1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

Лекарственный гепатит, смешанная форма (синдром холестаза и синдром цитолиза), средней степени тяжести.

2.Составьте план обследования больного.

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3.Кал на яйца гельминтов

4.Биохимические показатели крови: АСТ, АЛТ, билирубин и фракции, щелочная фосфатаза, ГГТП, общий белок, альбумины, протромбиновый индекс, СРБ, фибриноген, общий холестерин, маркеры вирусных гепатитов.

5.УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения очаговых образований печени, признаков портальной гипертензии, сопутствующей патологии);

6.ЭГДС – для выявления и/или определения состояния вен пищевода и /или желудка;

7. ЭКГ

8.рентгенография грудной клетки

3.Ознакомьтесь с дополнительными обследованиями и назначьте лечение данному пациенту

Результаты исследований:

Общий анализ крови: эритроциты – 4,4×г/л; лейкоциты – 6,3× г/л; нейтрофилы сегментоядерные – 64%; нейтрофилы палочкоядерные – 1%; лимфоциты – 28%; моноциты – 4%; эозинофилы – 3%; базофилы – 0%; Нb – 148 г/л; тромбоциты – 217×Г/л; СОЭ – 28 мм/ч.

Биохимия крови: общий билирубин – 102 мкмоль/л; непрямой билирубин – 14,5 мкмоль/л; прямой билирубин – 87,5 мкмоль/л; АЛТ – 203 ед/л; АСТ – 214 ед/л; ГГТП – 289 ед/л; ЩФ – 498 ед/л; глюкоза – 5,0 ммоль/л; креатинин – 62 мкмоль/л; мочевина – 2,8 ммоль/л; альбумин – 43 г/л; общий белок – 71,5 г/л, ХС – 5,3 ммоль/л. ПТИ - 84%. Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркѐры гепатитов В, С): НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти-НВсIgМ (-); анти-HCV – отриц. Кал на я/глист– отриц. Рентгенологическое исследование лѐгких: без патологических изменений. ЭКГ – без патологических изменений. Общий анализ мочи: в пределах нормы.

При УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные дистрофические изменения в паренхиме печени.

1.Рекомендуется соблюдение диеты: исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, копченое, соленое, кофе, какао, газированные напитки. Целесообразно назначение диеты, богатой белками (не менее 1 г на 1 кг массы тела), с высокой энергетической ценностью (не менее 2000 ккал/сут), с достаточным содержанием витаминов (особенно группы В, фолиевой и липоевой кислот).

2.Пациенту показано назначение глюкокортикостероидов (преднизолон) в дозе 60 мг в течение 4-8 недель

3. Адеметионина (Гептрал) в дозе 1600 мг в сутки в течение 4-8 недель

4. Уросодезоксехолевая кислота в дозе 10-12 мг на 1 кг веса пациента в течение 3 – 6 месяцев

4.Через месяц в результате проведенного лечения отмечена положительная динамика: отсутствие жалоб. Исчезли желтушность кожных покровов и склер. Отмечена также положительная динамика биохимических показателей: снижение общего билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, ТГ. При УЗИ органов брюшной полости остаются диффузные дистрофические изменения в паренхиме печени.

Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте выбор.

Так как при УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные дистрофические изменения в паренхиме печени, рекомендуется

1.Рекомендуется соблюдение диеты: исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, копченое, соленое, кофе, какао, газированные напитки.

2.продолжить прием Адеметионин в дозе 1600 мг в сутки внутрь в течение 1 месяца и УДХК 10-12 мг на 1 кг в течение 3-6 месяцев.

3.Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога

БЛОК Б (ЗАДАЧА 15)

Женщина в возрасте 51 года проходит диспансеризацию. Со слов женщины, она совершенно здорова, обычно хорошо себя чувствует и не имеет никаких жалоб. В анамнезе в возрасте 38 лет выполнено удаление матки по поводу фибромиомы, придатки не удалялись.

После 40 лет она проходила маммографию с интервалом 2 года, все результаты без отклонений от нормы. Наличие хронических заболеваний отрицает, гемотрансфузий не выполнялось. Она ежедневно самостоятельно принимает поливитамины, постоянный прием других препаратов отрицает. Семейный анамнез отягощен по раку молочной железы, который был диагностирован у бабушки по материнской линии в возрасте 72 лет. Пациентка замужем, работает учителем средней школы, курение и употребление алкоголя отрицает. В диете избегает молочных продуктов, так как считает, что имеет «непереносимость лактозы». Физическими упражнениями специально не занимается, нерегулярно осуществляет прогулки «для поддержания здоровья». При физикальном обследовании ЧСС – 72 ударов в минуту, АД – 118/78 мм.рт.ст., частота дыхания 16 в минуту, отклонений от нормы по органам и системам не выявляется.

1.Какой скрининг злокачественных новообразований шейки матки показан данной пациентке?

В связи с проведенной гистерэктомией по поводу доброкачественной патологии и низким риском пациентке не показано проведение скрининга рака шейки матки.

2. Какие дополнительные (к выполненному ранее опросу на выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития и измерению АД) исследования показаны на первом этапе диспансеризации?

Необходимо выполнить антропометрию, определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска, ЭКГ, флюорографию легких, маммографию, мазок с наружного маточного зева и цервикального канала на цитологическое исследование, развернутый общий анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, АСТ, АЛТ, глюкозы, холестерина), общий анализ мочи, исследование кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной полости, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, измерение внутриглазного давления.

3.С каким интервалом рекомендуется проводить маммографию для скрининга рака молочной железы у данной пациентки?

скрининг рака молочной железы у данной пациентки должен осуществляться исходя из популяционного риска, и в возрасте старше 50 лет маммография рекомендуется 1 раз в год.

4.Что следует порекомендовать пациентке для снижения риска развития остеопороза?

Остеопороз имеет повышенный риск развития у женщин в постменопаузе и увеличивается с возрастом, при курении, низкой массе тела, отягощенном анамнезе, низком потреблении кальция с пищей и малоподвижном образе жизни. У данной пациентки имеется недостаточное потребления кальция с пищей, поскольку она избегает молочных продуктов. В таком случае следует рекомендовать дополнительный прием препаратов кальция и витамина Д3, суточная доза кальция в возрасте старше 50 лет должна составлять 1200 мг, витамина Д3 – 400-800МЕ.

5.Каким образом результаты диспансеризации отражаются в медицинской документации?

В «Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (учетная форма №025/у) вносятся результаты всех исследований и осмотров (консультаций) врача, заполняется «Карта учета диспансеризации» (учетная форма №131/у), заполняется анкета (опросник) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных средств без назначения врача. Анкета (опросник) и «Карта учета диспансеризации» подшивается в «Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Учет прошедших каждый этап диспансеризации проводится по ежемесячному внесению результатов в отчетную форму «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» (форма №131/о).