3. Хроническая болезнь почек. Классификация, факторы риска развития и прогрессирования хбп. Маркеры повреждения почек.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.

ХБП и этиология повреждения почек. Понятие ХБП является наднозологическим, однако не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек. С другой стороны, ХБП не является формальным объединением хронических повреждений почек различной природы, как нередко полагают некоторые критики данной концепции. Причины выделения этого понятия базируются на единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почечной ткани, общности многих факторов риска развития и прогрессирования заболевания и вытекающих отсюда способов терапии, первичной и вторичной профилактики. При этом особое внимание уделяется «неиммунным» факторам патогенеза (функционально-адаптивным, метаболическим и др.). Такие механизмы в той или иной степени действуют при хронических поражениях почек любой этиологии, их значимость возрастает по мере уменьшения количества действующих нефронов и именно эти факторы, наряду с этиологией исходного процесса, определяют прогноз дисфункции почек.

Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ

Классификация стадий ХБП приведена в таблице. Данный подход основан на оценках прогноза в терминах риска существенных фатальных и нефатальных событий – острого повреждения почек (ОПП), ТПН (ХБП С5), общей и сердечно-сосудистой смертности. Риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, ОПП и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина и уровня СКФ.

Обозначение стадий ХБП	Характеристика глобальной функции почек	Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м2
С1	Высокая или оптимальная*	>90
С2	Незначительно сниженная*	60-89
С3а	Умеренно сниженная	45-59
С3б	Существенно сниженная	30-44
С4	Резко сниженная	15-29
С5	Терминальная почечная недостаточность (Д/Т)**	<15

*-если по УЗИ и всем анализам все идеально на протяжении 3 и более месяцев, то стадию ХБП 1 и 2 мы не выставляем, ** Д-диализ/Т-трансплантация почки (указываем в диагнозе)

Градации альбуминурии (мг/сутки)

A1	A2	A3	А4
Оптимальная или повышенная	Высокая	Очень высокая	Нефротическая
<10-29	30-299	300-1999*	≥2000**

Примечание: * – соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г; ** – соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г.

Диагностика.

Маркеры почечного повреждения (один или больше):

• Альбуминурия (экскреция альбумина с мочой ≥ 30 мг/24 час, отношение Альбумин/Креатинин мочи ≥30 мг/г (≥3 мг/ммоль))

• Изменение мочевого осадка, канальцевая дисфункция, гистологические изменения, структурные изменения почек при визуализирующих методах исследования, трансплантация почки в анамнезе, изменения электролитного состава крови и мочи.

Снижение СКФ. СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (категории СКФ 3а-5)

Эти признаки более 3 месяцев!!!

33% больных СД имеют ХБП, 20% с АГ имеет ХБП. СД и АГ – ведущие причины терминальной ХБП в мире (73% от всех больных ХБП)

Необходимо учитывать, что для ранних стадий ХБП(1-3а) характерно малосимптомное течение. Явные клинические проявления и изменения почек по данным визуализирующих методов исследования, как правило указывает на далеко зашедший процесс (например, вторично сморщенная почка)

Важно: скрининг! Моча на альбумин и креатинин, СКФ! Предиктивная диагностика! направлена на выявление ранних стадий ХБП, своевременное лечение! Регулярные обследования пациенты с СД и АГ! Так же регулярные обследования: другие сердечно-сосудистые заболевания; операции на почках, обструктивные заб-я мочевых путей; аутоиммунные и инфекционные сист-е заб-я; болезни нервной системы и суставов, требующие регулярного приёма анальгетиков и НПВП(≥4 раза в неделю), случаи терминальной почечной недостаточности или наследственные заб-я почек в семейном анамнезе; случайное выявление гематурии или протеинурии в прошлом.

Основные маркеры повреждения почек, позволяющие предполагать наличие ХБП

Маркер	Замечания
Альбуминурия/протеинурия	Стойкое повышение экскреции альбумина с мочой более 10 мг/сут (10 мг альбумина/г креатинина) – см. рекомендацию
Стойкие изменения в осадке мочи	Эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия),
Изменения почек при визуализирующих методах исследования	Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др.
Изменения состава крови и мочи	Изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения КОС и др.(В том числе, характерные для «синдрома канальцевой дисфункции» (синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера, и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и др.)
Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 кв.м	При отсутствии других маркеров повреждения почек (см. рекомендацию)
Патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии	Должны приниматься во внимания, изменения, несомненно, указывающие на «хронизацию» процесса (склеротические изменения почек, изменения мембран и др.)

Билет 9.