1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

ИБС. Острый коронарный синдром с подъѐмом сегмента ST, передне-перегородочно-боковой. Киллип 1. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Правильный ответ на вопрос: Диагноз «ИБС: острый коронарный синдром» установлен на основании клинической картины: боль за грудиной, возникшая в покое, не купировавшаяся Изокетом, продолжительностью 40 минут, сопровождающаяся слабостью и холодным потом.

Данные ЭКГ: подъѐм ST в отведениях I, avL, V2-V6 и реципрокные изменения в III, avF свидетельствуют об ОКС с подъѐмом ST передне-перегородочно-боковой локализации.

Киллип 1 - на основании отсутствия хрипов в лѐгких.

Диагноз артериальной гипертонии установлен на основании данных о повышении АД в течение 6 лет. Наличие ОКС свидетельствует о 3 стадии и 4 степени риска.

3.Составьте план дополнительного обследования пациента.

Пациенту необходимо исследование маркеров некроза (тропонин), креатинина, глюкозы. Экстренная коронарография для выявления окклюзивного тромбоза с последующим восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии.

4.Какой метод реперфузии показан больному? Обоснуйте свой выбор.

Экстренное чрескожное коронарное вмешательство является наиболее эффективным способом восстановления кровотока. При наличии отделения рентгеноэндоваскулярных вмешательств необходимо проведение ЧКВ. Вмешательство экстренное, так как имеется подъѐм сегмента ST.

5.Какая антитромботическая терапия показана больному при поступлении в стационар, если известно, что на догоспитальном этапе она не проводилась? Результаты анализов: троп-тест отрицательный, креатинин - 0,09 ммоль/л, сахар - 6,5 ммоль/л.

Нагрузочная доза Аспирина и Тикагрелора. Возможна комбинация Аспирина и Клопидогрела. Гепарин (низкомолекулярный или нефракционированный).

Тикагрелор предпочтительнее Клопидогрела. Инфузия Гепарина прекращается после ЧКВ.

Папка 10

БЛОК А (ЗАДАЧА 10)

Мужчина, 75 лет, пенсионер, обратился в приемное отделение городской больницы с жалобами на внезапно возникший приступ частого, неритмичного сердцебиения, сопровождаемое дискомфортом за грудиной, головокружением, тошнотой, слабостью.

Анамнез заболевания: ранее подобные приступы не отмечал. Данное ухудшение связывает с психоэмоциональным стрессом накануне и с повышением АД до 160 и 100 мм рт. ст. По поводу повышенных цифр АД накануне обращался к участковому терапевту по м/ж. В поликлинике выполнен ряд исследований - клинический анализ крови, б/х анализ крови, ЭКГ (результаты предоставил); назначено лечение – фиксированная комбинация Периндоприл 5 мг+Индапамид 1,25 мг, Аторвастатин 20 мг вечером.

Анамнез жизни: страдает Гипертонической болезнью последние 10 лет, с максимальными значениями АД до 170 и 100 мм рт. ст., до обращения в поликлинику регулярную гипотензивную терапию не получал, ситуационно принимал Т. Капотен 50 мг. Перенесенные ОНМК, боли в области сердца и за грудиной давящего характера, при нагрузках, ИМ в анамнезе отрицает. Вредные привычки отрицает.

Наследственность: отец умер в возрасте 67 лет от ОНМК;

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. ИМТ 28 кг/м2, нормостеник. Периферических отѐков нет. ЧДД - 18 в минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца при перкуссии: правая - правый край грудины в IV межреберье, верхняя – в III межреберье, левая – на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 100 в минуту. Дефицит пульса 15 в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул, диурез без особенностей.

Представил результаты обследования, проведенные за сутки до обращения:

Клинический анализ крови без патологии, общий холестерин – 6,9 ммоль/л, креатинин 72 мкмоль/л, мочевина 6,5 ммоль/л, глюкоза натощак 4,7 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 64 в минуту, признаки гипертрофии ЛЖ.

1.Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте. Какой метод диагностики необходим для подтверждения основного заболевания?

Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 2 ст., риск очень высокий.

Повышение АД до 170 и 100 мм рт. ст., у пациента с 4 факторами риска (мужской пол, возраст, отягощенная наследственность, гиперхолестеринемия) при наличии поражений органов мишеней (признаки гипертрофии миокарда по данным ЭКГ) и при отсутствие ассоциированных клинических состояний подтверждают диагноз - Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 2 ст., риск очень высокий

Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма.

