Папка 9

БЛОК А (ЗАДАЧА 9)

Больная Д. 60 лет поступила в отделение с жалобами на одышку в покое и при физической нагрузке, приступы удушья по ночам, кашель с мокротой, увеличение живота. Кашель и одышка усиливаются в положении лѐжа на спине. Беспокоят выраженные отеки ног, тупые ноющие боли в правом подреберье, сердцебиение и перебои в работе сердца, быструю утомляемость.

Анамнез: в течение 20 лет беспокоят боли в области сердца, которые купировала нитроглицерином под язык, повышенные цифры АД в пределах 140-160/90-100 мм рт. ст. Наблюдается участковым терапевтом по поводу гипертонической болезни и ИБС. Принимает препараты не регулярно. Лечилась в стационарах неоднократно. В течение последнего года появились отѐки на ногах, стал увеличиваться в размерах живот, появилась тяжесть в правом подреберье.

При осмотре: состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Отмечается акроцианоз. В лѐгких над нижними отделами выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. При перкуссии правая граница относительной тупости сердца на 1,0 см вправо от края грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя –III ребро. Тоны ритмичные, приглушены, ЧСС - около 110 ударов в минуту. АД – 115/80 мм рт. ст. Пульс ритмичный, 110 в минуту. Живот увеличен в размерах, пупок выбухает. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Печень на 5 см ниже края рѐберной дуги, плотноватая, болезненная при пальпации, край еѐ закруглѐн. На ногах выраженные отѐки.

1.Предположите наиболее вероятный диагноз

ИБС.

Стенокардия напряжения и покоя. IV ф. кл. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 2 ст. риск 4. ХСН III ст., IV ф. кл.

2.Обоснуйте поставленный диагноз

У больной типичный болевой синдром при стенокардии,

приступы сердечной астмы по ночам и в положении лежа,

выраженный отечный синдром по малому и большому кругу кровообращения,

повышение цифр АД

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Правильный ответ на вопрос

А. Лабораторные методы обследования

ОАК; К⁺ , Na⁺, креатинин, СКФ, Глюкоза, липидный профиль, печеночные ферменты, ОАМ, уровень натрийуретических гормонов

Б. Инструментальные методы

ЭКГ, ЭХОКГ, Rg-легких, УЗИ внутренних органов

4.Показания к госпитализации

Госпитализация необходима при неэффективности лечения в амбулаторных условиях:

1. пациентам с IV функциональным классом ХСН, выраженной утомляемостью и снижением работоспособности, а также при неэффективности диуретиков, применяемых с целью снижения ОЦК и устранения задержки жидкости;

2. при планировании парентерального (внутривенного) введения диуретиков, вазодилататоров или ЛС с положительным инотропным действием под контролем показателей гемодинамики, требующим катетеризации лёгочной артерии;

3. у пациентов с очень низким сердечным выбросом, которым необходимо проведение терапии ЛС с положительным инотропным действием.

4. Госпитализация необходима при наличии жизнеугрожающих нарушений ритма или аритмий, ухудшающих течение ХСН.

5.Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациентки, если по результатам эхокг фракция выброса левого желудочка 36

иАПФ, Увеличивает толерантность к физическим нагрузкам, гемодинамические показатели, выживаемость, может задержать прогрессирование ХСН или привести к обратному развитию симптоматики

бета-адреноблокаторы (β-АБ), Улучшает выживаемость, фракция выброса левого желудочка и гемодинамические показатели у больных ХСН, снижает риск внезапной сердечной смерти, может задержать прогрессирование ХСН или привести к обратному развитию симптоматики

Дигоксин Улучшает толерантность к физическим нагрузкам, уменьшает количество госпитализаций. Замедляет ЧСС

Диуретики Симптоматическое лечение пациентов с признаками застоя кровообращения

БЛОК Б (ЗАДАЧА10)

Мужчина 47 лет вызвал бригаду скорой помощи в связи с появлением давящей боли за грудиной. Боль появилась 40 минут назад, в покое, не купировалась 2 дозами изокета. Пациент отмечает выраженную слабость, потливость.

Ранее боли за грудиной не беспокоили, физическую нагрузку переносил хорошо.

В течение 6 дет периодически повышалось АД до 160/100 мм рт. ст. При повышении АД принимал Каптоприл, постоянно гипотензивные препараты не получал. Курит 25 лет по 1 пачке сигарет в день. Наследственность не отягощена.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. ЧДД - 18 в минуту. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Пульс на сосудах нижних конечностях сохранѐн.

Зарегистрирована ЭКГ.

Больной доставлен в приѐмное отделение больницы с отделением рентгеноэндоваскулярных вмешательств в течение 20 минут.