2.Вопросы классификации пневмонии. Стандарты лечения в зависимости от тяжести течения и этиологии. Вопросы профилактики

Пневмонии – группа острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Классификация пневмонии:

• Внебольничная

• Внутрибольничная (нозокомиальная)

• Аспирационная

• Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

По этиологии:

-пневмококковые / стрептококковые / стафилококковые / хламидиазные / микоплазменные и т.д.;

По тяжести течения:

Нетяжелая / Тяжелая

Тяжелая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом

Критерии диагностики пневмонии следующие. Клинические: повышение температуры тела, кашель, физикальные изменения в легких, дыхательная недостаточность. Рентгенологические: инфильтративные изменения в легких. Лабораторные: наличие островоспалительных изменений в гемограмме. Поскольку пневмония часто (до половины случаев и более) «немая», без классических физикальных симптомов, за основу диагностики следует принимать общие симптомы. Приводимый ниже диагностический алгоритм имеет чувствительность и специфичность выше 95% (рис. 1). Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания — wheezing) с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается изредка при атипичных формах и внутрибольничном заражении

Критерии тяжелой пневмонии (ТВП):

• Клинико-инструментальные:

• Острая дыхательная недостаточность:

ЧД > 30 в мин SaO2 < 90%

• Гипотензия (САД <90, ДАД<60 мм.рт.ст)

• Двух-/многодолевое поражение легких

• Нарушение сознания, Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и т.д.)

• Анурия

• Лабораторные:

• Лейкопения < 4*10^9/л или лейкоцитоз > 25*10^9/л

• Гипоксемия (PaO2<60 мм.рт.ст), Гемоглобин <100 г/л, Гематокрит <30%

• Острая почечная недостаточность (креатинин крови >176,7 мкмоль/л, азот мочевины > 7 ммоль/л)

• Принципы АБ-терапии:

17. Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и их резистентности.

18. Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации.

*Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков.

19. Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (оптимально - не позднее 4 ч с момента верификации диагноза) для улучшения прогноза

20. При нетяжелой пневмонии у амбулаторных пациентов используется пероральная, а у госпитализированных ступенчатая АБ-терапия. (Ступенчатая - последовательное использование 2-х форм (парентеральной и пероральной) одного и того же антибиотика).

Выбор АБТ (как нам это давала Киняйкина на 4 курсе, отвечала Синенко на экзамене, проканало):

• На амбулаторном этапе:

Бета-лактам+макролид

Бета-лактам+респираторный фторхинолон (левофлоксацин/моксифлоксацин)

Пероральные формы.

• На госпитальном этапе:

Бета-лактам+макролид+цефалоспорин III поколения (в/в)

Бета-лактам+фторхинолон+цефалоспорин III поколения (в/в)

При достижении стабильности переходят на пероральные формы (ступенчатая АБТ).

• В отделении интенсивной терапии:

Используются антибиотики резерва - ванкомицин, линезолид, меропенем.

Лечение:

При внегоспитальной пневмонии - пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин), макролиды, цефалоспорины.

Для лечения внутрибольничных пневмоний - пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), карбапенемы, аминогликозиды.

При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию. Курс лечения может продолжаться от 7 до 14 дней, возможна смена антибиотика.

Симптоматическая терапия. проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств

Профилактика ВП: вакцинация от гриппа и пневмококка, отказ от курения.

• Пациентов старше 65 лет и иммунокомпрометированных пациентов** рекомендуется первоначально вакцинировать однократно ПКВ 13**, а затем (через 12 мес.) ППСВ 23** с последующей ревакцинацией ППСВ 23** каждые 5 лет с целью повышения эффективности вакцинопрофилактики

Пациентам 18-64 лет, не относящимся к группе иммунокомпрометированных, рекомендуется вакцинация ППСВ 23** однократно с целью соблюдения стратегии вакцинопрофилактики.