Врачебная тактика и дифференциальный диагноз суставного синдрома при ревматоидном артрите.
Суставной синдром - характерный симптомокомплекс, проявляющийся болями в суставах, их дефигурацией и деформацией, ограничением движений в суставах, изменениями сухожильно-связочного аппарата суставов окружающих мышц. В основе патогенеза суставного синдрома лежат воспалительные или дистрофические изменения в суставах и околосвязочном аппарате, в легких случаях синдром проявляется только артралгиями.
Суставной синдром может быть проявлением преимущественного поражения самих суставов, отражением системных поражений организма при диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах. Суставной синдром - наиболее яркое проявление большой группы т.н. ревматических заболеваний.
Признаки поражения суставов
Боли в суставах, дефигурация и деформация суставов, гипертермия кожи над пораженными суставами, ограничение движений в суставах, изменения в сухожильно-связочном аппарате суставов, изменения мышц
Признаки полисистемного поражения
Поражения кожи и слизистых - эритема в виде бабочки, кольцевидная эритема, многоформная экссудативная эритема, узловатая эритема, пурпура васкулитного типа, крапивница, узелки (ревматические, ревматоидные, геберденовские), подагрические тофусы, ксантомы
Поражения глаз - ирит, иридоциклит, увеит, конъюнктивит, эписклерит, склерит
Поражения сердца и сосудов - миокардит, эндокардит, перикардит, васкулиты
Поражения легких - пневмонит, плеврит
Поражения мочевыделительной системы - гломерулонефрит, гломерулит, амилоидоз, «истинная склеродермическая почка», уретрит, простатит
Поражения желудочно-кишечного тракта - дисфагия, абдоминальные кризы, гепатолиенальный синдром
Суставной синдром при ра характеризуется наличием:
утренней скованности длительностью более 30 минут, появляющейся во второй половине ночи и постепенно уменьшающейся к вечеру - симптомы «тугих перчаток», «корсета» (продолжительность утренней скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем продолжительней скованность);
постоянной спонтанной боли в суставах, усиливающейся при движениях;
местных изменений в области пораженных суставов как за счет экссудативных (припухлость, покраснение кожи, повышение локальной температуры), так и пролиферативных (выраженные деформации, анкилозы) процессов;
симметричности поражения суставов;
стойкости и необратимости структурных нарушений в суставах, приводящих к ранней, иногда в течение первых месяцев болезни, инвалидизации больных
Наиболее типичной для РА является деформация кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости - «ульнарная девиация», обусловленная подвывихами в пястно – фаланговых суставах и слабостью мышц. Такая форма кисти получила название «плавник моржа». Деформация пальцев по типу «шеи лебедя» происходит при формировании сгибательной контрактуры в пястно – фаланговых суставах, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых суставов.
Реактивный артрит: моно или олигоартрит крупных суставов, обычно нижних конечностей. Может быть только после инфекций chlamydia trachimatis, Yersinia, Salmonella, Shigella, Escherichia coli, clostridium difficile, асимметричное вовлечение суставов, кожные поражения, лабораторно HLA-B27
Псориатический артрит: до 30% у больных с псориазом, полиартрит, несимметритричный, поражаются дистальные межфаланговые суставы, часто сочетается с энтезитом, теносиновитом. Рентгенологические проявления сочетание костных эрозий с формированием новой костной ткани
Остеоартроз: боль во время нагрузки или сразу после нее, боль при увеличении нагрузки. В начале заболевания может быть не каждый день, по мере прогрессирования боль постоянная, плотный отек и деформация, утренняя скованность менее 30 минут, крепитация
Врачебная тактика: направление на лабораторные исследования: СОЭ, СРБ, мочевая кислота, ревматоидных фактор, АЦЦП, антинуклеарные тела, IgM или рост титра IgG к вирусу краснухи. Боррелиям, ПЦР на Chlamydia trachomatis, HLA-B27, исследование синовиальной жидкости. Инструментально: Rh-диагностика, УЗИ исследование суставов.
Базисная терапия артритов:
Метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин, апремилась
К биологическим препаратам относятся – ФНО: инфликсимаб, адалимумаб, ритуксимаб
Антагонист рецептора ИЛ-10:анакинра
Билет 8
1 Стабильное течение ИБС. Основные формы согласно МКБ-10 и клиническим рекомендациям. Принципы постановки диагноза. Предтестовая вероятность ИБС. Стабильное течение ИБС – поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА). ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения – атеросклероз КА. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз.
