66 Билет

1.Вопросы классификации пневмонии. Критерии постановки диагноза. Лечение внебольничной пневмонии на амбулаторном этапе. Вопросы профилактики

Пневмонии – группа острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Классификация пневмонии:

• Внебольничная

• Внутрибольничная (нозокомиальная)

• Аспирационная

• Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

По этиологии:

-пневмококковые / стрептококковые / стафилококковые / хламидиазные / микоплазменные и т.д.;

По тяжести течения:

Нетяжелая / Тяжелая

Тяжелая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом

Критерии диагностики пневмонии следующие. Клинические: повышение температуры тела, кашель, физикальные изменения в легких, дыхательная недостаточность. Рентгенологические: инфильтративные изменения в легких. Лабораторные: наличие островоспалительных изменений в гемограмме. Поскольку пневмония часто (до половины случаев и более) «немая», без классических физикальных симптомов, за основу диагностики следует принимать общие симптомы. Приводимый ниже диагностический алгоритм имеет чувствительность и специфичность выше 95% (рис. 1). Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания — wheezing) с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается изредка при атипичных формах и внутрибольничном заражении

Критерии тяжелой пневмонии (ТВП):

• Клинико-инструментальные:

• Острая дыхательная недостаточность:

ЧД > 30 в мин SaO2 < 90%

• Гипотензия (САД <90, ДАД<60 мм.рт.ст)

• Двух-/многодолевое поражение легких

• Нарушение сознания, Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и т.д.)

• Анурия

• Лабораторные:

• Лейкопения < 4*10^9/л или лейкоцитоз > 25*10^9/л

• Гипоксемия (PaO2<60 мм.рт.ст), Гемоглобин <100 г/л, Гематокрит <30%

• Острая почечная недостаточность (креатинин крови >176,7 мкмоль/л, азот мочевины > 7 ммоль/л)

• Принципы АБ-терапии:

13. Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и их резистентности.

14. Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации.

*Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков.

15. Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (оптимально - не позднее 4 ч с момента верификации диагноза) для улучшения прогноза

16. При нетяжелой пневмонии у амбулаторных пациентов используется пероральная, а у госпитализированных ступенчатая АБ-терапия. (Ступенчатая - последовательное использование 2-х форм (парентеральной и пероральной) одного и того же антибиотика).

Выбор АБТ (как нам это давала Киняйкина на 4 курсе, отвечала Синенко на экзамене, проканало):

• На амбулаторном этапе:

Бета-лактам+макролид

Бета-лактам+респираторный фторхинолон (левофлоксацин/моксифлоксацин)

Пероральные формы.

• На госпитальном этапе:

Бета-лактам+макролид+цефалоспорин III поколения (в/в)

Бета-лактам+фторхинолон+цефалоспорин III поколения (в/в)

При достижении стабильности переходят на пероральные формы (ступенчатая АБТ).

• В отделении интенсивной терапии:

Используются антибиотики резерва - ванкомицин, линезолид, меропенем.

Лечение:

При внегоспитальной пневмонии - пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин), макролиды, цефалоспорины.

Для лечения внутрибольничных пневмоний - пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), карбапенемы, аминогликозиды.

При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию. Курс лечения может продолжаться от 7 до 14 дней, возможна смена антибиотика.

Симптоматическая терапия. проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств

Профилактика ВП: вакцинация от гриппа и пневмококка, отказ от курения.

• Пациентов старше 65 лет и иммунокомпрометированных пациентов** рекомендуется первоначально вакцинировать однократно ПКВ 13**, а затем (через 12 мес.) ППСВ 23** с последующей ревакцинацией ППСВ 23** каждые 5 лет с целью повышения эффективности вакцинопрофилактики

Пациентам 18-64 лет, не относящимся к группе иммунокомпрометированных, рекомендуется вакцинация ППСВ 23** однократно с целью соблюдения стратегии вакцинопрофилактики.

2.Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика при хронической обструктивной болезни легких.

ХОБЛ – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами у некурящих людей являются – недостаточность альфа-1-антитрипсина и различные профессиональные воздействия.

Диагностика:

• Основные симптомы ХОБЛ – одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. Анамнез - факторы риска.

• Физикальное обследование: сухие свистящие хрипы, коробочный перкуторный звук

Лабораторная диагностика::

• Клинический анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличение СОЭ - при обострении; анемия (результат общего влспалительного синдрома) или полицитемия (результат длительной гипоксемии)).

