67 Билет

1.Гипертонические кризы. Причины. Клинические проявления. Критерии диагностики. Прогнозирование осложнений. Тактика ведения. Принципы лечения

Гипертонические кризы.(опр): cостояние, вызванное значительным повышением АД, ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД. Главная и обязательная черта гипертонического криза – это внезапный подъем АД до индивидуально высоких цифр.

Причины.

Провоцирующие факторы	Рефлекторные	Гемодинамические	Ишемические
-Прекращение приема гипотензивных лекарственных средств -Психоэмоциональный стресс -Хирургические операции -Избыточное потребление соли и жидкости -Прием гормональных контрацептивов -Физическая нагрузка -Злоупотребление алкоголем -Метеорологические колебания -Употребление симпатомиметиков -Прием наркотиков	Боль Тревога «Перерастянутый» мочевой или желчный пузырь Острое нарушение уродинамики при аденоме предстательной железы и мочекаменной болезни Синдром апноэ во сне Психогенная гипервентиляция	Тахикардия Гиперволемия Гипертермия	Ишемия миокарда Ухудшение почечного кровотока Преэклампсия и эклампсия

Критерии диагностики. Диагноз гипертонического криза = уровень АД + резкий подъем АД + клиническая симптоматика криза.

Осложнения. Возможные осложнения ГК включают развитие

• гипертонической энцефалопатии

• острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда)

• острой левожелудочковой недостаточности

• расслоения аорты

Как осложненный расценивают криз

• при феохромоцитоме

• в случае преэклампсии или эклампсии беременных

• при тяжелой артериальной гипертензии

• при ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием

• травмой головного мозга

• при артериальной гипертензии у послеоперационных больных

• и при угрозе кровотечения

• на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

Тактика ведения. Рутинное обследование при всех возможных вариантах криза включает фундоскопию, ЭКГ, общий анализ крови, определение фибриногена, креатинина, рСКФ, электролитов, ЛДГ, гаптоглобин, оценку альбуминурии и микроскопию осадка мочи, тест на беременность у женщин детородного возраста. Специфическое обследование по показаниям может включать определение тропонина, МВ-КФК, НУП, рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ, КТ-ангиографию аорты и ее ветвей, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ почек, исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин)

Темп снижение АД при ГК:

-Высокое давление, в случае если нет признаков острого ПООГ или бессимптомное повышение САД >220 мм.р. ст. и/или ДАД ≥ 120 мм рт. ст. (Неосложненный (не жизнеугрожающий)). В этом случае следует применить перос антигипертензивные преп. И снижать АД ПОСТЕПЕННО снижение АД в течение 2–6 часов с последующим подбором постоянной антигипертензивной терапии.

-В случае если ГК осложненный (жизнеугрожающий) необходимо парентерально дать атигипертензивные препараты и снижать АД следует БЫСТРО снижение АД в течение 30–120 мин на 15–25% В течение 2–6 ч уровень АД 160/100 мм рт. ст. Далее пероральные препараты. ПРЕПАРАТЫ Каптоприл* 12,5–25 мг, Фуросемид* 25–50 (40–80) мг, Клонидин** 0,075– 0,15 мг, Нифедипин* 10–20 мг, Метопролол* 25–100 мг, Пропранолол 10–20 мг, Моксонидин* 0,4 мг.

Профилактика. Своевременное посещение пациенов с ГБ на диспансерный прием и прием Лек. Ср-в

2.Экссудативный плеврит. Этиология. Диагностика. Принципы лечения.

Экссудативный плеврит - это поражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с явлениями экссудации – образованием и накоплением выпота в плевральной полости.

Этиология:

• Инфекционные экссудативные плевриты - осложнение патологических легочных процессов. (туберкулез легких, пневмония, бронхоэктазы, абсцесс легких, поддиафрагмальный абсцесс).

• Асептические экссудативные плевриты. (аллергические выпоты - лекарственная аллергия, экзогенный аллергический альвеолит).

• Сопровождают ДЗСТ - РА, ревматизм, склеродермия, СКВ и др.

• Посттравматические экссудативные плевриты (сопровождают закрытую травму грудной клетки, перелом ребер, спонтанный пневмоторакс, электроожоги, лучевую терапию).

• Выпоты опухолевой этиологии (при раке плевры (мезотелиоме), раке легкого, лейкозах, метастатических опухолях из отдаленных органов).

• Застойный экссудативный плеврит (СН, ТЭЛА).

• Диспротеинемические экссудативные плевриты (при нефротическом синдроме (гломерулонефрите, амилоидозе почек, липоидном нефрозе), циррозе печени, микседеме и др).