Главные модифицируемые факторы риска ИБС: - дислипопротеидемия; - артериальная гипертония; - сахарный диабет; - курение; - низкая физическая активность; - ожирение; - стресс, тревога.
Немодифицируемые факторы риска ИБС: - мужской пол; - возраст; - отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям
Основные формы согласно МКБ-10. |
Клиническая классификация стабильной ИБС |
Стенокардия [грудная жаба] (I20): I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом; I20.8 — Другие формы стенокардии; I20.9 — Стенокардия неуточненная. Хроническая ИБС (I25): I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная; I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца; I25.2 — Перенесенный в прошлом ИМ I25.3 — Аневризма сердца; I25.4 — Аневризма коронарной артерии; I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия; I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда; I25.8 — Другие формы хронической ИБС; I25.9 — Хроническая ИБС неуточненная. |
1. Стенокардия: 1.1. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса) 1.2. Стенокардия вазоспастическая. 1.3. Стенокардия микрососудистая. 2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа (в соответствии с универсальным определением ИМ). 3. Безболевая ишемия миокарда. 4. Ишемическая кардиомиопатия.
|
Формулировка диагноза ИБС
1. Нозология - наличие хронической ишемии (ИБС).
2. Форма стенокардии (согласно классификации - стабильная, нестабильная, вазоспастическая и т.д.) с указанием тяжести (ФК) стабильной стенокардии напряжения.
3. Наличие других видов ИБС (например, постинфарктный кардиосклероз) (при наличии).
4. Выполненные процедуры реваскуляризации миокарда [ЧКВ со стентированием (с указанием коронарной артерии и названия имплантированного стента), коронарное шунтирование] и даты вмешательства, если известны (указывается при наличии).
5. Наличие нарушений сердечного ритма (указывается при наличии).
6. Наличие ХСН с указанием стадии и ФК.
Диагноз стабильной стенокардии напряжения ставят в случаях устойчивой во времени закономерности возникновения болевых приступов от нагрузки определенного уровня
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
1) боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже – в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение "тяжести", "жжения";
2) возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса;
3) вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1-3 минуты после приема нитроглицерина.
Функциональные классы:
I функциональный класс - приступы возникают только при чрезмерных физических или, значительно реже, психических перегрузках;
II функциональный класс - приступы возникают при ходьбе на расстояния более 500м;
III функциональный класс - приступы возникают при ходьбе на расстояния более 100-500м или при подъеме только на один этаж;
IV функциональный класс - характерно возникновение приступов и в состоянии покоя.
Препараты для улучшения прогноза.
Пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить как минимум один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда и улучшения качества жизни.
Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин). Нитроглицерин в таблетках(0,5мг) под язык или аппликацией (распрыскиванием) спрея(0,4мг) на слизистую полости рта, или изосорбида динитрат в таблетках(1,25мг) под язык или спрей(1,25мг). Эффект наступает через 1,5—2 мин после приема таблетки или ингаляции и достигает максимума через 5—7 мин. Если приступ не купируется в течение 15—20 мин, в том числе после повторного приема нитроглицерина или изосорбида динитрата, — возникает угроза развития ИМ.
При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин
При стабильной стенокардии III—IV ФК рекомендуется комбинация БАБ с дигидропир. блокаторами «медленных» кальциевых каналов для достижения ФК I .
При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (органические нитраты или ивабрадин, или триметазидин, ранолазин, или никорандил) — в зависимости от АД, ЧСС и переносимости профилактики приступов стенокардии и достижения ФК I
Рекомендуется назначение ивабрадина у пациентов с синусовым ритмом, ФВ <35% и ЧСС покоя >70 уд/мин при сохранении стенокардии, несмотря на прием БАБ, иАПФ и антагонистов минералокортикоидных рецепторов для снижения риска смертности.
При наличии противопоказаний к назначению БАБ или не-ДГП-БКК (верапамил, дилтиазем) пациентам со стабильной стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин при ЧСС > 80 и синусовом ритме.