• Микробиологическое и цитологическое исследование мокроты

• Определение альфа-1 антитрипсина (у молодых пациентов при выраженной эмфиземе)

Инструментальная диагностика:

• рентгенографии органов грудной клетки для исключения других заболеваний органов дыхания

• Спирометрия - золотой стандарт (критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока)

• Бронходилатационный тест, Пульсоксиметрия, Бронхоскопия

• Бодиплетизмография (для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у пациентов со снижением ФЖЕЛ)

• ЭКГ, ЭХО-КГ

• Тест с 6- минутной ходьбой или велоэргометрия (для определения переносимости физической нагрузки пациентам)

Заболевания	Основные дифференциальные признаки
Бронхиальная астма	Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы; Отягощённая наследственность; Начало в молодом возрасте (часто); Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии).
Бронхоэктазии	Большое количество гнойной мокроты; Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции; Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации; КТВР: расширение бронхов и уплотнение их стенок.
Туберкулёз	Начало в любом возрасте; Характерные рентгенологические признаки; Микробиологическое подтверждение;мЭпидемиологические признаки (высокая распространённость туберкулёза в регионе).
Облитерирующий бронхиолит	Начало в молодом возрасте у некурящих; Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов; КТВР обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе.
Застойная сердечная недостаточность	Соответствующий кардиологический анамнез; Характерные хрипы при аускультации в базальных отделах; Рентгенография - расширение тени сердца и признаки отёка лёгочной ткани; Спирометрия – преобладание рестрикции.

Лечение:

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения

-Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными симптомами

-При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ

-Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД

-У больных ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной функцией легких (ОФВ1 > 50% от должного) рекомендуется полная отмена ИГКС при условии назначения ДДБД

3. Фибрилляция предсердий. Формы. Выбор тактики ведения. Принципы удержания синусового ритма.

Фибрилляция предсердий — самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков.

Диагностика:

Диагностическая картина ФП может варьировать от ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств до полного отсутствия какой-либо симптоматики

Для установки диагноза ФП/ТП необходимо наличие зарегистрированного эпизода аритмии с характерными ЭКГ-признаками длительностью не менее 30 секунд.

Для ФП характерны:

• Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВблокады III степени (синдром Фредерика).

• Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий.

• Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту.

Выбор тактики:

Лечение ФП направлено на улучшение прогноза пациентов, главным образом за счет профилактики тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтной терапии и коррекции сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, и, кроме того, на уменьшение симптоматики посредством контроля ритма и ЧСС.

Восстановление синусового ритма

Экстренная наружная электрическая кардиоверсия (дефибриляция) рекомендована при ФП, сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики (симптомная артериальная гипотензия, синкопальное/пресинкопальное состояние, признаки острой ишемии миокарда, отек легких/острая сердечная недостаточность) с целью незамедлительного восстановления синусового ритма

При любом способе восстановления синусового ритма, в срокии до 48 часов от начала пароксизма ФП, пациенту, который не получает антикоагулянтную терапию, рекомендовано как можно быстрее начать введение гепарина натрия** или эноксапарина натрия** в дозах, одобренных для лечения венозного тромбоза

Необходимость применения антикоагулянтов у пациентов с фибриляциией предсердий определяется в соответствии со шкалой CHA DS -VASc.

Если длительность эпизода ФП составляет 48 часов и более, либо если продолжительность эпизода нарушения ритма неизвестна, рекомендовано проводить антикоагулянтную терапию перед кардиоверсией не менее 3 недель. С этой целью рекомендовано использовать пероральные антикоагулянты — варфарин** (МНО 2,0–3,0) или ПОАК (апиксабан**, дабигатрана этексилат ** или ривароксабан**).

Начало терапии варфарином** рекомендовано сочетать с лечением гепарином натрия** или эноксапарином натрия** в дозах, рекомендованных для лечения венозного тромбоза (таблица П5 приложение Г2) до достижения МНО целевого диапазона (не менее 5 суток). Антикоагулянтная терапия показана независимо от индекса CHA DS -VASc и метода восстановления синусового ритма (медикаментозного или электрического)

Классификация: с учетом течения и длительности аритмии 5 типов ФП/ТП:

Впервые диагностированная — ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов.

Пароксизмальная— самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП.

Персистирующая— ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более.

Длительно персистирующая— длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма.

Постоянная ─форма ФП/ТП, когда совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР. Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, по определению не требуется. Однако если решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать как длительно персистирующую