2.Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при нефротическом синдроме.

Нефротический синдром - симптомокомплекс, сопровождающийся протеинурией, гипоальбуминемией, отёками и гиперлипидемией.

• Протеинурия свыше 3,5 г/сут (у детей >50 мг/кг в сут или >1000 мг/м2, отношение белка к креатинину мочи > 2,0 мг/мл).

• Гипоальбуминемия (уровень белка крови у взрослых ‹30 г/л, у детей - ‹25 г/л).

• Отёки (от латентных до анасарки).

• Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия >5,1 ммоль/л, гипертриглицеридемия, гиперфосфолипидемия).

Цирроз печени- с постепенного появления асцита, Наличие вирусного гепатита – В, С, злоупотребление алкоголем, протеинурия- не характерна, гиперазотемия- при развитии гепато-ренального синдрома, чаще при преренальной ОПП, бх- Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, Гиперферментемия (АЛТ, АСТ, ГГТП), гипербилирубинемия, тромбоцитопения

Застойная ХСН- Постепенное нарастание отеков на нижних конечностях (месяцы, годы), Одышка, утомляемость, отеки –плотные, на нижних конечностях с трофическими изменения кожи, гиперхолестеринемия, повышение гематокрита, снижение СОЭ, Снижение ФВ <60%, диастолическая дисфункция, признаки ГЛЖ

Тактика лечения/ведения(ликвидация экстраренальных симптомов+достижение частичной ремисси ;): Немедикаментозное лечение: Режим: • свободный, дозированная физическая активность по 30минут 5 раз в неделю. • ограничение употребления натрия хлорид (поваренной соли) < 1-2г/сут Медикаментозное лечение: Фуросемид 1-3мг/кг/сут внутривенно однократно болюсно или Торасемид 5-10-20мг внутрь. Для пациентов с рефрактерными отеками используется комбинация петлевых и тиазидоподобных (Индапамид 2,5-5мг) диуретиков и/или калийсберегающих диуретиков (Спиронолактон 25-100мг/сут), в тяжелых случаях (риск развития нефротического криза) - комбинация диуретиков и альбумина (10%-100мл)

При отсутствии симптомов острого почечного повреждения назначаются с антигипертензивной целью ингибиторы АПФ (Периндоприл 5-20мг/сут) или БРА (Вальсартан 80-320мг/сут). При сохраняющейся гипертонии или наличии ОПП назначают блокаторы Са-каналов (Амлодипин 5-30мг/сут, Дилтиазем 90-320мг/сут, Нифедипин 10-30мг сублингвально При наличии тахикардии и/или симптомов ХСН дополнительно назначают бета-блокаторы – карведилол 12,5-50мг/сут в 2 приема внутрь. Патогенетическая терапия НС правомочна только после верификации морфологического диагноза.

3.Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. Базисная терапия. Показания к эрадикации н.Pylori. Современные методы.

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии. Ведущим проявлением ЯБ служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка или ДПК.

Во время обострения язвенной болезни пациент может испытывать сильные боли ниже грудины или с правой стороны чуть выше пупка. Чаще всего такие боли особенно сильно проявляются натощак. После приема пищи они могут стихать. Связано это с повышением концентрации соляной кислоты в желудке. Очень часто многие пациенты чувствуют неприятную изжогу, а также умеренную и тупую боль, которая обычно появляется спустя 2-3 часа после еды.Тошноту и рвоту. Пациенты, страдающие от этой болезни, чаще всего испытывают тошноту не постоянно, а только после приема пищи. Снижение аппетита. Многие пациенты говорят о том, что у них полностью отсутствует аппетит. В результате может наблюдаться быстрая потеря веса

Контроль эрадикации:

Терапия первой линии ИПП (омепразол- 20мг) 2 р/сут + кларитромицин 500 мг 2 р/сут + амоксициллин 1000 мг 2 р/сут или метронидазол 500 мг 2 р/сут Курс лечения - 7 дней (14 дней) При неэффективности терапии первой линии – Терапия второй линии ИПП (омепразол - 20мг) 2 р/сут + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 р/сут метронидазол 500 мг 2 р/сут + тетрациклин 500 мг 4 р/сут Курс лечения - 7 дней (14 дней)

Лечение:

Всем пациентам с ЯБ с целью ускорения заживления язв рекомендуется диетотерапия

Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса в течение 4–6 недель

При неэффективности ИПН или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется назначение в течение 4–6 недель блокаторов Н2 -гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин)

Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии

Схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки)

В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии: 1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПН (удвоенной по сравнению со стандартной). 2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПН и кларитромицином до 14 дней.

3) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10–14 дней

73 билет

1.Клинические проявления острого коронарного синдрома. Вопросы дифференциальной диагностики с другими причинами болей в грудной клетке (с расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом, тромбоэмболией легочной артерии и др.).

Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) – остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. Может закончиться без развития очагов некроза миокарда (НС) или с развитием очагов некроза (ИМ, с формированием или без формирования патологических зубцов Q на ЭКГ).

Нестабильная стенокардия – остро возникшая или утяжелившаяся стенокардия, когда тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза кардиомиоцитов (выброса в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количестве, достаточном для диагностики острого ИМ). Включает пациентов с затяжным (более 20 минут) ангинозным приступом в покое, впервые возникшей, прогрессирующей и постинфарктной стенокардией.

Клиническая картина

жалобы на боль в области сердца или за грудиной, одышку смешанного характера при физической нагрузке или в покое, тошноту, головокружение, потливость, сердцебиение.

боль за грудиной или в левой половине грудной клетки различной интенсивности, иррадиирующая в левую руку, шею, челюсть, межлопаточное пространство, возникшая при физической нагрузке или психоэмоциональном перенапряжении, часто сопровождающаяся страхом смерти. Боль может купироваться после прекращения физической нагрузки или после приема нитратов.

возбуждены или могут быть заторможены, кожный покров бледный, часто повышенной влажности, акроцианоз.

При тромбоэмболии легочной артерии - внезапно возникает выраженная одышка, которая не усиливается в горизонтальном положении. Боль локализуется в боковых отделах грудной клетки, имеет связь с дыханием и может сопровождаться кровохарканьем.

Острое расслоение аорты - упорный болевой синдром продолжается несколько часов и не купируется нитратами и анальгетиками. Боль локализуется по центру грудной клетки, в спине; может быть иррадиация боли вниз по позвоночнику.

При пневмотораксе возникает острая боль в боковых отделах грудной клетки.