест относится к феномену повышенной чувствительности замедленного типа, который обусловлен сенсибилизированными Т-лимфоцитами. Отрицательные реакции на пробу Манту и диаскинтест при данной клинической форме объясняются отрицательной анергией, связанной с иммунодефицитом.

Назовите основные методы лечения сочетания туберкулеза легких и ВИЧ-инфекции.

Основным компонентом лечения туберкулеза является химиотерапия – применение специфических противотуберкулезных препаратов. Условия проведения химиотерапии следующие: должна быть начата в возможно ранние сроки после установления диагноза; проводится в две фразы (фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения); проводится по режиму, который определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности микобактерии туберкулеза. Для лечения ВИЧ-инфекции применяется антиретровирусная терапия.

Поставьте предварительный диагноз?

На основании анамнеза заболевания: возникло внезапно спустя 2 минуты после введение внутривенно антибактериального препарата пенициллинового ряда (амоксиклав); жалоб больного: на чувство нехватки воздуха и жара по телу, слабость, тошноту, позывы к рвоте; объективных данных: спутанное сознание, бедные кожные покровы, симптом «белого пятна», снижение АД менее 90 мм рт ст можно выставить предварительный диагноз: Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство - амоксиклав (МКБ Т88.6)

Какие патогенетические механизмы лежат в основе данного состояния?

Анафилактический шок относится к дистрибьютивным видам шока.

Под воздействием гистамина и других субстанций анафилаксии, сосуды теряют тонус и, как следствие этого, возникает резкое уменьшение периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и снижение артериального давления (АД).

Утрата сосудистого тонуса касается как периферических сосудов, так и объемных сосудов венозного отдела кровообращения. Вследствие, расширения объемных сосудов имеющийся объем крови становится слишком малым по отношению к емкости сосудистого русла. Кроме того происходит экстравазация жидкости в капилляры плазматического типа и интерстициальное пространство, что еще больше приводит к дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Симпатоадренергическая реакция не проявляется, так как сама реакция на симпатическое раздражение нарушена.

Относительная гиповолемия обусловливает уменьшение обратного кровотока к сердцу, вследствие чего снижается давление наполнения и ударный объем (УО) сердца. Кроме того имеется прямое нарушение сократительной способности сердечной мышцы. Из-за снижения производительности сердца происходит дальнейшее падение АД. Все эти факторы способствуют нарушению перфузии и оксигенации тканей.

Какова первичная тактика оказания неотложной помощи по купированию состояния пациента до его стабилизации?

Правильный ответ. Позвать на помощь и вызвать реаниматолога.

Уложить пациента на твердую поверхность с приподнятым ножным концом. Ввести 0,5 мг адреналина в/м.

Обеспечить венозный доступ, ввести раствор адреналин 0,1 % в/в струйно 1,0 мг, с последующим введением кристаллоидного препарата (0,9% NaCl) из расчета 20 мл/кг в первые 20-30 минут и параллельным дробным введением адреналина до стабилизации состояния.

Обеспечить проходимость дыхательных путей, провести оксигенотерапию (увлажненный кислород) 6-8л/мин или ИВЛ 100 % кислород. Быть готовым к проведению СЛР при остановке кровообращения

Какова последующая тактика оказания неотложной помощи по купированию состояния пациента после стабилизации витальных функций?

После стабилизации гемодинамики внутривенным введением адреналина и физиологического раствора необходимо ввести препараты второго ряда: глюкокортикостероиды: дексаметазон 8-32 мг в/в; преднизолон 90-120 мг в/в;

Антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов: Хлоропирамина гидрохлорид (Супрастин) 0,2% - 2,0 мл в/в; Клемастин (Тавегил) 0,1% - 2,0 в/в .