• Ферментогенный экссудативный плеврит (панкреатит).

• Геморрагический плеврит (авитаминозы, геморрагический диатез, заболевания крови).

Клин.признаки: боль/тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, кашель, одышка, заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку. Симптомы усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях. Нарастающая ДН проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом, тахикардией, гипотонией. Также возможны потливость, слабость. лихорадка, озноб, интоксикация, головная боль, отсутствие аппетита.

Физикально: при осмотре - отставание пораженной половины грудной клетки (она увеличена в объеме, межреберные промежутки выбухают) в акте дыхания. Пальпаторно - ослабление голосового дрожания. При перкуссии - определяется тупой звук. Аускультативно над зоной экссудата дыхательные шумы не определяются.

Диагностика:

• Рентгенографии или КТ легких (интенсивное гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону).

• УЗИ плевральной полости

• Плевральная пункция (цитологический, бактериологический и биохимический анализы плевральной жидкости).

Лечение:

Удаление скопившейся жидкости из плевральной полости и расправление поджатого экссудатом легкого (дренирование плевральной полости), а также выяснении характера экссудата (серозная жидкость или гной). При инфекционной природе выпота применяют антибиотики широкого спектра действия. С учетом основного диагноза назначается медикаментозная терапия анальгетиков, противовоспалительных, противокашлевых, десенсибилизирующих, мочегонных средств, кислородотерапия, переливание плазмозамещающих растворов

3.Функциональная диспепсия. Определение понятия. Клинические варианты функциональной диспепсии. Диагностика и дифференциальный диагноз с раком желудка, ГЭРБ, хроническим панкреатитом. Особенности лечения.

под ФД понимают комплекс жалоб, 4 включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 месяцев) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями.

Клиника: ощущением переполнения желудка и тяжести после приема пищи, ранним насыщением во время еды, метеоризмом, тошнотой, усугублением дискомфорта в желудке после еды. Снижение веса, возможно наличие крови в стуле. Дисфагия.

Язвенноводобный вариант: Боли локализованы в подложечной области Боли проходят после приема антацидов Голодные боли Ночные боли Периодические боли Дискинетический вариант: Чувство быстрого насыщения Чувство переполнения в эпигастрии Тошнота Ощущение вздутия верхней части живота Ощущение дискомфорта, усиливающееся после еды. Неязвенная диспепсия (функциональная диспепсия) диагностируется при наличии у пациента диспепсических проявлений и отсутствии патологических изменений по данным объективного обследования и эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и/или других исследований (например, лабраторные анализы, визуализирующие исследования).

Диагностика:

Диагноз может быть выставлен в следующих случаях (диагностические критерии СФД): Наличие одного или нескольких из перечисленных симптомов: Чувство переполнения после приема пищи Чувство быстрого насыщения Боль в эпигастрии Жжение в эпигастрии Отсутствие структурных изменений, которые могли бы вызвать эти симптомы. (симптомы не менее 3 мес., дебют – не менее 6 мес.)

Лабораторные и инструментальные данные 1. Общий анализ крови, мочи, кала: в норме. 2. БАК: без отклонений от нормы. 3. Исследование секреторной функции желудка: довольно часто обнаруживает желудочную гиперсекрецию и повышение уровня свободной соляной кислоты.

4. ФЭГДС: слизистая оболочка желудка в норме, иногда определяется большая выраженность складок, чем обычно, выражен сосудистый рисунок, повышен тонус желудка, иногда снижение тонуса. 5. Рентгеноскопия желудка: выявляет нарушения моторной функции желудка. 6. Биопсия слизистой оболочки желудка: без отклонений от нормы. 7. УЗИ желудка: с помощью специальных методик выявляется нарушение эвакуаторной функции желудка. 8. Электрогастрография: выявляет нарушение тонуса и моторики желудка.

Лечение:

Больным ФД рекомендуется частое (6 раз в день), дробное питание небольшими порциями с ограничением жирной и острой пищи, а также кофе. Желателен отказ от курения, употребления алкоголя, приема НПВП

Сиптоматическое лечение в зависимости от варианта 1. Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов Ранитидин 150 мг внутрь 2 раза в сутки Фамотидин 20 мг внутрь 2 раза в сутки Метоклопрамид 10 мг внутрь 3 раза в сутки Низатидин (внутрь 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки) Роксатидтн (внутрь 75 мг 2 раза в сутки или 150 мг 1 раз в сутки; роксатидин ретард 75 мг – 1 раз в сутки для профилактики рецидивов) 2. Антацидные средства по требованию Длительность лечения 4 недели.