Жалобы на внезапно возникший приступ сердцебиения, у мужчины 75 лет, сопровождаемые вышеописанными симптомами, аритмичные тоны сердца при аускультации со средней частотой 100 в минуту, дефицит пульса 15 в минуту, позволяют заподозрить ФП; на пароксизмальную форму указывает внезапное начало и синусовый ритм на ЭКГ за сутки до обращения;

Гиперхолестеринемия.

Повышение уровня холестерина до 6,9ммоль/л позволяют выставить диагноз гиперхолестеринемии.

Для подтверждения необходима регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

2.В приемном отделении городской больницы выполнено ЭКГ: зубцы P отсутствуют, волны f, лучше выраженные в aVF, II, III, V1, V2 , средняя ЧСС для желудочков 110 в минуту. Подтвержден ли предварительный диагноз? Обоснуйте. Какова дальнейшая тактика врача приемного отделения?

Результат ЭКГ подтверждает предварительный диагноз.

Пациенту показана госпитализация в кардиологическое отделение для восстановления синусового ритма в ближайшие 48 часов.

3.Составьте дальнейший план обследования для данного пациента.

Клинический анализ крови, глюкоза, креатинин (+определение расчетной СКФ), мочевина, общ.билирубин, АСТ, АЛТ, ТТГ, Т4 свободный, ХС и липидный профиль, электролиты крови, трансторакальная ЭХОКГ, контроль ЭКГ в динамике, ФГДС;

4.Какой метод кардиоверсии предпочтителен в данном случае? Какие лекарственные препараты и в каких дозировках следует назначить пациенту?

Медикаментозная кардиоверсия (стабильная гемодинамика) а) без полноценной антикоагулянтной подготовки б) при пароксизме ФП продолжительностью до 48 часов:

препарат выбора а) Амиодарон в/в болюсно 450-600 мг. с последующей в\в инфузией до максимальной суточной дозы 1200 мг, б) далее прием Т. Амиодарон 200 мг*3 р/сутки до восстановления синусового ритма.

5.Как оценить риск тромбоэмболических осложнений? Какие препараты и в каком режиме следует назначить данному пациенту для их профилактики? Обоснуйте

Оценка по шкале CHA2 DS2 –VASc, сумма балов 2 (высокий риск ТЭО - у пациента мужчины (возраст 75 лет, гипертоническая болезнь).

С целью профилактики показан прием пероральных антикоагулянтов. А) Антагонист витамин К - Варфарин в дозе необходимой для достижения целевых значений МНО от 2,0 до 3,0 на протяжении не менее 4 недель после кардиоверсии. Б) НОАК имеют преимущество, не требуют регулярного контроля МНО, улучшают прогноз (снижение смертности). Используемые препараты: Дабигатран 150 мг*2 р/день, Апиксабан 5 мг*2 р/день, Ривароксабан 20 мг 1 р/день, Эдоксабан 60 мг\сутки.

БЛОК Б (ЗАДАЧА 11)

Больная 60 лет поступила в клинику с жалобами на одышку, боли в левой половине грудной клетки при кашле и дыхании, кровохарканье, повышение температуры до 38°С, слабость. Заболела остро 2 дня назад, когда внезапно возник приступ удушья, сопровождающийся болями в левой половине грудной клетки, сердцебиением; была кратковременная потеря сознания. Врачом неотложной помощи была предложена госпитализация, от которой больная отказалась. Сегодня приступ одышки повторился, появилось кровохарканье, госпитализирована. Состояние больной тяжѐлое, кожные покровы бледно-цианотичные. Наблюдаются отѐки нижних конечностей, больше левой, варикозное расширение вен, гиперемия кожи левой голени с цианотичным оттенком. Частота дыханий - 26 в минуту. Пульс - 110 ударов в минуту, ритмичный, малого наполнения. АД - 90/60 мм рт. ст., I тон на верхушке сердца ослаблен, акцент II тона над лѐгочной артерией. При перкуссии лѐгких определяется притупление лѐгочного звука в левой подлопаточной области, здесь же выслушивается шум трения плевры. На ЭКГ зарегистрировано увеличение зубцов Q в III отведении и S в I отведении, подъем сегмента ST и отрицательный зубец Т в III отведении, блокада правой ножки пучка Гиса.