Папка 32

Чем можно объяснить выявленные у пациента перкуторные и аускультативныеданные? При каких заболеваниях в легких могут отмечаться данные перкуторные и аускультативные изменения?

Выявленные у пациента перкуторные и аускультативныеданные объясняются выпотом в плевральную полость. Указанные перкуторные и аускультативные изменения в легких могут отмечаться при туберкулезе, пневмонии, сердечной недостаточности, циррозе печени, микседеме, уремии, мезотелиоме плевры

Какие дополнительные обследования необходимо провести больному для подтверждения наличия выпота в плевральной полости?

Необходимо провести рентгенограмму органов грудной клетки обзорную в прямой и правой боковой проекции, ультразвуковое исследование плевральной полости, а также выполнить плевральную пункцию

Укажите показания для проведения плевральной пункции. Назовите характер жидкости в плевральной полости и причины образования каждого вида жидкости.

Показанием для диагностической пункции является выявление выпота при ультразвуковом исследовании. Виды плеврального выпота: транссудат– образуется в результате изменения системных факторов, влияющих на образование и резорбцию жидкости. Экссудат– является следствием поражения плевральных листков. Наиболее часто экссудат образуется в результате:увеличения проницаемости плевры для белка, снижения лимфатического оттока.

Назовите данные на основании которых определяется характер жидкости в плевральной полости?

Транссудат: внешний вид - прозрачный; белок - меньше 30г/л; лактодегидрогеназа – меньше 200 ед/л; лактодегидрогеназа (плевральная жидкость/плазма) – меньше 0,6 г/л; глюкоза – больше 3,33 ммоль/л; лейкоциты – меньше 50%; эритроциты – меньше 5000 в мл. Экссудат: внешний вид – прозрачный, мутный, кровянистый; белок - больше 30г/л; лактодегидрогеназа – больше 200 ед/л; лактодегидрогеназа (плевральная жидкость/плазма) – больше 0,6 г/л; глюкоза – чаще меньше 3,33 ммоль/л; лейкоциты – больше 50%; эритроциты – вариабельно.

На основании каких данных плеврального выпота можно предположить туберкулезную этиологию заболевания?

Для туберкулёзного плеврита характерен экссудат–воспалительный выпот. Клинический анализ: уровень белка > 30 г/л; уд. вес > 1015 ; р. Ривальта (+); прозрачный, светло-желтого цвета; иногда с примесью фибрина; удельный вес- 1015 – 1025. Клеточный состав: острая фаза – может быть до 50 – 60% нейтрофилов; 20% - лимфоцитов, эритроциты, мезотелиальные клетки; затем – увеличение лимфоцитов до 90 – 95%, при затяжных формах – плазматические клетки; при нагноении – снижение лимфоцитов до 10 - 15%; при аллергических формах – 20 – 25% эозинофилов. Биохимические показатели: начало – количество сахара равно показателю крови, количество хлоридов натрия – превосходит показатель крови; затем – количество сахара снижается. Бактериологическое исследование: применяются методы микроскопии, посева, ПЦР. Выявляются микобактерии туберкулеза, при эмпиеме плевры – 65 – 90%.

Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Какие клинические и инструментальные данные говорят о высокой вероятности Тромбоэмболии легочной артерии?

Высокая вероятность ТЭЛА обусловлена предраспологающими факторами риска ТЭЛА: возраст боле 50лет, сопутствующее ожирение, оперативное вмешательство на органах малого таза с постельным режимом в течении 5 суток, в анамнезе тромбоз глубоких вен нижних конечностей, а так же клиническими данными: появление внезапной одышки, резкие боли в грудной клетки, цианоз верхней части тела, падение АД до 90/50 мм рт.ст., тахикардия 120 уд/мин. признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ, признаки дилатации и гипокинезии правого желудочка на Эхо-КГ, а так же данные R –графии лёгких: справа треугольная тень с верхушкой к корню лёгкого.

Какие дополнительные инструментальные методы исследования необходимо применить для постановки диагноза? Какой из методов инструментальной диагностики на сегодняшний день является основным неинвазивным методом диагностики данной патологии?

К числу инструментальных исследований, достоверно подтверждающих диагноз ТЭЛА, относятся: спиральная компьютерная томография вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, селективная ангиопульмонография. Спиральная компьютерная томография с внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата является основным неинвазивным методом диагностики ТЭЛА из-за таких преимуществ как: неинвазивность, быстрота выполнения и возможность прямой визуализации тромба на фоне в/в введения контрастного препарата, выявление патологии в паренхиме легких, исключение заболеваний, маскирующихся под ТЭЛА, информативность приближается к 100%

Необходимо ли данной больной лабораторное исследование на D – димер и с какой целью?

Д-димер плазмы крови – продукт деградации «поперечно-сшитого» фибрина. При наличии тромба в острой фазе уровень Д-димера в плазме повышается, что вызвано одновременной активацией коагуляции и спонтанного фибринолиза. «Негативный результат» высокочувствительного определения D-димера надежно исключает ТЭЛА у больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА. Отсутствие повышения содержания D-димера в крови у больных с высокой вероятностью ТЭЛА не позволяет безопасно исключить наличие ТЭЛА из-за возможности ложноотрицатель-ных результатов

Какие основные группы препаратов применяются для лечения данной патологии.

Антикоагулянтная терапия (нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины) показана всем больным с клиническими и лабораторными признаками активного тромбообразования (позитивный D-димер-тест). Пациентам с гипоксемией следует назначить кислород. При выраженном болевом синдроме - морфин 0,1мг/кг: в/в методом титрации по 2-5 мг до купирования боли. При подозрении на массивную эмболию (АД < 90мм.рт.ст) показана внутривенная инфузия коллоидных растворов до повышения систолического АД>90 мм.рт.ст. (объём инфузии не должен превышать 500мл/сутки). Если после инфузии 500мл коллоидного раствора АД не стабилизирует-ся, показано введение добутамина. Если через 30-60 мин систолическое АД остаётся < 90 мм.рт.ст и диагноз ТЭЛА установлен и при отсутствии противопоказаний необходимо введение тромболитиков (альтеплаза). .

Имеются ли противопоказания для проведения тромболизиса у данной больной?

Абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии являются: активное внутреннее кровотечение, недавняя ЧМТ (2-4 недели) или внутричерепное новообразование, геморрагический инсульт любой давности, ишемический инсульт в предшествую-щие 3 мес ( исключая ишемический инсульт в предшествующие 3ч ), подозрение на расслоение аорты. Относительными противопоказаниями являются: преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующий 1мес., недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели); пункция сосудов, не поддающихся прижатию в предшествующие 5 сутю, недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение, диабетическая геморрагическая ретинопатия, геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO ≥ 2), выраженное нарушение функции печени, беременность или состояние после родов (1 неделя), активная пептическая язва, рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД >180 мм рт. ст.), инфекционный эндокардит, травматичная реанимация.