3.Дыхательная недостаточность. Классификация. Клинические проявления. Критерии диагностики. Неотложная помощь. Профилактика.
Дыхательная недостаточность (ДН) –патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови РаО2 менее 75(80) мм рт. ст., а PaCO2 более 45. Несоответствие системы внешнего дыхания метаболическим потребностям организма для поддержания нормального парциального напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови.
Классификация:
Патогенетическая классификация ДН
-Гипоксемическая (паренхиматозная, легочная, или ДН 1-го типа) на фоне тяжелых паренхиматозных заболеваний легких (пневмония, ОРДС, отек легких), развивающейся главным образом в результате нарушения регионарного вентиляционно-перфузионного баланса или внутрилегочного шунтирования крови, характеризуется гипоксемией, трудно устраняемой оксигенотерапией.
-Гиперкапническая (вентиляционная, «насосная», или ДН 2-го типа) обусловлена первичным уменьшением эффективности легочной вентиляции (альвеолярная гиповентиляция), что нарушает выведение СО2 и нередко приводит к нарушениям кислотно-основного состояния (КОС), т.е. характерным признаком является гиперкапния (PaCO2≥ 45 мм рт.ст.), гипоксемия также присутствует, но хорошо поддается терапии кислородом. Наиболее частые причины данной ДН – ХОБЛ, дисфункция дыхательной мускулатуры, пневмоторакс. Более редкие причины – ожирение, кифосколиоз, нарушение активности дыхательного центра.
2. Классификация по скорости развития
-Острая ДН: характеризуется тяжелым течением, требует проведения интенсивной терапии, развивается в течение нескольких дней, часов или минут; представляет собой непосредственно жизнеугрожающее состояние.
-Хроническая ДН развивается при длительно текущих хронических заболеваниях бронхолегочной системы. Начало формирования ДН может быть незаметным, с постепенным нарастанием симптомов, развивается в течение месяцев или лет; включаются компенсаторные механизмы (вторичный эритроцитоз, повышение сердечного выброса, нормализация респираторного ацидоза за счет задержки почками бикарбонатов); потенциально жизнеугрожающее состояние.
3.По степени тяжести
4. Классификация ДН по анатомическому принципу
Кроме заболеваний легких к развитию ДН может приводить большое количество «внелегочных» заболеваний.
Диагностические критерии:
Клиника: нарушения сознания (спутанность, заторможенность вплоть до комы или возбуждение); одышка или удушье (увеличение частоты дыхания: ЧД более 24 в 1 мин. является признаком ОДН; ЧД 27±5 в 1 мин. указывает на тяжелую ДН; при крайне тяжелой ОДН ЧД превышает 35 в 1 минуту; ЧД 12 и менее является предвестником остановки дыхания); цианоз кожи и слизистых оболочек; повышенная потливость; тахикардия или сердечные аритмии; артериальная гипертензия; артериальная гипотензия (в очень тяжелых случаях); тремор рук, тревога или апатия.
При физикальном обследовании: раздувание крыльев носа, напряжение лестничных (при осмотре и пальпации надключичных областей), грудино-ключично-сосцевидных мышц, мышцы брюшного пресса активно сокращаются во время выдоха.
Лабораторные исследования: КАК, газовый анализ крови (определять РаО2, РаСО2, рН, уровень бикарбонатов НСО3 артериальной крови. Обязательным критерием ДН является гипоксемия. В зависимости от формы ДН возможно развитие как гиперкапнии (РаСО2 > 45 мм рт. ст.), так и гипокапнии (РаСО2 < 35 мм рт. ст.). Для ОДН характерно развитие респираторного ацидоза (рН < 7,35) или респираторного алкалоза (рН > 7,45).
Инструментальные: Большое практическое значение имеет оценка альвеоло-артериального градиента по кислороду (является мерой разницы между альвеолярной концентрацией (A) кислорода и артериальной (a) концентрацией кислорода (рассчитывается по формуле, используются данные парциальных давлений, атмосферного давления). Градиент А–а полезен при определении источника гипоксемии. Измерение помогает изолировать местоположение проблемы как внутрилегочное (в легких), так и внелегочное (в других частях тела)
Для приблизительной оценки истинного шунта возможно использование пробы с ингаляцией 100% О2 (что достаточно просто у интубированного больного, но довольно сложно при спонтанном дыхании, так как необходимо добиться полной герметизации дыхательных путей
Рентгенография грудной клетки. Позволяет выявить признаки патологии легких, ставшей причиной развития ДН (пневмония, отек легкого, пневмоторакс, ателектаз).
Функция внешнего дыхания (ФВД). Исследование ФВД позволяет оценить механизмы развития ДН, ответ на проводимую терапию.
Рестриктивный тип нарушения вентиляции характеризуют: снижение общей емкости легких (менее 80% от должных величин), уменьшение всех легочных объемов при нормальном соотношении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ >80%).
Для обструктивного типа характерно: снижение ОФВ1, увеличение легочных объемов, снижение ОФВ1/ФЖЕЛ, повышение бронхиального сопротивления.
ЭКГ может дать ценную информацию в таких ситуациях, как массивная эмболия легочной артерии, кардиогенный отек легких, легочная гипертензия.
Неотложка: Характер и очередность проведения лечебных мероприятий при ОДН зависит от тяжести и причин, вызвавших данный синдром. Восстановить проходимость дыхательных путей по всей их протяженности. Если нормализуется дыхание, следует думать, что ОДН возникла на фоне обструкции верхних дыхательных путей. Для купирования ОДН I ст. бывает достаточным проведение больному оксигенотерапии увлажненным кислородом. Оптимальным является 35— 40% содержание кислорода во вдыхаемой смеси. При ОДН I ст. на фоне устраненной обструкции дыхательных путей и при отсутствии воздуховода для предупреждения западения языка больному нужно придать устойчивое боковое положение. Наличие ОДН II—III ст. является показанием для перевода больного на ИВЛ. Терапия основного заболевания, ставшего причиной развития ДН.
Профилактика: Поскольку дыхательная недостаточность является осложнением других заболеваний, профилактика сводится к своевременному и адекватному лечению болезней, способных стать причиной дыхательной недостаточности (например, болезней органов дыхания, нервно-мышечных заболеваний, сердечной недостаточности).