Острый коронарный синдром без подъема сегмента st. Критерии постановки диагноза. Выбор стратегии лечения при окСбпSt. Организация мониторинга за пациентами.
Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) – остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. Может закончиться без развития очагов некроза миокарда (НС) или с развитием очагов некроза (ИМ, с формированием или без формирования патологических зубцов Q на ЭКГ).
Нестабильная стенокардия – остро возникшая или утяжелившаяся стенокардия, когда тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза кардиомиоцитов (выброса в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количестве, достаточном для диагностики острого ИМ). Включает пациентов с затяжным (более 20 минут) ангинозным приступом в покое, впервые возникшей, прогрессирующей и постинфарктной стенокардией.
Чаще всего исходом предварительного диагноза “ОКCбпST” является заключительный диагноз:
- ИМ без формирования патологических зубцов Q (ему соответствуют рубрики I21.4, I22.0–I.22.8);
- НС (рубрика I20.0).
- В редких случаях может сформироваться ИМ с патологическими зубцами Q на ЭКГ (в таких случаях используются рубрики I21.0–I21.3, I22.0, I22.1, I22.8)
О наличии ОКС свидетельствуют: длительный (более 20 мин.) ангинозный приступ в покое; впервые возникшая стенокардия, соответствующая как минимум II ФК; утяжеление до этого стабильной стенокардии как минимум до III ФК (стенокардия crescendo); стенокардия, появившаяся в первые 2 недели после ИМ (постинфарктная стенокардия)
ЭКГ изменения, характерные для ОКС без подъема ST:
-Переходящая элевация сегмента ST
-Стойкая или преходящая депрессия сегмента ST
-Инверсия, сглаженность, псевдонормализация зубца Т
-Изменения на ЭКГ могут отсутствовать
Диагноз ИМ устанавливают при динамическом изменении (повышение и/или снижение) концентрации сердечного тропонина в крови, которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо его увеличение > 20% при исходно повышенном уровне сердечного тропонина, если до этого он оставался стабильным (вариация £ 20%) или снижался, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда.
Симптомы ишемии миокарда:
• Остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ;
• Появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
• Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии;
• Выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарной ангиографии или атеротромбоза (или признаков нестабильной АБ) на аутопсии (для ИМ 1 типа).
В случае отсутствия изменений тропонина следует провести поввторное исследование через 1-3 ч при применении высокочувствительных методов определения сердечного тропонина, 6-12ч- с «обычной» чувствительностью.
Всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется срочно госпитализировать, предпочтительно в стационар, специализирующийся на лечении пациентов с ОКС, предпочтительно в лечебное учреждение, где возможно инвазивное лечение ОКС.
У пациентов с подозрением на ОКСбпST на догоспитальном этапе не рекомендуется проведение лабораторно-инструментальных исследований, кроме ЭКГ, направленных на подтверждение или исключение диагноза. Диагноз ОКС клинический и никаких его подтверждений на догоспитальном этапе не требуется. Регистрация ЭКГ нужна для определения патогенетического варианта ОКС (ОКСпST или ОКСбпST) и, соответственно, необходимости срочного реперфузионного лечения. Любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы.
При показаниях к инвазивной стратегии лечения ОКСбпST пациент, госпитализированный в стационар, не располагающий такими возможностями, должен быть своевременно переведен в лечебное учреждение, где реализуется программа реваскуляризации при ОКС. В зависимости от риска неблагоприятного исхода сроки КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда составляют от 2 до 72 часов после госпитализации.
Стратегии ведения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST
Неотложная инвазивная стратегия (проведение коронарографии с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда <2 ч от поступления пациента в стационар). Рекомендована при выявлении у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST признаков очень высокого риска:
• нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок;
• сохраняющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению;
• остановка сердца или жизнеугрожающие нарушения ритма;
• механические осложнения инфаркта миокарда (разрывы миокарда);
• острая СН;
• смещение сегмента ST на ЭКГ, особенно транзиторная элевация ST).
Ранняя инвазивная стратегия (проведение коронарографии с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда <24 ч от поступления пациента в стационар). Рекомендована пациентам высокого риска:
•с повышением и снижением сердечного тропонина;
• динамическими изменениями сегмента ST или зубца Т (в том числе бессимптомные);
• количеством баллов по шкале GRACE >140.
Инвазивная стратегия (проведение коронарографии с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда <72 ч от поступления в стационар). Рекомендована пациентам среднего риска:
• с СД;
• почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2);
• ФВ левого желудочка <40% или застойной СН;
• ранней постинфарктной стенокардией;
• перенесенными ранее ЧКВ или аортокоронарное шунтирование;
• количеством баллов по шкале GRACE 109-140 или рецидивом симптомов либо установленной ишемией по данным неинвазивных тестов
В остальных случаях медикаментозное лечение и коронарография с решением вопроса о целесообразности реваскуляризации миокарда проводятся при возобновлении ишемии миокарда, положительном результате провокационного теста (нагрузочной пробы), возникновении осложнений.
Принципы лечения:
1.При сохраняющейся ишемии миокарда рекомендуется скорейшее начало использования бета-адреноблокаторов (Бисопролол 1,25 мг). Дополнительные основания для раннего начала применения бета-АБ – АГ, тахикардия, тахиаритмии.
2.Если есть противопоказания к бета-АБ для устранения симптомов рекомендуются верапамил или дилтиазем
3.У пациентов с ОКСбпST при ФВ ЛЖ £ 40%, АГ, СД, ХБП рекомендуются инг АПФ
4.Аторвастатин в суточной дозе 40–80 мг или розувастатин в суточной дозе 20–40 мг.
5.В начале лечения рекомендуется тройная антитромботическая терапия (АСК+ингибитор Р2Y12-рецептора тромбоцитов+антикоагулянта -4недели) с последующим переходом на сочетание АСК+ингибитор Р2Y12-рецептора тромбоцитов: АСК в дозе 75–100 мг 1 раз в сутки, клопидогрел в дозе 75 мг 1 раз в сутки, ривароксабан 2,5мг 2р в сутки