Папка 24

БЛОК А (ЗАДАЧА 24)

Мужчина 34 лет обратился с жалобами на боли в эпигастральной области через 1,5 часа после еды, ночные боли, уменьшающиеся после приема пищи, постоянную изжогу.

Менеджер по продажам мебели. Курит с 14 лет по 10 сигарет в день, отец в молодости страдал заболеванием желудка. Считает себя больным с 25 лет, когда после длительных периодов нерегулярного питания, преимущественно в местах общепита, стала беспокоить изжога, особенно после употребления кислых и острых продуктов. Последние два года присоединились голодные боли в эпигастральной области, проходящие после приема пищи. склонность к запорам. В течение последней недели, на фоне приема нетрадиционной пищи (восточной кухни), выше названные боли стали беспокоить ежедневно, дважды на высоте болей была рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение.

При осмотре сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное. Температура тела в норме. ИМТ 22 кг/м2. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Влажные ладони. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД – 110 и 70 мм рт. ст., пульс 60 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации умеренное локальное напряжение мышц в эпигастрии, болезненность в пилородуоденальной зоне, умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень, селезенка не увеличены.

1.Сформулируйте предварительный диагноз и выделите ведущий клинический синдром?

Функциональная диспепсия неуточнённая. Вероятная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Ведущий синдром – диспепсический (желудочной диспепсии).

2.Назначьте необходимое лабораторное и инструментальное обследование для подтверждения предполагаемого диагноза.

Пациенту необходимо дать направление на лабораторное и инструментальное обследование:

клинический анализ крови

анализ кала на скрытую кровь

рН-метрии желудочного содержимого

исследование на наличие Helicobacter  pylori  (определение ДНК Н.pylori в кале с помощью полимеразной цепной реакции)

эзофагофиброгастродуоденоскопия

3. С каким неотложным состоянием в первую очередь необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Наиболее часто участковому терапевту на приеме приходится проводить дифференциальный диагноз с желудочным кровотечением, для которого характерно уменьшение болевого синдрома, наличие рвоты с примесью крови «кофейная гуща», наличие скрытой крови в кале, признаки желудочного кровотечения при ФГДС, уменьшение числа эритроцитов, снижение процента гемоглобина, падение гематокрита, увеличение числа ретикулоцитов в клиническом анализе крови.

4.На консультацию каких специалистов участковый терапевт должен направить пациента, при сложностях в постановке диагноза и необходимости дополнительных методов обследования?

Согласно Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология»» участковый терапевт при сложностях в постановке диагноза и необходимости дополнительных методов обследования (определение пепсиногенов крови, биопсия слизистой желудка) должен направить пациента к гастроэнтерологу.

5.Назначьте лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по терапии больных с данной патологией

1.Питание частое (5–6 раз в сутки), дробное, механическое, термическое и химического щажение слизистой оболочки желудка (диета №1 М.И.Певзнеру).

Назначить схему первой линии (стандартная тройная схема эрадикационной терапи до 14 дней):

1.Ингибиторы протонной помпы – операзол (20 мг 2р/с.)

2.Прокинетик – домперидон 10 мг 3 раза в день

БЛОК Б (ЗАДАЧА 40)

Больной (24 года) упал на ноги с балкона IV этажа. Почувствовал резкую боль в спине, из-за которой самостоятельно не смог встать. При осмотре отмечается сглаженность лордоза в поясничном отделе, видимое на глаз напряжение мышц по типу “вожжей”, сходящихся к I поясничному позвонку. Движение в поясничном отделе позвоночника резко ограниченны из-за сильных болей. Симптом осевой нагрузки положительный. Пальпация остистых отростков болезненная в зоне с XII грудного по III поясничный. Признаков повреждения спинного мозга нет.