3. Фенотипы хобл. Вопросы дифференциальной диагностики и тактики ведения.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся частично необратимым, неуклонно прогрессирующим ограничением воздушного потока, вызванного аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на повреждающие факторы внешней среды – курение, вдыхание частиц или газов. Под термином «ХОБЛ» подразумевают сочетание хронического бронхита и эмфиземы легких.

Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов хобл.

Признаки	Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик»)	Преимущественно бронхитический тип («синий отечник»)
Возраст (лет) на момент диагностики ХОЗЛ	Около 60	Около 50
Особенности внешнего вида	Сниженное питание Розовый цвет лица Конечности-холодные	Повышенное питание Диффузный цианоз Конечности-теплые
Преобладающий симптом	Одышка	Кашель
Мокрота	Скудная - чаще слизистая	Обильная - чаще слизисто-гнойная
Бронхиальная инфекция	Нечасто	Часто
Легочное сердце	Редко, лишь в терминальной стадии	Часто
Рентгенография органов грудной клетки	Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце	Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца
Гематокрит, %	35 - 45	50 - 55
PaO2	65 - 75	45 - 60
PaCO2	35 - 40	50 - 60
Диффузионная способность	Снижена	Норма, небольшое снижение

При смешанном фенотипе сочетаются клинические и лаборатоно- функциональные показатели бронхитического и эмфизематочного фенотипов.

Диагностика

Физикальные признаки

Обычно возникают при тяжелом ХОБЛ. Наиболее характерны: центральный цианоз, синюшность слизистых, большая бочкообразная грудная клетка, уплощение куполов диафрагмы, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание нижних межреберий при вдохе, уменьшение сердечной тупости при перкуссии, расширение ксифостернального угла, увеличение частоты дыхания (>20/мин), уменьшение глубины дыхания. Наблюдаются удлиненный выдох, пациенты выдыхают через сомкнутые губы (чтобы замедлить выдох и улучшить опорожнение легких); при аускультации - ослабление дыхательных шумов, свистящие хрипы при спокойном дыхании, потрескивание на вдохе, сердечные тоны лучше всего выслушиваются в области мечевидного отростка.

Рентгенологические признаки

При рентгенологическом исследовании видно легкие большого объема, низкое стояние диафрагмы, узкая тень сердца, увеличенное ретростернальное воздушное пространство, иногда определяются эмфизематозные буллы.

Рентгенография грудной клетки при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациентов с бронхитическим фенотипом II (А), III (В) и IV (С) степени тяжести по данным спирометрии согласно классификации Международной инициативной группы по проблемам хронических обструктивных заболеваний легких (GOLD). От А к С заметно усиление легочного сосудистого рисунка по сравнению с нормой, ухудшение его четкости, появление извилистости и невозможность проследить ход сосудов от центра к периферии.

Рентгенография грудной клетки при хронической обструктивной болезни легких у пациентов с эмфизематозным фенотипом II (А), III (В) и IV (С) степени тяжести по данным спирометрии согласно классификации Международной инициативной группы по проблемам хронических обструктивных заболеваний легких (GOLD). От А к С заметна прогрессирующая утрата легочных сосудов. Можно видеть постепенное увеличение объема легочной паренхимы и уменьшение ее плотности.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)

Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден с помощью спирометрии. Измеряются: форсированная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁). Для диагностики ХОБЛ и определения степени тяжести рекомендуется определение ОФВ₁ после приема бронхолитика 

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ (GOLD, 2003)

• 0 – риск развития болезни:

- нормальная спирометрия;

- хронические симптомы (кашель, продукция мокроты);

• I – легкое течение:

- ОФВ₁/ФЖЕЛ<70% от должного;

- ОФВ₁ ≥80% от должного (здесь и далее ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за 1 секунду);

- наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота);

• II – среднетяжелое течение:

- ОФВ₁/ФЖЕЛ<70% от должного;

- 50%≤ОФВ₁<80% от должных значений;

- наличие или отсутствие хронических симптомов;

• III – тяжелое течение:

- ОФВ₁/ФЖЕЛ<70% от должного;

- 30%≤ОФВ₁<50% от должных значений;

- наличие или отсутствие хронических симптомов;

• IV – крайне тяжелое течение:

- ОФВ₁/ФЖЕЛ<70% от должного;

- ОФВ₁≤30% от должного или ОФВ₁<50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью (PaO2≤60% мм рт. ст. и/или PaCO₂ ≥ 50 мм рт. ст.);

+- наличие кашля, мокроты, одышки, клинических признаков правожелудочковой недостаточности.

Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными клиническими проявлениями – кашлем и одышкой.

Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы более выражены по утрам.

Выделяют две клинические формы заболевания – эмфизематозную и бронхитическую.

Лечение: Отказ от курени

Препараты:

КДБА (сальбутамол,фенотерол) (100 мкг\дозу 2-4 дозы\ сутки) ДДАХ(Тиотропия бромид) (2,5 мкг\дозу 2р\сутки)

ДДБА (Формотерол) (12 мкг\доза 2 р\сутки) ИГКС (Будесонид)

КДАХ(Ипратропия бромид)

ДДАХ \ ДДБА (ТИОТРОПИЯ БРОМИД \ Формотерол)

ИГКС \ ДДБА (Будесонид \ формотерол) (80 мкг\доза 2 р\сутки)

Билет 52

1. Хронический гастрит. Определение. Этиология. Особенности диагностики, клинических проявлений и ведение больных с аутоиммуным атрофическим гастритом

К 29 Хронический гастрит (ХГ) – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением процессов нормальной регенерации, постепенным развитием атрофии железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функций желудка.

Классификация(АВС):

• гастрит типа А (аутоиммунный), характеризующийся наличием антител к париетальным клеткам, высоким уровнем гастрина в крови и преимущественным поражением тела желудка;

• гастрит типа В, развивающийся в результате инфицирования слизистой Н.р. и бактериального воспаления преимущественно антрального отдела желудка и характеризующийся нормальным или сниженным уровнем гастрина в крови и отсутствием иммунных нарушений;

гастрит типа С (химикотоксический), который развивается в результате дуоденогастрального рефлюкса или воздействия на слизистую некоторых лекарственных средств (чаще всего нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)) или химических веществ