Стабильная стенокардия – I 20 хроническая ишемическая болезнь сердца - I25, если был ранее ИМ, подтвержденный – I25.8 если впервые выявленный, случайно – I25.2
Диагноз ставится: ИБС. Стабильная стенокардия (функц класс по канадской классификации)
Дифференциальная диагностика плеврального выпота. Этиология, клинические проявления, показания к проведению плевральной пункции и исследованию плевральной жидкости. Различие между транссудатом и экссудатом.
Синдромом плеврального выпота называют, прежде всего, клинический симптомокомплекс, характеризующийся накоплением жидкости в плевральной полости.
— постепенно или относительно быстро нарастающая одышка, которая сначала проявляется при физических нагрузках, а потом — в состоянии покоя;— цианоз видимых слизистых оболочек, в тяжелых случаях — акроцианоз; —боль в грудной клетке на стороне поражения не является постоянным симптомом; чаще всего она беспокоит в начале накопления жидкости и при её рассасывании; — при односторонней локализации процесса определятся отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, реже — небольшое выбухание пораженной стороны; в горизонтальном положении больному легче лежать на пораженной стороне;
—на стороне патологического процесса отсутствует или определяется значительно ослабленное голосовое дрожание; там же методом перкуссии определяется тупой звук, зона которого очерчивается характерной линией Дамуазо; —аускультацией над пораженной областью легкого
определяется значительно ослабленное везикулярное дыхание, часто дыхание не выслушивается.
Плевральная пункция должна проводиться при любом, даже очень малом, количестве плевральной жидкости.
Плевральный транссудат — это, как правило, прозрачная соломенно-жёлтая жидкость небольшой относительной плотности, с низким содержанием белка и без склонности к осаждению при длительном отстаивании. Содержание клеток в ней не превышает 1,0×109/л.
Характерным свойством является также низкая активность в такой жидкости лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Наиболее частыми причинами накопления транссудата в плевральной полости является застойная сердечная недостаточность (кардиогенный гидроторакс), цирроз печени, нефротический синдром, тяжелая форма микседемы
Плевральный экссудат — это жидкость желтого или оранжевого цвета с более высокой плотностью, высоким содержанием белка и фибриногена. Экссудат часто имеет свойство образовывать осадок при длительном отстаивании. Содержание клеток в нем часто превышает 1,0×109/л. Высокой активностью отличается ЛДГ. Наиболее частыми причинами накопления экссудата в плевральной полости являются воспалительные процессы легких.
Показания к пункции:
диагностические: характер выпота, пункционная биопсия при подозрении на опухоль;
терапевтические: наличие застойного выпота, воспалительного экссудата, спонтанного или травматического пневмоторакса, гемоторакса, эмпиемы плевры, при наличии абсцесса легкого, а также для локального введения антибиотиков.
Клинические проявления:
1. Жалобы - одышка, сухой кашель. Боль в грудной клетке на стороне поражения, которая усиливается при дыхании, кашле, при наклоне в противоположную сторону, снижается при иммобилизации грудной клетки. Возможны напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненная икота и боль при глотании. Дыхание становится поверхностным, частым.
2. Анамнез заболевания – расспросить больного о наличии заболеваний, которые могут привести к накоплению плеврального выпота (пневмония, заболевания соединительной ткани, аллергическая и аутоиммунная патология, онкологические заболевания, кардиальная патология, хроническая болезнь почек, туберкулез органов дыхания, хронический панкреатит и т. д.). Выяснить, не принимает ли больной лекарственные препараты, способствующие развитию плевральных выпотов (нитрофураны, прокарбазин, метотрексат, практолол).
3. Анамнез жизни – наличие профессиональных вредностей (контакт с асбестом). Эпиданамнез (наличие контакта с больными туберкулезом, наличие вирусных гепатитов, ВИЧ; переливания крови, операции). Перенесенные заболевания. Наследственность.
4. Объективное обследование: при осмотре особое внимание обратить на:
а) Наличие признаков травматического поражения грудной клетки (ссадин, гематом, порезов).
б) отставание грудной клетки при дыхании;
в) наличие асимметрии грудной клетки с увеличением в объеме пораженной стороны (характерно для экссудативного плеврита); при этом межреберные промежутки могут быть увеличены, что придает сглаженность грудной клетке на стороне поражения.
г) Вынужденное положение (лежа на больном боку, уменьшая тем самым неблагоприятные последствия давления выпота на легкое и средостение). При очень больших выпотах - полусидящее положение.