2 Цирроз печени. Определение. Этиология, патогенез. Классификация. Диагностика, дифференциальная диагностика. Осложнения.

Цирроз печени – диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры органа с образованием узлов. ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени.

Прогноз жизни при ЦП зависит от осложнений: печеночная энцефалопатия, кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, асцит (с или без инфицирования), гепаторенальный синдром, гипонатриемия разведения, инфекционные осложнения.

Этиология

• Часто: хронические вирусные гепатиты В и С, алкогольные, криптогенные

• Нечасто: первичный билиарный цирроз (холангит), аутоиммунный гепатит

• Очень редко: гемохроматоз (перегрузка железом), болезнь Вильсона-Коновалова (перегрузка медью), недостаточность альфа1-антитрипсина, вторичный билиарный цирроз, кардиальный цирроз (хроническая правожелудочковая недостаточность), синдром Бадда-Киари (вследствие нарушения венозного оттока из печени), лекарственные средства

Причины: длительный синдром цитолиза (гепатиты, НАЖБП), длительный синдром холестаза (первичный билиарный холангит, склерозирующий холангит) > непрерывный некроз клеток печени, регенерация, нарушение архитектоники печеночной дольки > диффузный фиброз, изменение сосудистого русла печени и трансформация ткани в аномальные узлы-регенераты.

Прямое действие этиологического фактора > развивается иммунный ответ > гибель гепатоцитов > массивные некрозы паренхимы. При некрозе гепатоцитов выделяются цитокины, хемокины и факторы роста > они стимулируют регенерацию клеток и процесс фиброза. Регенерация гепатоцитов без должной координации > формируются участки избыточной регенерации печеночных клеток (узлы регенерации) > они сдавливают кровеносные сосуды и желчные протоки > нарушается микроциркуляция, возникает портальная гипертензия и холестаз. Узлы регенерации служат основой для формирования регенеративных аденом печени, которые со временем могут трансформироваться в аденокарциномы.

Классификация

По этиологии: вирусные, алкогольный, аутоиммунный, при метаболических нарушениях (гемохроматозе, болезни Вильсона-Коновалова, дефиците альфа1-антитрипсина, гликогенозе IV типа, галактоземии), холестатический, при обструкции венозного оттока из печени, токсические и лекарственные, детский индийский цирроз, сифилитический, неясной этиологии

По клиническим признакам

• стадия: начальная, выраженных проявлений, терминальная

• фаза: активная, неактивная

• степень функциональных нарушений: легкая, средняя, тяжелая

• портальная гипертензия: скрытая, умеренная, резко выраженная

• гиперспленизм: отсутствует, выражен

По морфологическим признакам

• макронодулярный (крупноузловой >3 мм)

• микронодулярный (мелкоузловой 1-3 мм)

• смешанный (микро-макронодулярный)

Клиника

• боли в правом подреберье, похудание, телеангиоэктазии, энцефалопатия (1-нарушение ритма сна, тремор кистей, 2-дезориентация, астериксис, 3-прекома, 4-кома).

Диагностика

• Фиброэластометрия, биопсия печени, УЗИ, УЗДГ сосудов портальной системы, ФГДС, сцинтиграфия печени, ангиография

• ОАК, БАК (увеличение АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ, билирубина, гипопротеинемия, гипоальбуминемия)

• Маркеры гепатитов

Критерии диагностики цирроза печени

1. Признаки фиброза печени (плотный неровный край печени при пальпации, данные ультразвуковой эластографии, повышенные маркеры фиброза).

2. Признаки портальной гипертензии (варикозные изменения изменения вен пищевода, желудка, вокруг пупка и в боковых отделах живота, асцит, увеличенная селезенка).

3. Симптомы печеночной недостаточности (энцефалопатия, истощение, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, удлинение протромбинового времени и другие).

4. Данные биопсии печени (если возможна и показана).

Дифференциальный диагноз при циррозе печени проводится в отношении этиологического фактора, а также причин ПГ

Обструкция желчевыводящих путей. Характерны желтуха с лихорадкой и без нее, боли в животе. Типично увеличение концентрации билирубина и активности щелочной фосфотазы и трансаминаз. При УЗИ, КТ, МРТ, обнаруживается расширение внутрипеченочных желчных протоков и общего желчного протока, иногда причину обструкции ( например камень).

Алкогольный гепатит: желтуха, лихорадка, лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, симптомы алкогольной болезни печени, алкогольный анамнез. Для подтверждения диагноза проводят УЗИ печени ( признаки цирроза, портальной гипертензии) в ряде случаев возникает необходимость в биопсии печени.

Токсическое воздействие лекарственных ЛС и других веществ: указания в анамнезе на их употребление.

Вирусные гепатиты В анамнезе могут быть указания на желтуху дискомфорт в животе, тошноту, рвоту, увеличение активности трансаминаз. Клиническая картина может варьировать от минимальных симптомов (при хроническом гепатите С) до фульминантной печеночной недостаточности. Для установления диагноза необходимо серологическое исследование на маркеры вирусов.

Диагностические критерии постановки диагноза:

1) Жалобы:

• сонливость, слабость, повышенная утомляемость (при выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печёночную энцефалопатию); кожный зуд, иктеричность склер и слизистых оболочек, уздечки языка, потемнение мочи (как правило, свидетельствует о печеночной недостаточности);

• увеличение живота в объёме за счёт скопившейся жидкости (может скапливаться более 10 – 15 литров), при большом её количестве создаётся картина «напряжённого асцита», выбухание пупка; расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы»;

• кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, петехиальные кровоизлияния, синячки в местах инъекций вследствие нарушения синтеза факторов свёртывания крови в печени и тромбоцитопении при гиперспленизме; рвота с примесью крови, мелена, ректальные кровотечения из варикозно расширенных вен; лихорадка (при присоединении инфекций);

• затруднение дыхания при выраженном асците (вследствие повышенного внутрибрюшного давления и ограниченной подвижности диафрагмы, гидроторакса); снижение либидо, аменорея.

2) Физикальное обследование позволяет выявить:

• телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице; ладонная эритема;

• желтуха; гинекомастия; атрофия яичек; отёки ног (при асците);

• шум Крювелье – Баумгартена (сосудистый шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей);

• контрактура Дюпюитрена, более типичная для алкогольного генеза цирроза печени;

• изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек;

• атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения на лобке и в подмышечных впадинах (у мужчин);

• увеличение околоушных слюнных желез (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом);

• печёночный запах возникает (при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печёночной комы и сопровождает его); хлопающий тремор;

• кровоподтеки и другие проявления геморрагического синдрома;

• афты, язвы в полости рта; гепатомегалия или уменьшение печени, спленомегалия.

3) Лабораторная диагностика. ОАК (анемия, тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ); ОАМ (протеинурия, микрогематурия, билирубин в моче); биохимическое исследование крови (гипербилирубинемия, диспротеинемия, за счет увеличения количества глобулинов, повышение уровня осадочных проб - сулемовая, тимоловая, повышение уровня трансаминаз - АЛТ АСТ и ЩФ); маркёры вирусной инфекции, иммунологический анализ.